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Malignes Melanom: schwarzer Hautkrebs

Die Häufigkeit von schwarzem Hautkrebs steigt stetig an. Im Jahr 2016 erkrankten in Deutschland 20 von 100.000 Frauen und 21 von 100.000 Männern. Bisher lässt sich nicht erkennen, dass dieser Trend gestoppt worden wäre. Somit ist eine Verdopplung der Neuerkrankungsraten bei Männern in den nächsten 20 Jahren und bei Frauen in den nächsten 30 Jahren zu erwarten. Ein malignes Melanom tritt bei Frauen im Durchschnitt mit 67 und bei Männern mit 60 Jahren auf [1].

Bereits 2016 stellte das maligne Melanom in Deutschland bei Männern den fünfthäufigsten und bei Frauen den vierthäufigsten soliden Tumor dar. Hierbei muss berücksichtigt werden, dass es durch die Einführung des Hautkrebsscreenings im Jahr 2008 zu einem deutlichen Anstieg der Neudiagnosen gekommen ist [2]. Die meisten malignen Melanome werden so früh erkannt, dass sie durch eine Operation entfernt werden können und die Patientin oder der Patient geheilt ist. Dies ist immerhin bei zwei Drittel aller Melanome der Fall [3]. Fünf Jahre nach der Diagnose leben noch 93 % der Frauen und 91 % der Männer [2].

Häufigkeit des Melanoms in Deutschland 2015/2016 pro 100.000 Einwohner nach Alter und Geschlecht
Mod. nach [2]

Es kann aber auch vorkommen, dass der Tumor, obwohl er zunächst vollständig operativ entfernt werden konnte, bereits einzelne Tumorzellen im Körper verteilt hat, die mit den heute verfügbaren Methoden nicht nachweisbar sind. Um auch diese Zellen zu bekämpfen, und damit einen Rückfall (Rezidiv) zu verhindern, stehen unterstützende (adjuvante) Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Diese werden bei Hochrisiko- Melanomen immer angeboten. Sie können das Rückfallrisiko deutlich senken.

Wenn sich ein Melanom nachweislich bereits im Körper ausgebreitet hat und eine komplette Entfernung dieser Absiedlungen (Metastasen) nicht möglich ist, wird die Behandlung aufwändiger und die Heilungschancen sind schlechter. Erfreulicherweise hat sich aber auch in diesem Bereich in den letzten Jahren viel getan, und es ist davon auszugehen, dass sich auch im Verlauf der nächsten Jahre die Aussichten der metastasierten Patientinnen und Patienten weiter verbessern werden.

Ursachen und Risikofaktoren für den schwarzen Hautkrebs

Das maligne Melanom geht von den pigmentbildenden Zellen der Haut oder Schleimhaut aus, den sogenannten Melanozyten. Als wichtigste Ursache gilt eine starke, wiederkehrende UV-Belastung mit Sonnenbränden, wobei vor allem die Sonnenbestrahlung im Kindes- und Jugendalter eine Rolle spielt. Intensive UV-Belastung in der Kindheit führt – auch ohne Sonnenbrand – dazu, dass vermehrt Pigmentmale entstehen [4, 5].

Auch der regelmäßige Besuch eines Sonnenstudios (zum Beispiel einmal pro Monat über ein Jahr) erhöht das Risiko von Hautkrebs bereits um mindestens 75 % [4].

Ein erhöhtes Risiko für schwarzen Hautkrebs haben Personen mit:

  • 100 oder mehr normal aussehenden Leberflecken
  • mindestens fünf auffälligen, untypisch aussehenden Leberflecken und 50 oder mehr normal aussehenden Leberflecken (atypisches Nävussyndrom)
  • mindestens fünf untypisch aussehenden Leberflecken aus Familien mit gehäuft auftretendem malignem Melanom (bei mindestens zwei Verwandten ersten Grades)
  • einem malignen Melanom in der eigenen Vorgeschichte [3]

 

Die genetische Veranlagung scheint eine wesentliche Rolle zu spielen. So können Menschen mit mehreren individuellen Risikofaktoren, wie heller Haut (Hauttyp I und II), rötlichen oder blonden Haaren, Neigung zu Sommersprossen, Sonnenbrandflecken oder einem Angehörigen mit malignem Melanom ein bis zu 120-fach erhöhtes Risiko haben, an einem malignen Melanom zu erkranken [5].

