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Behandlung nichtkleinzelliger Lungenkarzinome (NSCLC)

Bei der Behandlung nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome stehen örtlich, also lokal wirksame Therapieverfahren (Operation, Strahlentherapie) und im ganzen Körper, also systemisch wirkende Behandlungen (Chemotherapie, zielgerichtete Therapie) zur Verfügung. Häufig werden die verschiedenen Therapieformen kombiniert eingesetzt. Auf Grundlage der TNM-Einteilung gibt es beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs vier Krankheitsstadien:

Therapie in den einzelnen Stadien

Stadium I
Wenn sich der Tumor noch nicht in benachbarte Lymphknoten ausgebreitet hat, kann die Krankheit durch eine Operation geheilt werden. Ziel der Operation ist es, den Tumor und die benachbarten Lymphknoten vollständig zu entfernen. Eine unterstützende Chemotherapie nach der Operation (sog. adjuvante Chemotherapie) wird in diesen Fällen nicht empfohlen. Nach Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) und der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) kann sie jedoch bei Patienten mit Tumoren, die größer als 4 cm sind, in Betracht gezogen werden. Bei Patienten, die nicht operiert werden können (z. B. wegen Begleiterkrankungen), besteht auch die Möglichkeit einer kurativen (heilenden) stereotaktischen (millimetergenauen) Bestrahlung des Lungentumors.

Stadium II
Bei Tumoren in den Stadien IIA (Tumorgröße kleiner als 3 cm und Befall von Lymphknoten im Lungenhilus), IIB (Tumorgröße größer als 3 cm und Befall von Lymphknoten in Lungenhilus und Mediastinum) sowie IIIA bis IIIA3 (kleiner oder großer Tumor mit Befall von Lymphknoten in Lungenhilus und Mediastinum) sollte in der Regel eine Operation und danach eine die Heilung unterstützende Chemotherapie durchgeführt werden.
Auch im Stadium II kann, wenn wegen einer zu schlechten Lungenfunktion oder gleichzeitig bestehender anderer Erkrankungen eine Operation nicht möglich ist, eine stereotaktische Bestrahlung eingesetzt werden.

Stadium III
Sollte durch die Operation ein Tumorbefall von Lymphknoten des Mediastinums nachgewiesen werden (Stadium IIIA), erfolgt neben der postoperativen Chemotherapie eine unterstützende Strahlentherapie.
Bei ausgedehntem Befall der Lymphknoten des Mittelfells (Mediastinum) oder bei Einbruch des Tumors in bestimmte umliegende Organe (Stadium IIIA, IIIA4, IIIB) ist eine Operation in der Regel nicht sinnvoll, und die Behandlung erfolgt durch eine kombinierte Chemo-/ Strahlentherapie. Als Standardverfahren wird eine gleichzeitige (simultane) Chemo-/ Radiotherapie empfohlen, sofern keine schweren Begleiterkankungen bestehen.

Insgesamt sollte die Therapie von Tumoren im Stadium III immer interdisziplinär unter Beteiligung des Pneumologen, Thoraxchirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten diskutiert und festgelegt werden (Tumorboard), da in diese Gruppe Patienten mit sehr unterschiedlichen Formen der Tumorausbreitung fallen, die für jeden eine individuelle Therapieempfehlung erfordern:

Therapiemöglichkeiten bei Lungenkrebs

 

Stadium IV
Lungenkrebs im metastasierten Krankheitsstadium (Stadium IV) ist nicht heilbar. Vorrangiges Ziel der Behandlung in diesem Stadium ist daher die Reduktion von tumorbedingten Beschwerden und die Verlängerung der Lebenszeit. Wenn der Tumor bisher nur eine Metastase gebildet hat gibt es die Möglichkeit diese operativ zu entfernen und die Behandlung mit Bestrahlung und Chemotherapie weiterzuführen. Hat der Tumor allerdings bereits Tochtergeschwülste in mehrere Organe gesetzt oder kommt es zu einem Krankheitsrückfall nach z. B. vorheriger Operation (Rezidiv), ist eine Operation in der Regel nicht sinnvoll.

Für die Entscheidung über die geeignete Therapie sollten folgende Informationen vorliegen:

  • Um welche Art von Tumor handelt es sich (Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom)?
  • Liegt eine Mutation des EGFR-Rezeptors vor? Liegen genetische Veränderungen der Tyrosinkinasen ALK oder ROS1 vor?
  • Informationen über, Alter, Allgemeinzustand und evtl. weitere Erkrankungen des Pateinten

In Abhängigkeit von den Eigenschaften des Tumors wird die Therapie festgelegt. Standard im Stadium IV ist eine  Chemotherapie mit Platin als „Grundsubstanz“, die je nach Art des Tumors mit einem weiteren Zytostatikum kombiniert wird. So ist Pemetrexed das bevorzugte Präparat bei Nicht-Plattenepithelkarzinomen. Bei geeigneten Patienten (nur bei Adenokarzinomen) kann die Chemotherapie auch durch den Antikörper Bevacizumab ergänzt werden.

Therapie bei Vorliegen einer EGFR-Mutation

Beim Vorliegen einer Mutation des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (=EGFR, Epidermal Growth Factor Receptor) kann eine zielgerichtete Tablettentherapie mit einem EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor wie Gefitinib oder Erlotinib als so genannte Erstlinientherapie eingesetzt werden. Diese Medikamente blockieren innerhalb der Tumorzelle einen bestimmten Signalweg, über den das Tumorwachstum gesteuert wird. In Studien waren diese Medikamente bei Patienten mit einer solchen genetischen Veränderung mindestens genauso wirksam wie eine Chemotherapie mit Zytostatika und besser verträglich. Diese Therapie wird fortgesetzt bis zu einem relevanten erneutem Wachstum des Tumors oder dem Auftreten von nicht akzeptablen Nebenwirkungen.

