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Morbus Hodgkin - Therapie

Nachdem die Diagnose Hodgkin Lymphom feststeht und das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden ist, stimmt der Arzt mit dem Patienten die in Frage kommende Behandlung ab.

Verfahren zur Behandlung von Hodgkin Lymphom sind:

  • die Strahlentherapie
  • die Chemotherapie
  • oder eine Kombination dieser Therapieformen

Welche Therapie durchgeführt wird, hängt vor allem davon ab, wie weit sich die Krankheit im Körper ausgebreitet hat und ob bestimmte Risikofaktoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf vorliegen. Ziel jeder Behandlung ist es, das von Krebs befallene Gewebe vollständig zu vernichten und damit die Krankheit zu heilen.

Die Behandlung von Erwachsenen und Kindern bzw. Jugendlichen mit Hodgkin Lymphom unterscheidet sich vor allem hinsichtlich der Intensität der eingesetzten Verfahren.

Patienten bis zum 18. Lebensjahr werden auf die für die Altersgruppe 0 – 18 Jahre besonderen Bedürfnisse abgestimmte Therapieverfahren der Pädiatrischen Onkologie in einem Pädiatrisch-Onkologischen Zentrum behandelt. Falls Fragen zu dem nächstgelegenen Behandlungszentrum bestehen, können Sie sich an die GPOH-HD-Studienzentrale:Prof. Dr. D. Körholz, Studienzentrale Hodgkin-Lymphom, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-Liebig-Universität Gießen, UKGM Standort Gießen, Feulgenstraße 12, 35392 Gießen Tel. 0641-985-43884 wenden oder über www.kinderkrebsinfo.de informieren.

Patienten über 18 Jahre sollten nach Protokollen der internistischen Onkologie behandelt werden. Ansprechpartner für diese Patienten ist die German Hodgkin Study Group: Prof. Dr. Engert.

Behandlung von Erwachsenen

Behandlung früher und mittlerer Krankheitsstadien
In frühen Krankheitsstadien, wenn sich die Tumorausbreitung in Grenzen hält und Lymphknoten nur auf einer Seite des Zwerchfells befallen sind (Stadien I und II), wird heute meist eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Auch eine alleinige Bestrahlung ist möglich.

Behandlung fortgeschrittener Krankheitsstadien
Bei fortgeschrittener Erkrankung, wenn Lymphknoten beiderseits des Zwerchfells befallen sind (Stadium III), wenn nicht-lymphatische Organe betroffen sind (Stadium IV) oder wenn B-Symptome auftreten, werden bis zu acht Zyklen intensiver Chemotherapie durchgeführt. Eine zusätzliche Strahlentherapie kann sinnvoll sein, wenn nach dieser Behandlung noch Tumorreste vorhanden sind.

Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr

Im Unterschied zu erwachsenen Patienten werden Kinder und Jugendliche mit Hodgkin Lymphom nach einem in Deutschland und weiten Teilen Europas einheitlichen Studienprotokoll behandelt. Die Behandlungsaussichten der Krankheit sind bei Kindern und Jugendlichen insgesamt sehr gut.Spätfolgen durch die Behandlung, etwa Unfruchtbarkeit oder eine Erhöhung des Risikos für andere Krebsarten, sollen - soweit möglich - vermieden werden. Aus diesem Grund wird in allen Tumorstadien die Bestrahlungsindikation so weit wie möglich eingeschränkt. So erhalten Kinder mit Krebs im frühen Stadium zuerst zwei Kurse Chemotherapie. Patienten in den mittleren und höheren Stadien erhalten vier bzw. sechs Kurse Chemotherapie. Nur bei unzureichendem Ansprechen auf die Chemotherapie wird eine Strahlentherapie durchgeführt. Das Ansprechen wurde unter Einbeziehung von CT/MRT und der FDG-PET-Untersuchungsergebnisse bei Patienten mit allen Stadien geprüft. Patienten, die nach zwei Kursen Chemotherapie in der FGD-PET ein metabolisch komplettes Ansprechen und CT/MRT mindestens eine partielle Remission zeigen wurden in der vorausgehenden multizentrischen Therapiestudie nicht mehr bestrahlt. Das konnte bei fast 50% aller Patienten erreicht werden. Allerdings muss das Therapieansprechen durch die zentrale Hodgkin-Tumorkonferenz der Studienleitung in Gießen bestätigt sein. Diese Strategie gilt derzeit als Therapiestandard. Dabei wird als Start-Chemotherapie OEPA und in mittleren und höheren Stadien zusätzlich COPDAC als Chemotherapiekombination eingesetzt. Hierdurch wird auf den Einsatz von Procarbazin ganz verzichtet. Procarbazin ist das wesentliche Medikament, das zu einer Unfruchtbarkeit von Männern führen kann.