Wie sehen Melanome aus und welche Symptome treten auf?

Schwarzer Hautkrebs - oberflächlich spreitendes Melanom 2
Quelle: © Klinik für Dermatologie
und Dermatologische Allergologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Maligne Melanome können sich in ihrem Aussehen sehr voneinander unterscheiden. Meist handelt es sich um dunkle oder schwarze Flecken. Sie können aber auch "livid" (grau, dunkelgrau, bleigrau, blaugrau oder bläulich-violett) oder rötlich sein sowie flach, erhaben (über die Hautoberfläche hinausgehend) oder knotig.

Unterschieden werden die folgenden Typen von Melanomen:

Superfiziell Spreitendes Melanom

Es stellt den häufigsten Melanomtyp dar und macht etwa 60 % aller malignen Melanome aus. In der Regel breitet es sich über längere Zeiträume horizontal eher flächig aus, bevor es – dann aber mitunter sehr rasch – vertikal in die Tiefe wächst. Superfiziell spreitende Melanome treten häufig am Rücken, der Brust, Armen und Beinen auf.

Noduläres Melanom

Rund ein Fünftel aller Melanome sind vom nodulären, das heißt knotigen Typ. Die braunen bis blauschwarzen, mitunter auch roten Knoten sind glatt, warzenartig oder ulzeriert (aufgebrochen) und bluten leicht. Sie wachsen deutlich rascher als superfiziell spreitende Melanome und meist sofort in die Tiefe. Noduläre Melanome betreffen vorwiegend den Rücken, die Brust, Arme und Beine.

Lentigo Maligna Melanom

Lentigo maligna Melanome wachsen bevorzugt an lichtexponierten Stellen wie dem Kopf und oft langsam über mehrere Jahre. Ihre Farbe ist hell- bis dunkelbraun oder weiß- bis blaugrau, sie sind meist flach und werden typischerweise bei älteren Patientinnen und Patienten beobachtet.

Akral Lentiginöses Melanom

Der mit rund 4 % seltenste Melanom-Typ betrifft die "Akren", das heißt die Finger und Zehen, aber auch Handflächen, Fußsohlen und das Nagelbett.

Schleimhautmelanom

Das Schleimhautmelanom ist ein sehr seltener Subtyp, der im Bereich der Schleimhäute auftritt und durch eine schlechte Prognose gekennzeichnet ist. Dabei können neben den Mund- und Genitalschleimhäuten auch andere, eher verborgene Bereiche wie die Nasennebenhöhlen betroffen sein.

Oft haben die Patientinnen oder Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Beschwerden. Manche Melanome verursachen Juckreiz oder fallen durch eine Blutung auf. Bei Schleimhautmelanomen ist Nasenbluten mitunter ein erstes Symptom. Wenn Sie typische Veränderungen an der Haut bemerken, sollten Sie daher möglichst bald eine Hautärztin oder einen Hautarzt aufsuchen.

Beispiel eines Nodulären (knotigen) Melanoms

Beispiel eines Melanoms unter dem Fingernagel

Schwarzer Hautkrebs - noduläres (knotiges) Melanom
Quelle: © Klinik für Dermatologie
und Dermatologische Allergologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Schwarzer Hautkrebs - Melanom unter Fingernagel
Quelle: © Klinik für Dermatologie
und Dermatologische Allergologie
der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Untersuchungen des Malignen Melanoms

Schwarzer Hautkrebs - Melanom: Körperliche Untersuchung/Hautscreening
Quelle: © Adobe Fly_dragonfly 51336430

Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Bei einer auffälligen Hautveränderung wird die Ärztin oder der Arzt zunächst die persönliche und familiäre Krankengeschichte erfragen (Anamnese). Dazu gehört, welche Hautveränderungen Ihnen aufgefallen sind und ob es Hautkrebs oder andere Krebserkrankungen in der engeren Familie gibt. Anschließend inspiziert die Ärztin oder der Arzt die Haut gründlich. Bei auffälligen Flecken werden die Auflichtmikroskopie und die ABCDE-Regel angewendet.

