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Cannabis bei Krebs – Ein fester Platz in der Schmerztherapie?

Seit März 2017 dürfen in Deutschland gesetzlich Cannabinoide – kurz: Cannabis – verschrieben werden. In diesem Jahr stieg die Anzahl der verschriebenen Rezepte auf mehr als das Doppelte an. Etwa 75 Prozent der Anträge auf medizinisches Cannabis werden bewilligt. Wie sind nun die klinischen Studiendaten zu interpretieren, wie sieht der Praxisalltag tatsächlich aus und wer darf jetzt auf diese Arzneien zugreifen?

Für wen kommt Cannabis in Frage?

Cannabis wird primär bei Schmerzpatienten eingesetzt. Weitere positive Effekte zeigte es in der Therapie von Übelkeit und Erbrechen während der Chemotherapie und bei der Bekämpfung von Appetitlosigkeit. Tumorpatienten in der Chemotherapie und HIV/AIDS-Patienten stellen derzeit das größte Anwendungsgebiet dar. Vor allem der Nutzen bei neuropathischen oder chronischen Schmerzen gab Anlass zur Legalisierung von Cannabis als medizinische Substanz.

In welcher Form wird Cannabis verabreicht?

Hanfpflanzen
Quelle: © stokkete - fotolia.com

Momentan sind in Deutschland die beiden Fertigarzneimittel Dronabinol und Nabiximols als einsatzfähigste Wirkstoffe zugelassen. Die Besonderheit seit März 2017 ist nun, dass sie auch jenseits ihrer Zulassungen verschrieben werden können, im so genannten ‚off-label-use‘.  

Abgeraten wird dagegen vom Einsatz von Blüten, die nun ebenfalls erhältlich sind. Ihr Nachteil ist, dass die Wirkstoffkonzentration sehr variabel und auch in den entsprechenden Zubereitungsprozeduren nur schwer abzuschätzen ist. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) rät aufgrund von möglichen Verunreinigungen und Überdosierungen eindeutig vom Einsatz der Blüten ab.

Cannabisextrakte werden normalerweise in Form von öligen Tropfenlösungen, Kapseln oder alkoholischen Inhalationslösungen verschrieben. Blüten dagegen können inhaliert werden, was den Vorteil hat, dass keine giftigen Pflanzenmaterialien eingeatmet werden.

Wie wirkt Cannabis?

Für die medizinisch gewünschten Effekte von Cannabis sind die beiden Wirkstoffe THC und CBD verantwortlich. Sie wirken analgetisch, psychoaktiv, antiemetisch, appetitanregend, muskelrelaxierend, antipsychotisch, antiolytisch, antikonvulsiv und neuroprotektiv. Die Stoffe liegen in Form von organischen Säuren in der Pflanze vor, die für die medizinische Anwendung zunächst einmal durch Hitze-Decarboxylierung in wirksame Formen umgewandelt werden müssen. Das geschieht beispielsweise beim Rauchen, Verdampfen oder Erhitzen in Öl. Die Wirkung der Cannabinoide entfaltet sich durch die Bindung an die so genannten Cannabinoidrezeptoren. CBD verfügt über ein wesentlich breiteres Wirkspektrum als der THC, welches außerdem von kritischen, die Psyche betreffenden Nebenwirkungen begleitet werden kann.

Für die Anwendung in der Schmerztherapie ist gerade die komplementäre Wirkung der beiden Wirkstoffe THC und CBD verantwortlich. Sie verstärken sich gegenseitig in ihrer schmerzstillenden Wirkung und ergänzen sich außerdem in ihrer muskelrelaxiven, appetitanregenden und angstlösenden Wirkung. Ein weiterer Vorteil der Kombination ist, dass die psychotischen Effekte von THC durch die antipsychotischen Eigenschaften von CBD abgeschwächt werden.

Abhängig von der Verabreichungsform können Nebenwirkungen auftreten. Vor allem das zentrale Nervensystem und die Psyche sind davon betroffen. Die DGS empfiehlt daher zunächst die Verabreichung von Nabiximols. Sollte die gewünschte Wirkung sich nicht einstellen, sollte es im Anschluss daran mit Dronabinol und erst im letzten Schritt mit Cannabisblüten versucht werden.

Welche klinischen Erfahrungen und Schwierigkeiten gab es in dem Jahr?

