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Nierenkrebs - Therapie

Niere, Quelle: © krishnacreations - fotolia.com
Quelle: © krishnacreations - fotolia.com

Nachdem die Diagnose Nierenkrebs feststeht und die Art des Tumors sowie das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden sind, stimmt der Arzt mit dem Patienten ab, welche Behandlungsschritte notwendig sind.

Behandlungsmethoden, die für die Therapie eines Nierenkarzinoms in Frage kommen, sind:

 

Welche Therapie im speziellen Fall durchgeführt wird, hängt insbesondere davon ab, wie weit fortgeschritten die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose ist. Aber auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten werden bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt.

Das wichtigste und entscheidende Verfahren zur Behandlung von Nierenkrebs ist die Operation. Ziel der Operation ist, den Tumor vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Eine Operation mit heilender Absicht ist allerdings in der Regel nur möglich, so lange der Tumor auf die Niere beschränkt ist. Hat die Geschwulst bereits umgebendes Gewebe und Lymphknoten befallen oder gar Tochtergeschwulste (Metastasen) in anderen Organen gebildet, ist eine Operation meistens nur in Kombination mit anderen Behandlungsmaßnahmen sinnvoll. In diesen Fällen kommen in erster Linie die "targeted therapies" zum Einsatz. Ob mit diesen Medikamenten ein Nierenkrebs wirklich dauerhaft geheilt werden kann, ist heute noch fraglich; in der Regel wird aber sein Wachstum verlangsamt bzw. unterbunden.

Operation

Therapie der Wahl beim Nierenzellkarzinom ist die Operation. Mit ihrer Hilfe soll das Tumorgewebe vollständig entfernt und die Krankheit geheilt werden. Die Entscheidung zugunsten einer Operation hängt im Wesentlichen davon ab, ob der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose noch auf die Niere begrenzt ist oder ob bereits Metastasen in anderen Organen vorliegen. Der Umfang der Operation richtet sich nach dem Stadium der Krebserkrankung. In Abhängigkeit von Tumorgröße und Lage wird heutzutage immer versucht werden, die betroffene Niere zu erhalten.

Die organerhaltende Operation
Inzwischen hat man gelernt, dass die organerhaltende Operation, also die Entfernung des Tumors unter Belassen der übrigen Niere, auch bei gesunder Niere der anderen Seite deutliche Vorteile für die operierten Patienten bringt. Es gibt mittlerweile klare Hinweise, dass die so operierten Patienten zum Beispiel seltener an Herzerkrankungen versterben. Das Risiko eines Krankheitsrezidivs ist dabei nicht höher als nach der Radikaloperation, also der Entfernung der gesamten Niere. Ob eine organherhaltende Operation möglich ist entscheidet die Lage, das Wachstum und die Größe des Tumors. Kleine und etwas größere Tumore, die örtlich begrenzt werden können in der Regel organerhaltend operiert werden.
Eine organerhaltende Operation ist zwingend notwendig, wenn der Patient nur noch eine Niere hat oder die zweite Niere nicht ausreichend arbeitet. Meistens erfolgt diese Art der Operation über einen Flankenschnitt. Eine laparoskopische Tumorentfernung, bei der die Niere erhalten bleibt, ist zwar prinzipiell möglich, kann aber insbesondere bei in der Mitte der Niere gelegenen Tumoren häufiger zu Komplikationen führen. Sie gilt deshalb unabhängig von der verwendeten laparoskopischen Methode (mit oder ohne robotergestützter Technik) noch nicht überall als Standardmethode. Entscheidend für den Operationserfolg ist die Erfahrung des Operateurs mit seiner Technik (offene Operation oder laparoskopische Operation, ggfs. mit robotergestütztem Vorgehen).

Kann der Tumor durch die Operation vollständig entfernt werden und ist die Nierenfunktion intakt, muss keine weitere Behandlung durchgeführt werden.