Auflichtmikroskopie

Die Auflichtmikroskopie ermöglicht eine genauere Beurteilung eines verdächtigen Hautflecks. Dies wird durch eine stark vergrößernde Lupe mit eingebauter Lampe ermöglicht, die an die Hautoberfläche gehalten wird. Die Methode verbessert die Diagnostik von Hauttumoren und trägt dazu bei, vor allem Tumore in frühen Stadien besser zu entdecken und unnötige Gewebeentnahmen zu verhindern.

Gewebeentnahme (Biopsie)

Um die Diagnose Hautkrebs stellen zu können, muss – unabhängig von der Art des Hauttumors – das verdächtige Gewebe unter dem Mikroskop begutachtet werden. Bestätigt sich der Verdacht eines Melanoms, wird der Tumor anschließend komplett mit einem Sicherheitsabstand, je nach Tumordicke, entfernt (Exzision). Ab 1 mm Tumordicke wird zusätzlich der sog. Schildwächterlymphknoten entfernt.

Schwarzer Hautkrebs - Melanom: Biopsie
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Weiterführende Untersuchungen

Ab einer Tumordicke von 1 mm steigt die Wahrscheinlichkeit, dass benachbarte Lymphknoten ("Sentinel-" oder "Wächterlymphknoten") befallen sind, weshalb empfohlen wird, diese zu entfernen und mikroskopisch zu untersuchen (Sentinellymphknotenbiopsie). Erhöht ist das Risiko auch, wenn ein Melanom ulzeriert (aufgebrochen) ist oder in den Melanomzellen bestimmte andere Veränderungen (Regressionen) vorliegen, sodass die Sentinellymphknotenbiopsie in manchen Fällen auch schon bei Tumoren von 0,75 bis 1 mm Dicke angeraten wird. Dazu gehört auch ein Erkrankungsalter unter 40 Jahren. Ob Sentinellymphknoten befallen sind oder nicht, hat Einfluss auf die Prognose. Bei metastatisch befallenen Lymphknoten liegt mindestens das klinische Stadium III vor, entsprechend wird im Normalfall die Nachsorge intensiviert und eine adjuvante Therapie angeboten [3].

Neben dem Ultraschall wird bei Nachweis einer (Sentinel-)Lymphknotenmetastasierung eine komplette Stagingdiagnostik empfohlen. Dies erfolgt in der Regel mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT).

Wie wird das Krankheitsstadium beim Malignen Melanom bestimmt?

Bei der Diagnose, aber auch während der Behandlung ist es wichtig, das Krankheitsstadium zu bestimmen. Beim malignen Melanom wird die Ausbreitung des Tumors mit Hilfe der international gültigen TNM-Klassifikation festgelegt (siehe Tabelle).

 

Abkürzung

Bedeutung

 

T

Tumor

Wie tief ist der Tumor eingedrungen
(Tumordicke in mm)?

Sind Lymphknoten beteiligt?

N

Lymphknoten
(„nodules“)

Wenn ja – mit oder ohne oberflächliche(r)
Zerstörung der Lymphknotenkapsel
(extranodales Tumorwachstum, nur unter
dem Mikroskop erkennbar)?

M

Metastasen

Sind Metastasen vorhanden?

Die exakte Zuordnung ist eine wichtige Voraussetzung für die richtige Therapie. Die Einteilung erfolgt nach bestimmten Normen, für die hauptsächlich drei Gesichtspunkte maßgebend sind.

