Therapie von Speiseröhrenkrebs, Ösophaguskarzinom

Nachdem die Diagnose Speiseröhrenkrebs feststeht und die Art des Tumors sowie das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden sind, beraten die behandelnden Ärzte in einer sog. Tumorkonferenz, welche Behandlungen auf dem Boden festgelegter Leitlinien durchgeführt werden können. Ihr Arzt informiert Sie über das Ergebnis der Tumorkonferenz und stimmt mit Ihnen das weitere Vorgehen ab.

Behandlungsmethoden, die für die Therapie eines Speiseröhrenkarzinoms in Frage kommen, sind:

• die Operation
• die Strahlentherapie
• die Chemotherapie
• eine Kombination dieser Therapieformen
• endoskopische (sog. interventionelle) Verfahren
• Schmerzbehandlung
• Palliativtherapie
• Zielgerichtete Krebstherapien 

Welche Therapie im Einzelfall durchgeführt wird, hängt insbesondere davon ab, wie weit die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist. Aber auch das Alter des Patienten und sein allgemeiner Gesundheitszustand werden berücksichtigt.

Das wichtigste und entscheidende Verfahren zur Behandlung von Speiseröhrenkrebs ist die Operation. Das Ziel der Operation ist, den Tumor vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen.

Vor der Operation wird häufig eine Chemotherapie oder eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie (Radiochemotherapie) durchgeführt, um den Tumor zu verkleinern und eventuell gestreute Krebszellen zu zerstören. Untersuchungen ergaben, dass diese zusätzliche, die Operation unterstützende (neoadjuvante) Behandlung die Erfolgsaussichten deutlich verbessert.

Operation

Wenn der Speiseröhrenkrebs rechtzeitig erkannt wird, ist die Operation Therapie der Wahl. Ihr Ziel ist es, das Tumorgewebe vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Der Umfang der Operation richtet sich nach der Lage des Tumors in der Speisröhre und nach dem Stadium der Krebserkrankung. Befindet sich der Tumor noch in einem frühen Stadium (sog. Frühkarzinom), ist er also ausschließlich auf die oberflächlichen Anteile der Speiseröhrenschleimhaut begrenzt, kann er unter Umständen unter Erhalt der Speiseröhre endoskopisch entfernt werden.

In der Mehrheit der Fälle ist es jedoch notwendig, die Speiseröhre vollständig oder zumindest teilweise zu entfernen, um das Tumorgewebe und die umgebenden Lymphknoten komplett beseitigen zu können. Ausschlaggebend für den Erfolg der Operation ist, dass der Tumor mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe entfernt werden kann. Das bedeutet, dass der Chirurg nicht nur den Tumor selbst, sondern über dessen Grenzen hinweg gesundes Gewebe entfernt. Dadurch soll sichergestellt werden, dass keine Tumorzellen im Körper verbleiben, die zu einer neuen Geschwulst heranwachsen könnten.

Wie für die Entfernung anderer Organe, so setzen sich auch bei der operativen Entfernung der Speiseröhre zunehmend sog. minimal-invasive Verfahren durch. Kleine Schnitte über die spezielle Instrumente in der Bauchraum (laparoskopisches Verfahren) und / oder den Brustkorb (thorakoskopisches Verfahren) eingebracht werden, ermöglichen dabei weniger Komplikationen und eine raschere Erholung der Patienten. Dies scheint zudem die Gesamtergebnisse, also die Heilungschancen der Patienten positiv zu beeinflussen.

Bei der Operation werden immer auch die den Tumor umgebenden Lymphknoten komplett entfernt (Lymphadenektomie). Das geschieht zur Sicherheit, da sich der Tumor über die Lymphwege ausbreiten kann. Außerdem lässt sich durch die mikroskopische Untersuchung der entfernten Lymphknoten die tatsächliche Ausdehnung der Krankheit feststellen.

Die verbleibenden gesunden Teile der Speiseröhre werden anschließend mit dem Magen verbunden, so dass der Patient weiterhin Nahrung aufnehmen kann. Sollte der Magen als Speiseröhrenersatz nicht geeignet sein, wird ein Segment des Dickdarms oder des Dünndarms benutzt.

Grundlegende Voraussetzung für die Durchführung einer solch großen und belastenden Operation ist, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und nicht unter schweren Begleiterkrankungen leidet.