Seit Oktober 2015 ist eine neue europaweite bzw.internationale multizentrische Therapiestudie gestartet worden, die zum Ziel hat, noch weniger Patienten (voraussichtlich nur noch 20 – 25%) zu bestrahlen. Dafür wird die Chemotherapiebehandlung teilweise intensiviert, um die hohen Heilungsraten nicht zu beeinträchtigen. Patienten im intermediären und fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung werden dafür verschiedenen Therapiearmen (Gruppen) zugeteilt: dem Standard-Prüfarm mit COPDAC und dem neuen Therapie-Arm mit DECOPDAC (das ist COPDAC mit zwei weiteren hochwirksamen Medikamenten Doxorubicin und Etoposid). Patienten mit gutem frühen Therapieansprechen erhalten in beiden Chemo-Therapiearmen keine Bestrahlungstherapie, die Patienten mit nicht ausreichendem frühen Ansprechen werden im Standard-Arm bestrahlt. D die Patienten im Prüf-Arm werden nur noch an den Stellen bestrahlt, die noch PET-positiv sind nach Ende der ganzen Chemotherapie.

Patienten mit einem Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphom im Stadium IA und IIA werden seit 1.11.2009 mit einem neuen, europaweiten Protokoll behandelt, das für diese Patienten nur eine minimale Therapie vorsieht, um Nebenwirkungen weitestgehend zu vermeiden. Patienten im Stadium IA mit einer kompletten Resektion des Lymphoms erhalten in diesem Protokoll keine weitere Therapie. Erwartet wird, dass mehr als 70% der Patienten mit der alleinigen Operation gesund werden. Die Studie wurde im Oktober 2014 in Deutschland für die Pateinten-Rekruterung geschlossen; derzeit erfolgt die Behandlung bei Patienten mit diesem Erkrankungsbild analog zu dem ehemaligen Studienprotokoll.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wird in der Regel in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) oder ergänzend im Anschluss an eine Chemotherapie (adjuvante Strahlentherapie) durchgeführt. Nur in frühen Krankheitsstadien kann in einigen Fällen bei erwachsenen Patienten eine alleinige Strahlenbehandlung ausreichend sein.

Bei der Strahlentherapie werden bei erwachsenen Patienten die befallenen Lymphknoten und angrenzenden Regionen mit den abführenden Lymphgefäßen von außen bestrahlt. Bei Kindern wird, um die Größe des zu bestrahlenden Areals zu verkleinern, eine so genannte modifizierte involved Field Radiotherapie durchgeführt. Hierbei werden die befallenen Lymphknoten mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand bestrahlt. Ziel ist es, den Tumor im Bestrahlungsfeld zu zerstören, ohne das umliegende gesunde Gewebe dabei zu sehr zu schädigen.  In der aktuellen Studie wird im Prüf-Arm im Gegensatz zur modifizierten „Involved Field Bestrahlung“ nur noch eine „Involved Node Bestrahlung“ durchgeführt.