Ziffern hinter den Buchstaben geben genauere Hinweise auf die Ausdehnung des Tumors (T1-4), die Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-3) und das Vorhandensein oder Fehlen von entfernten Metastasen (M0 und M1), wobei Tis für das früheste, noch sehr oberflächliche, begrenzte Tumorwachstum steht. Wenn die Ärztin oder der Arzt beispielsweise beim malignen Melanom das Stadium "T1 N0 M0" vermerkt, handelt es sich um einen Tumor mit einer Dicke von höchstens 1 mm ohne Lymphknotenbefall und Metastasen. Darüber hinaus spielen unter anderem die Eindringtiefe und die Ulzeration (Melanom mit Wunde) eine Rolle.

Hierauf basierend ergeben sich die verschiedenen Krankheitsstadien maligner Melanome (siehe Tabelle) [3].

 

Stadium

Kriterien

I

  • Tumordicke bis 2 mm ohne Ulzeration des Tumors (Oberfläche intakt)
  • keine Absiedlungen (Metastasen)

II

  • Tumordicke bis 2 mm mit Ulzeration des Tumors (Oberfläche nicht intakt)
  • jeder Tumor mit einer Tumordicke über 2 mm
  • keine Absiedlungen (Metastasen)
III
  • jede Tumordicke mit Absiedlungen (Metastasen) in nahe gelegene Hautbezirke oder Lymphknoten

IV

  • jede Tumordicke mit Absiedlungen (Metastasen) in ferne Hautbezirke,
    Lymphknoten oder Organe (z. B. Leber, Lunge, Gehirn…)

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einem nicht metastasierten Melanom?

Die Therapie und die Heilungschancen hängen beim malignen Melanom zunächst einmal entscheidend von der Tumordicke und damit vom Stadium der Erkrankung ab. Ist der Tumor noch dünn und wächst er nur in der Oberhaut, sind die Chancen auf vollständige Genesung am größten. So sind fünf Jahre nach der Diagnose 99 % der Patientinnen und Patienten mit einem Melanom im Stadium IA noch am Leben. In Deutschland werden etwa zwei Drittel der Melanome mit einer Tumoreindringtiefe von weniger als 1 mm diagnostiziert, bei der die Zehn-Jahres- Überlebensrate bei 96 % liegt [6].

Dringt der Tumor in die zweite Hautschicht, die sogenannte Lederhaut, vor, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass es zur Ausbreitung in die Blut- und Lymphgefäße und somit zur Ausbreitung im ganzen Körper kommt. Die Krebszellen können grundsätzlich alle Organe (z. B. Lunge, Knochen, Leber, Gehirn) befallen. Es wachsen dort Tochtergeschwülste, sogenannte Metastasen, heran. Daher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor Tochtergeschwülste gestreut hat, umso größer, je tiefer er in die Haut eingewachsen bzw. je größer die Tumordicke ist. Der weitere Verlauf der Erkrankung wird dann von der Wachstumsgeschwindigkeit der gestreuten Krebszellen bestimmt.

Die Therapie verfolgt zunächst das Ziel, den Tumor vollständig zu entfernen. Dieser Ansatz wird kurativ – auf Heilung abzielend – genannt. Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Operation sowie – in fortgeschritteneren Stadien – einer adjuvanten, das heißt unterstützenden medikamentösen Therapie [3].

Operation

Schwarzer Hautkrebs - Melanom: Operation
Quelle: © Adobe Falk 1825323

Beim malignen Melanom ist die Operation die wichtigste und effektivste Behandlungsmethode. Bei dem Eingriff wird das Tumorgewebe mit einem Sicherheitsabstand entnommen, um möglichst zuverlässig alle Krebszellen zu entfernen. Die Größe des Sicherheitsabstands richtet sich nach der Tumordicke.

Die Operation erfolgt meist in zwei Schritten: Zunächst wird das verdächtige Pigmentmal entfernt (Exzision), um die Diagnose zu sichern. In einem zweiten Schritt ist dann gegebenenfalls eine sogenannte Nachexzision notwendig, um den Sicherheitsabstand von meist 1–2 cm zu gewährleisten [3].