Wenn der Tumor nicht mehr nur auf die inneren Schichten der Schleimhaut begrenzt ist, wird vor der Operation in der Regel eine Chemotherapie (bei Adenokarzinomen des ösophago-gastralen Übergangs) oder eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie (Radiochemotherapie) durchgeführt. Mit Hilfe dieser neoadjuvanten Behandlung wird der Tumor verkleinert, zudem werden eventuell im Körper gestreute Krebszellen zerstört.

Die Erfolgsaussichten steigen durch die zusätzliche Behandlung erheblich. Untersuchungen ergaben, dass sich die langfristigen Überlebensraten bei Speiseröhrenkrebs durch eine neoadjuvante Behandlung deutlich verbessern. Andere Untersuchungen weisen sogar darauf hin, dass in einigen Fällen, wenn die Strahlen-Chemotherapie gut wirkt, insbesondere beim Plattenepithelkarzinom eine erfolgreiche Therapie auch ohne Operation möglich ist. Dazu muss in ausreichendem zeitlichen Abstand zum Ende der Strahlen-Chemotherapie eine komplette Wiederholung der Eingangsuntersuchungen (Restaging) erfolgen, um die Zerstörung der Tumorzellen nachzuweisen, soweit dies ohne Operation möglich ist. In Abhängigkeit vom Operationsrisiko des einzelnen Patienten wird der Arzt mit ihm über diese Möglichkeit sprechen und das Behandlungskonzept entsprechend auswählen (so genannte definitive Strahlen-Chemotherapie).

In seltenen Fällen kann nach der Operation eine unterstützende (adjuvante) Radiochemotherapie durchgeführt werden. Allerdings ist ein Vorteil dieser Behandlung bislang nicht eindeutig belegt und zudem mit stärkeren Nebenwirkungen behaftet als die Therapie vor der Operation. Neue Untersuchungen haben ergeben, dass für einen Teil der Patienten nach Strahlen-Chemotherapie und Operation eine adjuvante Immuntherapie die Rate an Rückfällen reduzieren kann. Diese Erkenntnisse sind allerdings ganz neu, so dass die Kosten von den Krankenkassen (noch) nicht übernommen werden.

Haben sich bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) in entfernteren Körperregionen gebildet, ist eine Heilung nicht mehr möglich. Eine Operation ist dann in der Regel nicht mehr sinnvoll. Früher wurden palliative Operationsverfahren dann eingesetzt, wenn der Tumor durch sein Wachstum die Nahrungspassage behindert. Heute werden statt der Operation in der Regel endoskopische Verfahren angewendet, also Maßnahmen, die im Rahmen einer Spiegelung die Nahrungspassage herstellen oder die Ernährung über den Magen-Darm-Trakt sichern (Anlage eines Ösophagus-Stent oder einer Ernährungssonde).

Wie werden Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre operiert?

Befindet sich der Tumor im Bereich der Brustspeiseröhre, so wird diese mitsamt den benachbarten Lymphknoten entfernt. Dazu wird der Brustraum zwischen den Rippen meist von der rechten Seite her eröffnet. Wenn nötig werden über einen Bauchschnitt der obere Teil des Magens und die Lymphknoten im Oberbauch entfernt.

Kommt dieses Operationsverfahren aus bestimmten Gründen nicht in Frage, z. B. weil der Patient sich in einem schlechten Allgemeinzustand befindet und der Tumor vorwiegend im unteren Drittel der Speiseröhre sitzt, kann ein anderes Verfahren eingesetzt werden: die so genannte stumpfe Entfernung der Speiseröhre. In diesem Fall wird die Speiseröhre ausschließlich vom Bauchraum und Hals aus entfernt. Da der Brustraum nicht eröffnet wird, muss auf die Entfernung der Lymphknoten im oberen Brustkorb verzichtet werden.