Momentan werden Anträge auf Verordnung von medizinischem Hanf vor allem abgelehnt, weil der Beleg zur Wirksamkeit von den Krankenkassen als fraglich eingestuft wird. Das möchte die CaPRis-Studie widerlegen: Sie wies den Nutzen in den zuvor benannten Anwendungsgebieten nach und zeigte außerdem eine leichte Verbesserung der Krankheitsbeschwerden bei Patienten mit Multipler Sklerose. Auch im digitalen PraxisRegister Schmerz der DGS waren Ende 2017 bereits 1.224 Behandlungsfälle mit Cannabis dokumentiert und belegen für Patienten mit chronischem Schmerz, dass Cannabioide tatsächlich eine Therapiemöglichkeit zu sein scheinen, wenn andere Therapieansätze nicht zufriedenstellend verliefen.

Dennoch ist unbedingt festzuhalten, dass der Wirkungsnachweis aus wissenschaftlicher Sicht der nicht ausreichend gesichert  ist. Das heißt es liegen bislang nur wenige randomisierte Studien vor, die die Wirksamkeit eindeutig belegen. Akzeptable Erkenntnisse existieren bislang nur für die begleitende Behandlung von Spastik, Übelkeit und Erbrechen durch Zytostatika und neuropathischen Schmerzen. Bislang noch ungenügend belegt ist die Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Tumorschmerzen, rheumatischen und gastrointestinalen Schmerzen.

Im Cannabis-Gesetz spielt die Indikation jedoch keine Rolle. Sollte ein realistischer Behandlungserfolg erhofft werden können, dann darf Cannabis jederzeit vom Arzt verordnet werden, auch solange noch keine eindeutige Evidenz für oder gegen die Wirksamkeit vorliegt.

Eine Leitlinie soll Unsicherheiten klären

Was nun zu empfehlen ist und was nicht, wie wirksam medizinischer Hanf ist und welche Therapiemöglichkeiten es gibt soll demnächst in der Praxisleitline ‚Cannabis in der Schmerztherapie‘ geklärt werden. Neben handfesten Empfehlungen für Ärzte, die Unsicherheiten nehmen sollen, möchte die Leitlinie auch den Erstattungsprozess durch die Krankenkassen vereinfachen. Momentan befindet sich die Leitlinie in der Kommentierungsphase, welche es Ärzten und Wissenschaftlern ermöglichen soll, bei der Gestaltung der Leitlinie mitzuwirken. Diese beruft sich somit zu großen Teilen auf Praxiserfahrungen und wartet nicht auf weitere klinische Studien, da der ‚medical need‘ der Patienten in vielen Indikationen dafür viel zu groß sei, so die Begründung. Die wissenschaftliche Unschärfe wird durch die Empfehlungsgrade A (höchster Empfehlungsgrad) bis C (niedrigster Empfehlungsgrad) aufgegriffen.

Außerdem zu beachten

Die Vorgehensweise zur Bewilligung der Kostenübernahme ist insofern besonders, als dass der Patient vor der ersten Einlösung eines Cannabisrezeptes bei den Krankenkassen einen entsprechenden Antrag stellen und den Entscheid über den Antrag abwarten muss. Die Krankenkasse ist jedoch dazu verpflichtet, binnen drei Wochen zu antworten. Dieses Verfahren muss unbedingt eingehalten werden, da sonst eine Verweigerung der Kostenübernahme möglich ist. Bei schwer kranken Menschen wird dieser Prozess auf drei Tage beschleunigt.

Auch sollte den Patienten bewusst sein, dass der behandelnde Arzt gesetzlich dazu verpflichtet ist, die anonymisierten Daten des Patienten an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zwecks Cannabis-Begleiterhebung weiterzuleiten. 

Linktipp:

 

(jk)

 

Quellen:

[1] Wedekind, Silke: Erfahrungen mit Cannabis aus der Klinik. Hrsg. in: Schmerzmedizin 2018; 34 (1). Springer Medizin Verlag GmbH.

[2] Lehmann, Marlinde: Wer bekommt Cannabis, wer profitiert davon? Nachricht bei Springer Medizin vom 08.03.2018

[3] Gerlof, Hauke: Praxisleitlinie Cannabis: Diese Indikationen sind möglich. Hrsg, in: Ärztezeitung online. 12.03.2018.

[4] Überall, Michael: 21 Fragen und Antworten zum Umgang mit Cannabis in der Praxis. Hrsg. in: Schmerzmedizin 2018; 34 (1). Springer Medizin Verlag GmbH.

[5] Fazit nach einem Jahr -  Cannabinoide ja, Blüten nein. Hrsg, in: Ärztezeitung online. 23.04.2018.

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 01.06.2018

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Aktualisiert am: 17.10.2018 21:55