Wurde der Wächterlymphknoten untersucht und ergab sich dabei ein positiver Befund mit Nachweis von Tumorzellen im Lymphknoten, wird unter Umständen mit der Patientin oder dem Patienten diskutiert, ob die Lymphknoten in dem betroffenen Bereich entfernt werden sollten. Dies ist davon abhängig, wie viele solcher Metastasen vorhanden und wie groß sie sind. Die Entfernung der Lymphknoten bringt nicht automatisch eine bessere Prognose, stellt für die Betroffenen aber einen erheblichen Eingriff dar. So wird beispielsweise empfohlen, bei sehr kleinen Metastasen (weniger als 0,1 mm im Durchmesser) oder einzelnen Zellen im Wächterlymphknoten auf eine Entfernung aller Lymphknoten in diesem Bereich zu verzichten [3].

Adjuvante Therapie

Bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Metastasierungsrisiko, zum Beispiel bei einem Befall der Lymphknoten, wird nach der Operation eine unterstützende, sogenannte adjuvante Therapie empfohlen. Das ist ab Stadium II der Fall. Sie senkt die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall der Erkrankung [3].

Es gibt je nach Stadium unterschiedliche adjuvante Therapiemöglichkeiten: Strahlentherapie und/oder Medikamente (Interferon, Checkpoint-Blocker, zielgerichtete Therapien; siehe Tabelle unten). Welche für Sie am besten geeignet ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Beispielsweise müssen Begleiterkrankungen und mögliche Nebenwirkungen berücksichtigt werden. Wichtig ist auch, ob in Ihrem Tumor bestimmte Mutationen gefunden wurden.

Adjuvante Strahlentherapie bei Lymphknotenbefall

Schwarzer Hautkrebs - Melanom: Strahlentherapie
Quelle: © Fotolia Corbis_fancy

Wenn bei der Operation regional befallene Lymphknoten entfernt werden mussten, keine weiteren Metastasen entdeckt wurden und bestimmte Risikofaktoren für einen Krankheitsrückfall vorliegen, wird empfohlen, im Anschluss eine adjuvante Strahlentherapie durchzuführen. Zu den Risikofaktoren zählen:

  1. drei oder mehr befallene Lymphknoten
  2. Lymphknotenmetastasen größer als 3 cm
  3. ein Kapseldurchbruch im Lymphknoten
  4. Rückfall der Erkrankung in den Lymphknoten

 

Durch die adjuvante Strahlentherapie lässt sich in solchen Fällen eine bessere regionale Kontrolle des Tumors erreichen und damit das Rückfallrisiko senken. Einfluss auf die Überlebenszeit hat diese Behandlung nach bisherigem Erkenntnisstand allerdings nicht. Eine adjuvante Strahlentherapie kann Nebenwirkungen haben, wie zum Beispiel einen Lymphstau.

Adjuvante Interferontherapie

Patientinnen und Patienten mit Tumoren im Stadium IIA kann und im Stadium IIB/C soll nach den aktuell gültigen Leitlinien eine adjuvante Therapie mit Interferon angeboten werden. Interferon ist ein körpereigener Botenstoff, der das Immunsystem unspezifisch stimuliert und dazu anregt, die Krebszellen zu bekämpfen. Es wird in der Regel als Spritze verabreicht. Welches Interferonpräparat angewendet werden soll und wie das Therapieschema aussieht, wird individuell festgelegt. Die adjuvante Therapie mit Interferon verlängert in den genannten Tumorstadien die Zeit, bis die Krankheit zurückkehrt, nach derzeitigem Kenntnisstand aber nicht die Lebenszeit [3].

Häufige Nebenwirkungen der Behandlung sind zu Beginn grippeartige Symptome wie Abgeschlagenheit, Fieber, Muskelschmerzen und Schwitzen. Im weiteren Verlauf sind vor allem chronische Erschöpfung (Fatigue), Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Depressionen möglich. Die meisten Nebenwirkungen bilden sich nach dem Ende der Therapie von allein zurück [7].