Wenn ein Teil der Speiseröhre entfernt wird, ist die Verbindung zum Magen-Darm-Trakt unterbrochen. Damit der Patient wieder Nahrung zu sich nehmen kann, muss im zweiten Teil der Operation diese Verbindung wieder hergestellt werden. Als Speiseröhrenersatz dient der zu einem Schlauch umgeformte Magen. Er wird mit dem im Brustkorb oder am Hals verbliebenen Teil der Speiseröhre verbunden. Wenn der Magen aufgrund von Voroperationen zu kurz ist, kann auch ein Teil des Dickdarms oder des Dünndarms als Speiseröhrenersatz verwendet werden. Dies gilt auch dann, wenn sich der Tumor sehr weit oben in der Speiseröhre befindet.

Wie werden Adenokarzinome der Speiseröhre operiert?

Adenokarzinome beschränken sich häufig auf den unteren Abschnitt der Speiseröhre. Sie können daher in günstigen Fällen ohne Brustkorberöffnung vom Bauchraum aus operiert werden. Bei dieser Operation entfernt der Chirurg zusätzlich den oberen Anteil des Magens und die entsprechenden Lymphknoten. Auch in diesem Fall wird der Nahrungsweg durch den schlauchförmig hochgezogenen Magen oder durch ein Stück Dickdarm wiederhergestellt.

Liegt das Karzinom weiter oben in der Speiseröhre, wird – wie bei Plattenepithelkarzinomen – der Tumor über eine Eröffnung des Brustkorbs entfernt.

Bei sehr kleinen Tumoren im unteren Teil der Speiseröhre ist in seltenen Fällen auch eine Teilentfernung des betroffenen Speiseröhrenabschnitts möglich. Zur Wiederherstellung der Verbindung wird ein kurzes Dünndarmstück eingesetzt.

Endoskopische Operationsmethoden

Seit einigen Jahren ist es möglich, kleine, auf die Schleimhaut begrenzte Tumoren mit Hilfe endoskopischer Verfahren zu entfernen. Der Tumor wird dabei über ein Endoskop mit einer elektrischen Schlinge oder einem elektrischen Messer abtragen. Endoskopische Verfahren kommen allerdings ausschließlich in sehr frühen Tumorstadien in Frage, also nur, wenn lediglich die oberflächliche Schleimhaut betroffen ist und keine Lymphknotenmetastasen zu erwarten sind. Eine so frühzeitige Diagnose ist bei diesem Tumor allerdings sehr selten.

Behandlung nach der Operation

Kann der Tumor durch die Operation vollständig entfernt werden, ist in der Regel keine weitere Therapie notwendig.

Konnte der Tumor nicht vollständig im Gesunden entfernt werden, ist es möglich, nach der Operation eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie (Radiochemotherapie) durchzuführen (sofern diese nicht bereits vor der Operation erfolgt war). Ziel dieser zusätzlichen Behandlung ist es, das im Körper verbliebene Tumorgewebe zu vernichten oder an einem erneuten Wachstum zu hindern. Ob dadurch das Risiko für einen Rückfall verringert oder das Leben verlängert wird, ist allerdings nicht gesichert.

Strahlentherapie

Die Wirkung der Strahlentherapie beruht darauf, dass sie Krebszellen vernichtet. Sie kommt bei Krebserkrankungen der Speiseröhre in der Regel in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) vor der Operation zum Einsatz (neoadjuvante Behandlung).

Die kombinierte Strahlen-Chemotherapie kann bei Tumoren der Speiseröhre an Stelle einer Operation erfolgen, wenn diese technisch nicht möglich ist, wenn der Patient nicht für eine Operation geeignet ist oder diese ablehnt. Auch in diesem Fall zielt die Behandlung darauf ab, den Tumor vollständig auszuschalten und damit eine Heilung herbeizuführen. Allerdings sind die Heilungsaussichten in diesem Fall geringer als mit zusätzlicher Operation. Abhängig vom Risiko, an der Operation zu versterben, muss daher über die Möglichkeit einer Strahlen-Chemotherapie ohne Operation mit dem Patienten gesprochen werden.

In fortgeschrittenen Krankheitsstadien, in denen eine Heilung nicht mehr möglich ist, kann eine Strahlenbehandlung zur Linderung von Beschwerden und Schmerzen beitragen (palliative Bestrahlung).