Entfernung der tumortragenden Niere
Bei größeren oder ungünstig gelegenen Tumoren wird auch heute noch die Entfernung der betroffenen Niere mitsamt der umgebenden Fettkapsel (radikale Nephrektomie) notwendig sein. Der Zugang zur Niere kann in diesen Fällen über einen Bauchschnitt oder einen Flankenschnitt erfolgen. Die laparoskopische Komplettentfernung der Niere mit dem Tumor ist operativ standardisiert und wird in vielen Kliniken schon routinemäßig durchgeführt.

Bei der Radikaloperation werden auch die Lymphknoten in der direkten Umgebung der Niere entnommen (hiliäre bzw. regionale Lymphadenektomie). Das geschieht zur genauen Erfassung der Tumorausbreitung. Eine ausgedehnte, das heißt systematische Lymphknotenentfernung ist nicht sinnvoll. Zeigt sich, dass das Tumorgewebe mit der Operation komplett entfernt werden konnte, ist in der Regel keine weitere Behandlung notwendig.

Wurde der Tumor in einem frühen Tumorstadium entdeckt (Tumor kleiner als 7 cm, ohne Lymphknotenbefall oder Metastasen), so sind die Heilungsaussichten nach der Operation relativ gut. Ein Großteil der Patienten überlebt langfristig und kann als geheilt angesehen werden. Die verbliebene Niere übernimmt die Ausscheidungsfunktion in der Regel vollständig.

 

Active Surveillance ("Aktives Zuwarten")
Bei alten Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen stellt sich die Frage, ob wirklich immer eine Operation notwendig ist, vor allem, wenn der Tumor nur sehr klein ist. Häufig ist das Risiko, durch den Eingriff ernsthaften Schaden zu nehmen höher als das Risiko, Metastasen zu entwickeln oder gar am Tumor zu versterben! In der Regel wachsen Nierentumoren im Alter nämlich nur sehr langsam und metastasieren eher nicht; Ausnahmen sind aber möglich. Bei der Entscheidung für oder gegen die Operation kann eine Probenentnahme mit der Biopsienadel (s.o.) hilfreich sein. Stellt man fest, dass es sich gar nicht um einen bösartigen Tumor handelt (etwa bei 10 - 20 Prozent der Fälle), so ist eine Operation nicht unbedingt nötig. Werden jedoch bei der Probenentnahme Krebszellen nachgewiesen, muss das weitere Vorgehen mit dem Patienten besprochen werden. Man kann sich dabei auf eine regelmäßige Kontrolle des Tumors (mit Ultraschall oder auch Computertomographie) einigen und die Operation erst dann durchführen, wenn der Tumor überdurchschnittlich schnell wächst und das Risiko einer Metastasierung zunimmt. Deshalb spricht man bei diesem Vorgehen auch von einer "aktiven" Überwachung und will damit ausdrücken, dass die Operation zwar primär vermieden wird, im späteren Verlauf aber immer noch notwendig werden kann.

 

Ablative Therapieverfahren
Für ältere Menschen und Patienten mit Vorerkrankungen kann eine Operation sehr belastend sein. Deshalb gibt es die Möglichkeit kleine Tumoren mit einer Größe von bis zu 4 cm auch mit örtlichen Behandlungsverfahren zu therapieren. Ein solcher Tumor kann entweder mit Kälte (Kryoablation) oder mit Wärme (Radiofrequenzablation) behandelt werden. Wichtig ist, dass vor Beginn der ablativen Therapie auf jeden Fall eine Biopsie gemacht wird. So kann sichergestellt werden, dass es sich um Krebs handelt der behandelt werden muss. Gutartige Tumoren oder Zysten erfordern in der Regel keine Behandlung.
Ziel der Radiofrequenzablation ist es die Tumorzellen gezielt durch starke Hitze von 60°C bis 100°C zu zerstören. Während der Therapie wird eine Sonde direkt in das Tumorgewebe eingeführt. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten: entweder wird die Sonde durch einen kleinen Schnitt in die Bauchdecke eingeführt oder die Ärzte führen die Sonde während einer Bauchspiegelung ein. Der in der Sonde erzeugte Wechselstrom sorgt für eine sehr hohe Temperatur im Gewebe. Die Zellen des Tumors werden auf diese Weise einfach verkocht. Die Sonde wird dabei nicht heiß und auch die Erhitzung des Gewebes spürt man nicht.
Kryobalation funktioniert nach dem gleichen Prinzip wie Radiofrequenzablation. Allerdings wird statt einer Sonde mit Wechselstrom eine Kältesonde in das Gewebe eingeführt. Das Gewebe wird dann auf ca. -60°C bis -70°C abgekühlt. Dadurch sterben die Krebszellen ab.