Adjuvante Interferontherapie mit Checkpoint-Blockern

Schwarzer Hautkrebs - Melanom: Krebszelle
Quelle: © Adobe Spectral-Design 274850843

Eine neue Behandlungsmöglichkeit in den Stadien IIIA–D und IV sind Checkpoint- Blocker. Das sind Medikamente, die aufgrund ihrer Wirkung auch als Immuntherapie bezeichnet werden. Zugelassen sind zwei verschiedene Präparate: die beiden PD-1-Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab. Sie können die Zeit verlängern, in der es nicht zu einem Rückfall kommt [3]. Diese Therapien werden je nach Schema und Dosis in 2- bis 6-wöchigen Abständen für ein Jahr als Infusion gegeben.

Adjuvante Therapie mit zielgerichteten Medikamenten

Auch diese Option ist erst seit kurzem für die Stadien IIIA–D zugelassen. Es handelt sich dabei um eine Kombination von zwei verschiedenen Medikamenten, die sich gezielt gegen eine bestimmte Veränderung (Mutation) in den Tumorzellen richtet. Diese Veränderung heißt BRAFV600-Mutation; sie führt dazu, dass die Tumorzellen sich unkontrolliert immer weiter teilen. Bei etwa 50 von 100 Melanomen wird diese Mutation gefunden. Mit einer Mutationsanalyse am Tumorgewebe muss vorher geprüft werden, ob diese Veränderung bei Ihrem Melanom vorliegt, denn nur dann ist die Gabe der Medikamente Dabrafenib und Trametinib möglich. In Studien hat sich gezeigt, dass die Therapie das Rückfallrisiko senkt und die Chance erhöht, länger zu leben [3].

Überblick über die nach aktuellen Leitlinien empfohlenen adjuvanten Therapien [1]:

Stadium IIA

Es kann eine adjuvante Interferontherapie angeboten werden

Stadium IIB/C

Es soll eine adjuvante Interferontherapie angeboten werden

Stadium IIIA–D

Es soll eine adjuvante Therapie mit einem PD-1 Antikörper angeboten werden
Es soll eine adjuvante Therapie mit BRAF und MEK-Inhibitoren angeboten werden

Stadium IV

Es soll eine adjuvante Therapie mit einem PD-1 Antikörper angeboten werden

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einem Melanom mit Fernmetastasen?

Die Behandlung des malignen Melanoms sollte insbesondere im fortgeschrittenen Stadium von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden, die über die entsprechenden Erfahrungen verfügen und mit erfahrenen Spezialisten aus der Chirurgie, Onkologie und Strahlentherapie kooperieren. In Spezialzentren wird eine interdisziplinäre, gut abgestimmte und individualisierte Therapie auf höchstem Niveau ermöglicht und die Therapieempfehlungen nach Vorgabe der dortigen interdisziplinären Tumorkonferenzen getroffen.

Operation mit Metastasen

Wenn sich nur einzelne Metastasen gebildet haben, wird zunächst geprüft, ob noch eine operative Entfernung erfolgen kann [3]. Wenn eine Operation nicht mehr möglich bzw. sinnvoll ist, erfolgt eine palliative – auf Linderung abzielende – Behandlung, die Beschwerden verringern, die Lebensqualität verbessern und die Lebenserwartung verlängern soll.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören zielgerichtete Therapien und die Immuntherapie mit Checkpoint-Blockern. Zum Teil sind das die gleichen Medikamente, die auch bei nicht metastasiertem Melanom im Anschluss an die Operation („adjuvant“) gegeben werden. Im metastasierten Stadium werden diese schon länger eingesetzt und die Zulassung ist nicht (wie bei der adjuvanten Anwendung) auf ein Jahr begrenzt [3].