Die Bestrahlung erfolgt mit energiereichen, elektromagnetischen Strahlen. Diese werden in der Regel von außen, d.h. durch die Haut, auf die Tumorregion eingestrahlt (externe Bestrahlung). Wenn die Erkrankung weit fortgeschritten ist, kann eine interne Bestrahlung zur Linderung einer bestehenden Schluckstörung auch einmalig eingesetzt werden. Dabei werden strahlende Materialien durch kleine Plastikschläuche in das vom Krebs betroffene Gebiet eingeführt (interne Bestrahlung, sog. Brachytherapie). Der Vorteil dieser Bestrahlungstechnik liegt darin, dass eine hohe Strahlendosis direkt am Tumor erzielt werden kann, während benachbarte Organe weitgehend verschont bleiben.

Die externe Bestrahlung erfolgt über einen Zeitraum von mehreren Wochen und kann häufig ambulant durchgeführt werden.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie

Trotz sorgfältiger Therapieplanung und -durchführung muss während der Strahlenbehandlung mit unerwünschten Begleiterscheinungen gerechnet werden. Diese können entweder unmittelbar während der Therapie auftreten oder sich erst Wochen oder Monate nach der Behandlung bemerkbar machen. So können infolge der Bestrahlung z. B. Schmerzen beim Schlucken auftreten oder sich bestehende Schluckbeschwerden weiter verstärken, so dass der Patient unter Umständen künstlich ernährt werden muss (z.B. mittels einer Ernährungssonde über den Magen).

Chemotherapie

Unterschiedliche Medikamente (Zytostatika) können eingesetzt werden, um die Tumorzellen abzutöten. Zytostatika wirken gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Bei Speiseröhrenkrebs wird Chemotherapie entweder allein oder in Kombination mit Bestrahlung (Radiochemotherapie) als unterstützende Behandlung vor der Operation eingesetzt (neoadjuvante Behandlung).

Bei ausgedehnten Tumoren, die bereits Metastasen gebildet haben, hat die Chemotherapie das Ziel, das Tumorwachstum zurückzudrängen oder zumindest für eine gewisse Zeit zum Stillstand zu bringen und Beschwerden zu lindern (palliative Chemotherapie). Therapieziel ist die Verlängerung der Überlebenszeit und der Erhalt der Lebensqualität, indem die tumorbedingten Beschwerden (Schmerzen, Schluckstörung, Schwäche, Übelkeit) gelindert werden.

Nebenwirkungen der Chemotherapie

Durch die Behandlung mit Zytostatika wird auch normales Gewebe, das sich rasch erneuert, in Mitleidenschaft gezogen. Davon betroffen sind in erster Linie die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Mögliche Begleiterscheinungen der Chemotherapie sind daher Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Haarausfall, eine erhöhte Infektanfälligkeit und Blutungsneigung. Die Nebenwirkungen lassen sich zum Teil durch Begleitmaßnahmen bzw. Medikamente abfangen oder lindern. Sie bilden sich nach dem Ende der Behandlung zurück.

Immuntherapie

Wie bei vielen anderen Tumorerkrankungen so gibt es auch beim Speiseröhrenkrebs zunehmend Untersuchungen, die eine Wirksamkeit der Immuntherapie belegen. Darunter versteht man Antikörper (sog. Immuncheckpoint-Inhibitoren), die in der Lage sind, die Blockade des Immunsystems durch die Tumorzellen aufzuheben und damit Abwehrzellen des Körpers wieder in die Lage zu versetzen, Tumorzellen anzugreifen und zu zerstören. Diese Antikörper können alleine oder in Kombination mit einer Chemotherapie eingesetzt werden.

Um die Wirksamkeit der Immuntherapie vorauszusagen, wird der sog. PD-L1 Status bestimmt. Dazu werden die Gewebeschnitte mit dem Tumorgewebe des Patienten speziell gefärbt, um zu erkennen, ob bestimmte Proteine (programmed cell death ligand 1 = PD-L1) vorhanden sind, die beim Informationsaustausch zwischen Abwehrzellen und Tumorzellen eine wichtige Rolle spielen. Es ist derzeit nicht sicher, welcher %-Wert des PD-L1 Status vorliegen muss, um die Wirksamkeit von Immuncheckpoint-Inhibitoren ausreichend sicher vorherzusagen.
Derzeit werden die Kosten dieser Behandlung nur für Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre von den Krankenkassen übernommen, wenn die Behandlung mit einer Standard-Chemotherapie nicht (mehr) wirksam ist. Neueste Untersuchungen lassen erwarten, dass künftig die Kombination aus einem Immuncheckpoint-Inhibitor und einer Chemotherapie auch im 1. Schritt einer palliativen Therapie beim Speiseröhrenkrebs zugelassen werden wird.