Um den nach einer Chemotherapie eingetretenen Therapieerfolg zu stabilisieren, kann bei Patienten mit stabiler Krankheitssituation nach Erstlinienchemotherapie die Behandlung in Abhängigkeit von der Art des Tumors mit dem Chemotherapeutikum Pemetrexed oder dem EGFR-Tyrosinkinasehemmer Erlotinib als Erhaltungstherapie weitergeführt werden.

Bei Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung nach den ersten Therapiemaßnahmen besteht die Möglichkeit weiterer Therapien mit zuvor nicht eingesetzten Chemotherapeutika oder aber mit den zielgerichteten Medikamenten Gefitinib und Erlotinib. Vor Anwendung von Gefitinib muss eine EGFR-Mutation im Tumor nachgewiesen worden sein.

Typische Nebenwirkungen einer Therapie mit einem EGFR-Tyrosinkinaseinhibitor sind das Auftreten von akneartigen Ausschlägen im Gesicht und Oberkörper sowie das Auftreten von Durchfällen.

Therapie bei Vorliegen einer ALK- oder ROS1-Translokation

Neben der genetischen Veränderung des Wachstumsfaktors EGFR gibt es Tumoren bei denen eine ALK- oder ROS1-Translokationen nachgewiesen werden können. Tumore mit diesen genetischen Veränderungen werden in der Regel mit Crizontinib, einem Tyrosinkinase-Inhibitor behandelt. Im Falle eines Rezidivs (Wiederauftreten der Erkrankung) können in der Zweitlinientherapie auch andere Tyrosinkinase-Inhibitoren, wie Ceritinib oder Osimertinib und in selteneren Fällen auch Chemotherapie angewendet werden.

Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittenem Lungenkrebs

Therapie bei Tumoren ohne EGFR-Mutation oder Translokationen

Bei Nicht-Vorliegen einer EGFR-Mutation besteht die Behandlung in einer Chemotherapie, wobei die Auswahl der Medikamente sich an der Histologie der Tumorerkrankung richtet. Das bedeutet es wird vor Beginn der Therapie bestimmt, ob es sich bei dem Tumor um ein Plattenepithelkarzinom handelt. Außerdem wird untersucht, ob die Tumorzellen bestimmte Eigenschaften haben, die einige Therapiemöglichkeiten ausschließen. Plattenepithelkarzinome werden – je nachdem ob sie EGFR- Rezeptoren aufweisen oder nicht mit klassischer oder platinhaltiger Chemotherapie behandelt. Nicht-Plattenepithelkarzinome werden mit einer Kombination aus Chemotherapie und monoklonalen Antikörpern behandelt.
Bei geeigneten Patienten ist eine Kombination der Chemotherapie mit dem Antikörper Bevacizumab möglich, der die Blutgefäßbildung am Tumor hemmt.

Nach Abschluss der Chemotherapie, die in der Regel über vier bis sechs Zyklen verabreicht wird, kann bei Patienten, die initial mit der Kombination Cisplatin/Pemetrexed behandelt wurden und bei denen die Erkrankung durch die Chemotherapie stabilisiert oder in Rückbildung gebracht werden konnte, eine Erhaltungstherapie mit Pemetrexed die Zeit der Tumorstabilisierung und die Überlebenszeit verlängern.

Da die Behandlung mit Chemotherapeutika zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen kann (z. B. Absinken der weißen und roten Blutkörperchen oder der Blutplättchen, Übelkeit und Brechreiz, Haarausfall, Kribbel- oder Taubheitsgefühle sowie Magen-Darm- Beschwerden), werden die Patienten in der Zeit der Chemotherapie regelmäßig untersucht.

Therapie bei Fortschreiten oder Wiederauftreten der Erkrankung

Bei Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) besteht die Möglichkeit einer systemischen Therapie mit monoklonalen Antikörpen wie Bevacizumab, Ramucirumab, Pembrolizumab oder Nivolumab. Außerdem gibt es mittlerweile auch verschieden Tyrosibnkinasehemmer, die auch in der Zweitlinientherapie ihren Einsatz finden.

 

(red)

Quellen:
Goeckenjan G et al. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. Interdisziplinäre S3-Leitlinie. Pneumologie 2010; 64 (Suppl. 2): S23-S155.
Huber R.M.: Tumoren der Lunge und des Mediastinums, W. Zuckschwerdt Verlag München 9. Aufl. 2011.
Reinmuth N et al. State of the Art – Medikamentöse Therapier des Lungenkarzinoms. ONKOLOGIE heute 4/2013.
Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums.www.krebsinformationsdienst.de
Lungenärzte im Netz. Hrsg. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und Bundesverband der Pneumologen e.V. (BdP).www.lungenaerzte-im-netz.de
Lungenkrebs - ein Ratgeber für Betroffene, Angehörige und Interessierte. Heft 10 aus der Blauen Reihe der Deutschen Krebshilfe, 3/2013.
Preiß J et al. Taschenbuch Onkologie. Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie. Zuckschwerdt Verlag 2010.
Onkopedia Leitlinie der DGHO, Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC), Stand April 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Fachliche Beratung:
PD Dr. Martin Reck
LungenClinic Grosshansdorf 

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 04.05.2017

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Aktualisiert am: 21.07.2017 16:59