Zielgerichtete Therapien

Schwarzer Hautkrebs - Melanom: zielgerichtete Therapie
Quelle: © Adobe newrossosh 327485071

Für das Wachstum und Überleben der Melanomzellen sind spezifische Signalwege verantwortlich. Sie werden von bestimmten Molekülen gesteuert, in denen genetische Veränderungen, sogenannte Mutationen, stattgefunden haben. Kleine, chemisch hergestellte Moleküle wiederum können in die Zelle einwandern und die Aktivierung dieser Signalwege wieder blockieren.

Solche Hemmstoffe sind BRAF-Blocker wie Encorafenib, Vemurafenib oder Dabrafenib und MEK-Blocker wie Binimetinib, Trametinib oder Cobimetinib. Bei Patienten mit BRAFV600-mutiertem inoperablem Melanom können BRAF- und MEK-Hemmer in der Therapie kombiniert eingesetzt werden.

Wenn Patientinnen und Patienten einen Tumor mit einer bestimmten Genveränderung, einer sogenannten c-KIT-Mutation, haben und nicht auf eine zuvor durchgeführte Immuntherapie mit einem Checkpoint-Blocker ansprechen, kann eine zielgerichtete Therapie mit dem c-KIT-Kinasehemmer Imatinib in Erwägung gezogen werden. Hier muss allerdings beachtet werden, dass diese Therapie zur Behandlung des Melanoms nicht zugelassen ist („off label“). Deshalb wird in einem solchen Fall in der Regel eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse beantragt.

Immuntherapie mit Checkpoint-Blockern

Krebszellen können sich der natürlichen Immunabwehr entziehen, indem sie sogenannte Immun-Checkpoints manipulieren. Diese Schaltstellen, etwa die Checkpoints CTLA-4 und PD-1, regulieren die Aktivität sogenannter T-Zellen des Immunsystems. CTLA-4 beispielsweise erfüllt eine Schalterfunktion: Es kann die Aktivität der T-Zellen auf breiter Front abschalten. Dies kann gut sein, um zum Beispiel Reaktionen des Immunsystems gegen körpereigene Strukturen (Autoimmunreaktionen) zu verhindern. Am Checkpoint PD-1 kann es passieren, dass die Tumorzellen der Abwehr durch das Immunsystem entkommen, weil die T-Zellen ihre Arbeit nicht mehr ausreichend leisten. Aus diesem Grund kann es sinnvoll sein, Medikamente einzusetzen, die die Immun-Checkpoints CTLA-4 oder PD-1 blockieren, sodass diese nicht mehr ihre bremsende Wirkung auf die Immunzellen entfalten können – die T-Zellen werden wieder aktiv und bekämpfen die Tumorzellen.

Solche Medikamente sind der CTLA-4- Blocker Ipilimumab und die PD-1-Blocker Nivolumab und Pembrolizumab. Patientinnen und Patienten mit nicht-operablen Melanom-Metastasen kann eine Immuntherapie mit Checkpoint-Blockern angeboten werden, bevorzugt eine Therapie mit einem PD-1-Blocker oder einer Kombination aus PD-1-Blocker und Ipilimumab. Bei einigen Patientinnen und Patienten hält die Wirkung lange an und die Überlebenszeiten lassen sich enorm verlängern.

Weitere Therapieoptionen

Aber nicht alle Patientinnen und Patienten sprechen auf Immuntherapien oder zielgerichtete Therapien an. Kommen diese inzwischen bevorzugten Therapieoptionen nicht in Frage, kann eine Chemotherapie mit einzelnen oder mehreren Substanzen durchgeführt werden. Auch eine Bestrahlung von Metastasen ist möglich. Ziel dieser palliativen Behandlungen, die nicht oder kaum lebensverlängernd wirken, ist es, tumorbedingte Beschwerden wie Schmerzen oder Blutungen zu lindern. Immer steht dabei die Lebensqualität der Patienten im Vordergrund [3].

Teilnahme an klinischen Studien

Da die Forschung in Bezug auf neuere Therapieansätze derzeit nicht stillsteht, wird Patientinnen und Patienten mit metastasiertem Melanom die Teilnahme an klinischen Studien empfohlen.