Schmerzbehandlung

Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen für den Patienten häufig die Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinflussen sein Befinden stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken in Deutschland gibt, verfügen auf diesem Gebiet über besonders kompetente Ansprechpartner.

Palliativbehandlung

Ist die Erkrankung bereits so weit fortgeschritten, dass weder eine Heilung noch eine Tumorrückbildung erreichbar ist, kommt der Palliativmedizin besondere Bedeutung zu. Ziel der Behandlung ist die bestmögliche Kontrolle tumorbedingter Beschwerden, wie Schmerzen, Übelkeit, Luftnot und Husten.

Wenn die Speiseröhre durch den Tumor so stark eingeengt ist, dass Probleme beim Essen, Trinken und Schlucken auftreten, ist es oft möglich, den Betroffenen durch kleine endoskopische Eingriffe zu helfen.

So kann der Arzt über ein Endoskop beispielsweise ein Röhrchen aus Metall (Stent) in die Speiseröhre einbringen, um einer Verengung des Organs entgegenzuwirken. Auch eine Lasertherapie oder eine Bestrahlung von Innen zur Verkleinerung des Tumors sind möglich. Beide Verfahren sind wenig belastende Eingriffe, mit denen Schluckstörungen behoben werden können.

Ist die Speiseröhre sehr stark eingeengt, kann der Patient durch einen dünnen Ernährungsschlauch, der entweder über den Mund oder besser im Rahmen einer Endoskopie direkt in den Magen eingeführt wird, weiter ernährt werden (perkutane endoskopische Enterostomie, PEG). Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der so genannten heimparenteralen Ernährung. Dabei werden dem Patienten über spezielle Infusionssysteme (z. B. das Port-a-Cath-System) Nährflüssigkeiten über die Venen verabreicht. Der Patient kann die Handhabung dieses Systems unter fachlicher Anleitung im Krankenhaus erlernen und anschließend zu Hause selbst durchführen.

Zielgerichte Krebstherapie

Sogenannte targeted therapies richten sich gezielt gegen Eiweiße im Blut (Wachstumsfaktoren) oder gegen Eigenschaften der Tumorzellen, die das Wachstum von Krebszellen fördern. Auf diese Weise wird das Tumorwachstum gehemmt. Bei Adenokarzinomen der Speiseröhre kann es an der Oberfläche der Tumorzellen zu einer gesteigerten Ausbildung des Her2-Rezeptors kommen, der zur Familie der Wachstumsfaktor-Rezeptoren gehört. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Her2-positiven Tumoren kann der Einsatz des Her2-Rezeptor-Hemmers Trastuzumab die Wirksamkeit einer Chemotherapie (Cisplatin plus Fluoropyrimidin) verstärken und dadurch die Prognose verbessern.

(red)

Literatur:

R. Hofheinz, S. Frick, J. Claßen: Ösophaguskarzinom, in: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (Hrsg.): Taschenbuch Onkologie 2010: Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, S. 204-207

M. Kabe, A. May, C.Ell: Ösophaguskarzinome in der Endoskopie. Ein Überblick der aktuellen Diagnostik und Therapie. Der Onkologe 2014, 20(12):1187-94

I. Gockel, W. Schröder: Chirurgie des Ösophaguskarzinoms. Der Onkologe 2014, 20(12):1195-1201

S.Semrau, R. Fietkau: Radiotherapie beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus. Der Onkologe 2014, 20(12):1202-1209

S. Lorenzen, J.T. Siveke, B. van Oorschot: Palliative und supportive Therapie des Ösophaguskarzinoms. Der Onkologe 2014, 20(12):1217-21

M. Stahl, T. Ruhstaller: Multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms. Internist 2014, 55:7-14

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus, Langversion 2.0, Dezember 2018, AWMF Registernummer: 021/023OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (Zugriff am: 14.11.2020)

Onkopedia Leitlinie Ösophaguskarzinom der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, Stand 12/2018. http://onkopdia.com/solide tumoren/magenkarzinom (Zugriff am: 15.11.2020)