 

Behandlung des metastasierten Nierenkarzinoms
Bei etwa zehn Prozent der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknoten- und/oder Organmetastasen vor. In diesen Fällen kann die Entfernung der tumortragenden Niere allein keine Heilung mehr herbeiführen. Dennoch wird diese Operation bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand in den meisten Fällen angestrebt, um danach weitere Behandlungsmaßnahmen mit besserem Erfolg anschließen zu können. Außerdem lassen sich durch die Nierenentfernung tumorbedingte Beschwerden und Komplikationen, wie Blutungen und Schmerzen, lindern oder von vornherein verhindern.

Eine Operation kann auch dann sinnvoll sein, wenn nur ein weiteres Organsystem von Metastasen betroffen ist, zum Beispiel die Lunge. Die behandelnden Ärzte werden dann versuchen, nach Entfernung der erkrankten Niere in einer zweiten Operation die Tochtergeschwülste zu entfernen. Auf diesem Weg ist auch bei einem metastasierten Nierentumor prinzipiell eine Heilung möglich. Wenn der Urologe zu solch einem Vorgehen rät, sollte der Patient im Rahmen einer Studie behandelt werden.

Zielgerichtete medikamentöse Therapien

Tabletten, Quelle: © seen - fotolia.com
Quelle: © seen - fotolia.com

Die Einführung der so genannten zielgerichteten Medikamente, die in verschiedene Signalwege des Tumorstoffwechsels eingreifen und deshalb gezielt gegen bösartiges Gewebe wirken, gilt für die Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenkrebs als bedeutender Fortschritt. Bei der Entstehung von Nierenzellkarzinomen spielen Wachstumsfaktoren wie VEGF (vascular endothelial growth factor) und PDGF (platelet-derived growth factor) eine entscheidende Rolle. Sie begünstigen das Wachstum von Blut- und Lymphgefäßen, die den Tumor mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, und ermöglichen dadurch die weitere Tumorentwicklung. Zudem gewährleisten die Wachstumsfaktoren den Anschluss des Tumors an den Blutkreislauf und damit seine Ausbreitung in andere Organe. Eine Unterbrechung der Wirkung von Wachstumsfaktoren durch zielgerichtete Therapien kann die weitere Tumorentwicklung aufhalten.

Da Wirkstoffe aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien in erster Linie das Tumorgewebe schädigen und gesundes Gewebe verschonen, sind sie im Allgemeinen relativ gut verträglich. Trotzdem sollte der behandelnde Arzt mit den speziellen Nebenwirkungen dieser Medikamente vertraut sein, die im Einzelfall doch sehr belastend sein können.

 

Tyrosinkinasehemmer Sunitinib
Der Multikinasehemmer Sunitinib ist zur Erstbehandlung von fortgeschrittenem und/oder gestreutem Nierenzellkarzinom zugelassen. Die Entscheidung basierte auf den Ergebnissen einer großen klinischen Untersuchung mit einer großen Zahl von Patienten, in der der Wirkstoff den Krankheitsprozess erheblich länger aufhalten konnte als das Immuntherapeutikum Interferon-alpha. Sunitinib wird primär bei eher günstiger Prognose eingesetzt.

Tyrosinkinasehemmer Sorafenib
Der Multikinasehemmer Sorafenib ist zugelassen zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom, wenn eine Behandlung mit Sunitinib, Pazopanib oder Bevacizumab mit Interferon alpha keinen Erfolg hatte. Sorafenib wird also in der "Zweitlinientherapie" eingesetzt, d.h. nach Versagen einer schon vorangegangenen Behandlung oder als "Erstlinientherapie" bei bestimmten Patienten.