Die Bestrahlung erfolgt über einen Zeitraum von etwa vier bis sechs Wochen. Die Behandlung kann ambulant durchgeführt werden.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Trotz sorgfältiger Therapieplanung können unerwünschte Nebenwirkungen der Bestrahlung auftreten. Am häufigsten sind Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Abgeschlagenheit, Entzündungen der Haut und der Schleimhäute, Mundtrockenheit, Veränderung oder Verlust der Geschmacksempfindungen und Haarausfall.

Diese Symptome sind in den meisten Fällen durch Medikamente behandelbar und klingen mit Beendigung der Therapie wieder ab. Nur selten entwickeln sich chronische Strahlenentzündungen.

Ist eine Bestrahlung des Beckens notwendig, kann es zu einer Schädigung der Eierstöcke bei Frauen und der Hoden bei Männern kommen. Das Ausmaß der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der verabreichten Strahlendosis sowie vom Alter und der allgemeinen körperlichen Verfassung des Patienten ab.

Eine weitere mögliche Langzeitfolge einer Bestrahlung bei Hodgkin Lymphom ist – insbesondere bei Kindern und Jugendlichen - ein erhöhtes Risiko für spätere Krebserkrankungen. Diese können mit einer Verzögerung von bis zu dreißig Jahren nach Ende der Behandlung auftreten.

Chemotherapie

Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Die Chemotherapie kommt bei Hodgkin Lymphom im Frühstadium in Kombination mit Strahlentherapie zum Einsatz. Zudem wird sie in fortgeschrittenen Stadien und beim Auftreten so genannter B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme) eingesetzt. Die Kombination von Strahlen- und Chemotherapie erfolgt, um das Risiko eines Krankheitsrückfalls zu minimieren.

Um größtmögliche Wirkung gegen die Tumorzellen zu erzielen, werden Kombinationen verschiedenartig wirkender Zytostatika eingesetzt. Die Medikamente werden in Form von Tabletten oder in flüssiger Form direkt in die Venen verabreicht.
Die Therapie erfolgt in mehreren Behandlungszyklen von jeweils drei bis vier Wochen Dauer. Wie viele Chemotherapiezyklen im Einzelfall notwendig sind, richtet sich nach dem Alter des Patienten und dem Stadium der Erkrankung. In mittleren und fortgeschrittenen Stadien muss mit einer Behandlungsdauer von etwa vier bis acht Monaten gerechnet werden. Die Chemotherapie kann bei erwachsenen Patienten häufig ambulant erfolgen.

Nebenwirkungen der Chemotherapie
Chemotherapie schädigt auch gesundes Gewebe. Besonders betroffen sind Gewebe, die sich schnell vermehren, wie die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Häufigste Nebenwirkungen der Chemotherapie sind Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Haarausfall, Blutarmut und erhöhte Infektanfälligkeit. Die Nebenwirkungen lassen sich zum Teil durch Begleitmaßnahmen oder Medikamente (supportive Therapie) lindern oder sogar verhindern. Nach Beendigung der Therapie verschwinden sie in der Regel wieder.

Durch die Chemotherapie wird auch die Funktion der Eierstöcke bei Frauen und der Hoden bei Männern beeinträchtigt. Das Ausmaß der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der Gesamtdosis der verabreichten Wirkstoffe sowie vom Alter und der allgemeinen körperlichen Verfassung des Patienten ab.

Operation

Da Hodgkin Lymphom eine so genannte systemische Erkrankung ist, die den ganzen Körper betrifft, ist eine Operation zur Behandlung nicht geeignet. Lediglich einzelne Lymphknoten können entfernt werden, um die Diagnose zu sichern. Einzige Ausnahme von dieser Regel stellen Patienten mit einem Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphom im Stadium IA dar. Sofern der befallene Lymphknoten vollständig entfernt wurde, erfolgt bei diesen Patienten keine weitere Therapie.

Was geschieht bei einem Rückfall?