Wie geht es nach der Behandlung weiter?

Wenn die Therapie abgeschlossen ist, schließen sich regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen an, um einen eventuellen Rückfall frühzeitig zu bemerken und handeln zu können. In welchen Zeitabständen diese Untersuchungen stattfinden müssen, hängt vom Stadium der Erkrankung und dem damit verbundenen Rückfallrisiko ab (siehe Tabelle). Am größten ist die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten eines Melanoms in den ersten fünf Jahren. Da Rückfälle aber auch später noch möglich sind, wird die Nachsorge über insgesamt zehn Jahre empfohlen. Danach werden regelmäßige Selbstuntersuchungen und eine jährliche Untersuchung der Haut am ganzen Körper durch eine Hautärztin oder einen Hautarzt empfohlen, damit mögliche Zweitmelanome rechtzeitig entdeckt werden können.

Die empfohlenen Nachuntersuchungen hängen vom Stadium des Melanoms ab:

Stadium IA

  • Hautuntersuchung:
    1.–3. Jahr, alle sechs Monate | 4.–10. Jahr, einmal jährlich

Stadium IB und IIB

  • Hautuntersuchung:
    1.–3. Jahr, alle drei Monate | 4.–5. Jahr, alle sechs Monate
    6.–10. Jahr, einmal jährlich
  • Ultraschall der regionären Lymphknoten:
    1.–3. Jahr, alle sechs Monate
  • Bestimmung von Protein S 100 im Blut (Tumormarker, dessen Anstieg einen Krankheitsrückfall anzeigen kann):
    1.–3. Jahr, alle drei Monate

Stadium IIC und IV

  • Körperliche Untersuchung:
    1.–5. Jahr, alle drei Monate | 6.–10. Jahr, alle sechs Monate
  • Ultraschall der umliegenden Lymphknoten:
    1.–3. Jahr, alle drei Monate | 4.–5. Jahr, alle sechs Monate
  • Bestimmung von Protein S 100 im Blut:
    1.–3. Jahr, alle drei Monate | 4.–5. Jahr, alle sechs Monate
  • Bildgebende Untersuchungen (Computertomografie/ Magnetresonanztomografie von Kopf, Bauch, Knochen):
    1.–3. Jahr, alle sechs Monate

Literatur:

[1] Krieter M et al. Das maligne Melanom. MMW Fortschritte der Medizin 161(10): 42-50 (2019)
[2] Robert Koch-Institut: Krebs in Deutschland für 2015/2016, Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (Hrsg.); 12. Ausgabe, Berlin 2020
[3] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, 12 AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.2, 2019, AWMF Registernummer: 032/024OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie. de/leitlinien/melanom/ (Abruf am: 4.3.2020)
[4] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs, Langversion 1. 1, 2014, AWMF Registernummer: 032/052OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/ Leitlinien.7.0.html (Abruf am 10.03.2020)
[5] Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention; https://www.unserehaut.de (Abruf am 10.03.2020)
[6] Gershenwald JE et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017 Nov;67(6):472-492
[7] Cole, B.F., et al., Quality-of-life-adjusted survival analysis of interferon alfa-2b adjuvant treatment of high-risk resected cutaneous melanoma: an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol, 1996. 14(10): p. 2666-73

 

(as)

Fachliche Beratung: Frau Dr. med. Andrea Forschner

Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, Funktionsoberärztin, Psychoonkologin, Leitung der Melanomambulanz, Medizincontrolling, MDK-Management an der Universitäts-Hautklinik Tübingen

Zu ihren Behandlungsschwerpunkten zählen Patienten mit schwarzem Hautkrebs. Es geht dabei unter anderem um die Nachsorge und die frühzeitige Erkennung von Tumorabsiedlungen und neuen Tumoren.

Letzte inhaltliche Aktualisierung am 05.08.2020

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Zuletzt aufgerufen am: 27.11.2020 19:40