Tyrosinkinasehemmer Pazopanib
Pazopanib wird wie Sunitinib und Sorafenib ebenfalls oral verabreicht und ist der jüngste zugelassene Vertreter der Tyrosinkinasehemmer, nunmehr in der zweiten Generation. Indikationen sind die Erstlinientherapie bei geringem oder intermediärem Risiko. Auch Pazopanib wird in erster Linie bei eher günstiger Prognose des Patienten verwendet.

Tyrosinkinasehemmer Axitinib
Auch Axitinib kann als Tablette eingenommen werden. Es ist die zuletzt zugelassene zielgerichtete Substanz gegen das Nierenzellkarzinom und kann eingesetzt werden, wenn es zum Versagen einer vorangegangenen Therapie mit Sunitinib oder einem Zytokin gekommen ist. Es handelt sich also um eine Substanz für die Zweitlinientherapie.

mTOR-Inhibitor Temsirolimus
Ein weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien, der sich als wirksam gegen Nierenkrebs erwiesen hat, ist der sog. mTOR-Inhibitor Temsirolimus. Die Substanz ist zur Ersttherapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms bei Patienten mit schlechter Prognose zugelassen. Grundlage für die Zulassung waren die Ergebnisse einer großen Studie, nach denen Temsirolimus im Vergleich zur Standardtherapie mit Interferon-alpha zu einem signifikanten Überlebensvorteil führt. Temsirolimus wird intravenös verabreicht.

mTOR-Inhibitor Everolimus
Diese Substanz wird oral verabreicht und ist zur Zweilinientherapie nach einer Behandlung mit Tyrosinkinase-Hemmstoffen (s.o.) zugelassen worden. Manchmal entwickeln Tumore Resistenzen gegenüber Tyrosinkinaseinhibitoren indem sie neue Signalwege bilden oder gesundes, umliegendes Gewebe infiltrieren. So umgehen die Tumorzellen den durch die Tyrosinkinasehemmer ausgelösten Nährstoffmangel. Die Verträglichkeit dieser Substanz scheint relativ gut zu sein.

 

Immuntherapie

Mit Hilfe der Immuntherapie soll die Bekämpfung der Krebszellen durch das körpereigene Immunsystem unterstützt werden. Zum Einsatz kamen in den letzten 20 Jahren Interferon alpha und Interleukin-2, zwei Botenstoffe des Immunsystems. Sie aktivieren die Abwehrzellen des Immunsystems, hemmen dadurch das Wachstum bösartiger Zellen. Allerdings sollen Immuntherapien beim Nierenkrebs werde alleine noch in Kombination mit einer klassischen Chemotherapie angewendet werden. Die klassische Chemotherapie hat sich bei Nierenkrebs als nicht wirksam erwiesen.
Dennoch lässt sich die Immuntherapie, insbesondere Interferon alpha, gut mit dem ziegerichteten Wirkstoff Becacizumab kombinieren. Der monoklonale Antikörper Bevacizumab richtet sich gegen einen speziellen Wachstumsfaktor (VEGF) und verhindert so die Neubildung von Blutgefäßen, die der Tumor für sein Wachstum braucht. Der Wirkstoff ist in der Kombination mit Interferon (IFN-alfa) für die Erstlinientherapie zugelassen. Bevacizumab wird alle zwei Wochen intravenös verabreicht. Das  IFN-alfa spritzt der Patient sich selbst dreimal die Woche unter die Haut. Zurzeit wird diese Kombination vor allem Patienten mit einer eher guten bzw. nicht so schlechten ("intermediären") Prognose gegeben

 