Kommt es im weiteren Verlauf zu einem Krankheitsrückfall (Rezidiv), wird versucht, die Erkrankung mit Hilfe einer erneuten Strahlen- oder Chemotherapie zurückzudrängen. Die Art der Therapie hängt in erster Linie davon ab, wie weit sich das Rezidiv im Körper ausgebreitet hat, welche Erstbehandlung durchgeführt worden war und zu welchem Zeitpunkt der Rückfall auftritt. Bei Kindern ist nur der Zeitpunkt des Rückfalls entscheidend für die Wahl der Therapie.

Tritt ein Rückfall nach einer Strahlentherapie auf, hat eine Chemotherapie oftmals gute Erfolgsaussichten. Bei örtlich begrenzten Rückfällen wird bei erwachsenen Patienten mitunter auf eine Chemotherapie verzichtet und stattdessen eine erneute Bestrahlung durchgeführt.

Bei Patienten, die bereits zum Zeitpunkt ihrer Ersterkrankung mit Chemotherapie behandelt worden waren, ist meist eine sehr intensive Chemotherapie mit anderen Zytostatikakombinationen oder sogar eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender Blutstammzell- (Knochenmark-)transplantation erforderlich.

Die Heilungsaussicht ist bei Rückfällen umso günstiger, je länger der Zeitraum zwischen Ersterkrankung und Rückfall ist.

Hochdosis-Chemotherapie mit Blutstammzell- bzw. Knochenmarktransplantation

Kann durch die übliche strahlen- und/oder chemotherapeutische Behandlung eine komplette Krankheitsrückbildung (Vollremission) nicht erreicht werden oder kommt es zu einem Krankheitsrückfall, ist eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Übertragung (Transplantation) von Knochenmark oder Blutstammzellen möglich. Ziel dieser Behandlung ist es, durch den Einsatz hoher Zytostatikadosen sämtliche Tumorzellen im Körper zu vernichten.

Da die intensive Behandlung nicht nur die Krebszellen, sondern auch das blutbildende Knochenmark zerstört, werden dem Patienten vor der Hochdosistherapie Knochenmark oder Blutstammzellen entnommen und nach Abschluss der Behandlung wieder übertragen (autologe Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation).

In seltenen Fällen (z.B. bei einem zweiten oder mehrfachen Rückfall) erhält der Patient Knochenmark oder Blutstammzellen eines Fremdspenders (allogene Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation). Voraussetzung ist in diesem Fall, dass die Gewebemerkmale des Spenders mit denen des Empfängers übereinstimmen.

Die Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation ist ein belastendes und risikoreiches Behandlungsverfahren. Aus diesem Grund sind das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten von Bedeutung. Die Altersgrenze liegt in der Regel bei 60 Jahren. Der behandelnde Arzt muss die Chancen und Risiken einer Blutstammzell- bzw. Knochenmarktransplantation sorgfältig abwägen.

Weitere Informationen zu Nebenwirkungen oder Spätfolgen der Blutstammzell- bzw. Knochenmarktransplantation finden Sie hier.

Patienten mit Mehrfachrezidiven

Bei Patienten mit Mehrfachrezidiven, insbesondere auch nach allogener Stammzelltransplantation sind die Behandlungsaussichten besonders schlecht. Bei diesen Patienten können mit experimentellen Methoden trotzdem noch in einigen Fällen Langzeitremissionen erreichen werden. Dazu werden neue Behandlungsmethoden z. B. mit der Substanz Brentuximab Vedotin alleine oder in Kombination mit Zytostatika wie Bendamustin oder auch neuerdings sogenannte Immuncheckpoint-Inhinitoren wie Nivolumab oder Pembrolizumab  eingesetzt. Diese Medikamente sind derzeit noch in der klinischen Prüfung in sogenannten „frühe Phase Studien“. Diese Studien werden insbesondere im Kindesalter im globalen Kontext durchgeführt, wegen der Seltenheit der Patienten mit mehreren Rückfällen bzw. refraktärer Erkrankung.

Heilungsaussichten und Ausblick

Hodgkin-Lymphome sind sehr empfindlich gegenüber Strahlen- und Chemotherapie. Etwa zwei Drittel aller Patienten, in frühen Stadien sogar bis zu 90 Prozent der Patienten, können daher durch den angemessenen Einsatz dieser Therapieverfahren geheilt werden. Auch im Krankheitsrückfall (Rezidiv) können noch gute langfristige Behandlungsergebnisse und Heilungen erreicht werden. Die Behandlung der Hodgkin-Patienten erfolgt in der Regel in erfahrenen Zentren.

Im Rahmen zahlreicher klinischer Studien, die in ganz Deutschland durchgeführt werden, bemühen sich Ärzte und Wissenschaftler stetig um weitere Verbesserungen der Diagnose und Behandlung maligner Lymphome. Führende Lymphomexperten haben sich im „Kompetenznetz für Maligne Lymphome“ zusammengeschlossen, um durch die Bündelung der Forschungserkenntnisse den Patienten eine optimale Behandlung nach dem neuesten Standard zu ermöglichen. Das Netzwerk mit seinem Informationszentrum gibt umfassend Auskunft über neue Wirkstoffe und Therapieformen und informiert über derzeit laufende Studien. Unter der Internetadresse www.lymphome.de können sich Patienten über Behandlungsmöglichkeiten informieren.

Informationen über klinische Studien können im Internet unter www.studien.de abgerufen werden.

Bei Kindern und Jugendlichen erfolgt die Behandlung in ca. 60 Kliniken deutschlandweit, die der GPOH-HD-Studienzentrale an der Universitätskinderklinik Gießen angeschlossen sind. Die Studienzentrale führt eine Referenzbegutachtung für alle klinischen und diagnostischen Befunde durch und erstellt ein Referenzstadium. Auf der Grundlage des bestehenden Protokolls und des Referenzstadiums wird eine Therapieempfehlung für jeden Patienten erstellt. Darüber hinaus berät die Studienzentrale die teilnehmenden Kliniken und Ärzte bei im Rahmen der Behandlung vorkommenden Problemen, so dass unabhängig vom Versorgungsgrad der behandelnden Klinik eine weitgehend einheitliche Behandlungsqualität für alle Patienten sichergestellt wird. Der Studienzentrale an der Universitätskinderklinik in Halle sind mittlerweile ca. 200 Studienkliniken in mehr als 18 europäischen und außereuropäischen Ländern angeschlossen.

Ansprechpartner GPOH-HD-Studienzentrale 
Prof. Dr. D. Körholz, GPOH-HD Studienleiter
Prof. Dr. C. Mauz-Körholz, Stellv. Studienleiterin
Studienzentrale Hodgkin-Lymphom, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-Liebig-Universität Gießen, UKGM Standort Gießen, Feulgenstraße 12, 35392 Gießen
Tel. 0641-985-43884, Fax 0641-985- 43808
Email: hodgkin@paediat.med.uni-giessen.de

(red)

Quellen:
[1] V. Diehl, A. Jostings, S. Schmitz: Hodgkin-Lymphom, in: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, Deutsche Krebsgesellschaft (Hrsg.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008 
[2] Christine Mauz-Körholz et. al.: Procarbazine-Free OEPA-COPDAC Chemotherapy in Boys and Standard OPPA-COPP in Girls Have Comparable Effectiveness in Pediatric Hodgkin’s Lymphoma: The GPOH-HD-2002 Study, Journal of Clinical Oncology 28:3680-3686, August 2010 
[3] H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

Fachliche Beratung: 
Prof. Dr. Dieter Körholz, 
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-Liebig-Universität Gießen, UKGM Standort Gießen,
Prof. Dr. med. Christine Mauz-Körholz, 
Hodgkin-Studienzentrale, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Zentrum für Kinderheilkunde der Justus-Liebig-Universität Gießen, UKGM Standort Gießen

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 10.01.2014

Weitere Basisinformationen zu Morbus Hodgkin:

Aktualisiert am: 23.06.2017 11:26