Prinzipielle Überlegungen zu den zielgerichteten Therapien

  • Die Wirkung der Substanzen hängt in unterschiedlichem Ausmaß auch vom histologischen Typ des Nierenzellkarzinoms ab.
  • Das Management der ganz speziellen Nebenwirkungen dieser Medikamente erfordert eine besondere Erfahrung. Prinzipiell gilt, dass Nebenwirkungen nicht dazu verleiten sollten, auf eine andere Substanz zu wechseln.
  • Die notwendige Dauer der Behandlung ist noch unklar. Es gibt Daten, nach denen eine möglichst lange Behandlung (mit erreichtem Stillstand der Erkrankung) sinnvoll sein kann.
  • Ob die genannten Substanzen tatsächlich zu einer echten Verlängerung des Lebens führen, ist bisher nicht endgültig bewiesen. Sicher ist aber, dass sie das sogenannte progressionsfreie Überleben verlängern können, also die Zeit bis zum eventuellen Fortschreiten der Erkrankung.
  • Die sequentielle Therapie ("Erste Linie / zweite Linie / usw.") ist sinnvoll und kann dem Patienten Nutzen bringen. Laut der aktuellen S3-Leitlinie wird empfohlen als erstes Sunitinib, Pazopanib oder Bevacizumab mit Interferon zu geben. Patienten bei denen die Erkrankung schneller fortschreitet sollen in der Erstlinie mit Temsirolimus behandelt werden. Für die Zweitlinie sind Everolimus, Sorafenib und Axitinib zugelassen.

Strahlentherapie

Strahlentherapie, Quelle: © Alex Tihonov - fotolia.com
Quelle: © Alex Tihonov - fotolia.com

Die Wirkung der Strahlentherapie beruht darauf, dass sie Krebszellen vernichtet. Bei den wenig strahlenempfindlichen Nierenzellkarzinomen wird eine Bestrahlung nur in fortgeschrittenen Krankheitsstadien zur Behandlung von Metastasen eingesetzt. Sie dient vor allem der Linderung von Beschwerden und Schmerzen. Eine Heilung der Tumorerkrankung ist durch Strahlentherapie nicht möglich.

Wie wird ein Rückfall behandelt?

Tritt die Tumorerkrankung erneut auf (lokales Rezidiv), wird, wenn möglich, nochmals operiert. Die behandelnden Ärzte werden die Vor- und Nachteile einer erneuten Operation mit dem Patienten besprechen. Haben sich bereits Metastasen an anderen Orten gebildet, muss entschieden werden, ob diese operativ entfernt werden können. In Einzelfällen kann eine solche Operation sinnvoll sein und zu langem, tumorfreiem Überleben führen. Ansonsten wird über die Durchführung medikamentöser Behandlungsformen entschieden (zielgerichtete Therapien, Immuntherapie).

Schmerzbehandlung

Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen für den Patienten häufig Schmerzen im Vordergrund, die die Lebensqualität erheblich einschränken können. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen meist gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch mit Morphium. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt und nach den Empfehlungen der WHO durchgeführt. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken in Deutschland gibt, verfügen auf diesem Gebiet über besonders kompetente Fachkräfte.

Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt eine gezielte Bestrahlung Linderung. In Einzelfällen sind auch Operationen sinnvoll, um Schmerzen zu nehmen und Funktionen wieder herzustellen (zum Beispiel bei einem Gelenkbefall).

Auch knochenstärkende Medikamente, so genannte Bisphosphonate, können eingesetzt werden. Sie erhöhen die Stabilität des Knochens, reduzieren damit die Schmerzen und sollen Knochenbrüchen vorbeugen. Sie werden in Form von Infusionen oder als subcutane Injektionen verabreicht.

Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich ferner durch die so genannte Radionuklidbehandlung lindern. Dabei werden radioaktive Substanzen verabreicht, die sich in erkranktem Knochen anreichern und ihn von innen bestrahlen. Dadurch können Rückbildungen der Knochentumoren und damit Schmerzlinderung erreicht werden.

 

(vm/red)

Quellen:

[1] Ljungberg B, Bensalah K., Canfield St. et al.: EAU Guidelines on renal cell carcinoma (2015) Eur Urol 67,5:913-924 
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. et al.: Interdisziplinäre Empfehlungen zur Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms (2015) Akt Urol 46:151-157
[3] Leitlinien Programm Onkologie, Patientenleitlinie zur Behandlung des nicht metastasierten Nierenzellkarzinoms, August 2016
[4] Leitlinien Programm Onkologie, Patientenleitlinie zur Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms, August 2016

 

Fachliche Beratung: 
Prof. Dr. Claus Fischer
Urologische Klinik Krankenhaus Hohe Warte Bayreuth

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 11.04.2017

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Aktualisiert am: 24.05.2017 15:46