Angaben zum Autor und/oder zum Fachberater finden Sie am Ende des Beitrags.

Kutane Lymphome

Lymphome der Haut (= kutane Lymphome) gehören zur Gruppe der sogenannten extranodalen Non-Hodgkin-Lymphome. Extranodal bedeutet hierbei, dass sie außerhalb der Lymphknoten, nämlich in der Haut, entstehen. Hautlymphome sind selten und in der Mehrzahl der Fälle im Verlauf weniger aggressiv als Lymphome anderer Organe. In Deutschland wird etwa eine Neuerkrankung pro 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner und Jahr festgestellt [1,2].

Kutane Lymphome gehen von Lymphozyten (weißen Blutkörperchen) aus. Lymphozyten regulieren die Immunantworten im menschlichen Körper und dienen so u. a. der Erregerabwehr. In Abhängigkeit vom beteiligten Zelltyp unterscheidet man T- und B-Zell-Lymphome sowie die weitaus selteneren NK/TZell- Lymphome. Kutane T-Zell-Lymphome sind mit ca. 73 % wesentlich häufiger als kutane B-Zell-Lymphome (ca. 22 %). Im Jahr 2018 wurde eine aktualisierte Einteilung der kutanen Lymphome veröffentlicht [1,3,].

Ursachen und Risikofaktoren für Kutane Lymphome

Wie bei anderen Tumorerkrankungen auch, sind für die Entwicklung eines kutanen Lymphoms Veränderungen in der Erbsubstanz (Mutationen) verantwortlich, die das genetische Programm der Lymphozyten derart verändern, dass es zum unkontrollierten Zellwachstum kommt. Welche äußeren und inneren Faktoren die Entstehung solcher Genveränderungen bewirken, ist nur teilweise bekannt, jedoch sind chronische Entzündungen sowie Virusinfektionen mit bestimmten kutanen Lymphomen in Verbindung gebracht worden. Anders als beispielsweise beim Melanom spielt die Sonneneinstrahlung bei der Entstehung des kutanen Lymphoms jedoch keine entsprechend herausragende Rolle [1,4].

Wie sehen Kutane Lymphome aus?

Kutanes T-Zell-Lymphom: Mycosis fungoides
Quelle: © Prof. Dr. Dr. A. Cozzio
Klinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie Kantonsspital St. Gallen.

Kutane T-Zell-Lymphome

Die häufigste Form des kutanen Lymphoms ist die sogenannte Mycosis fungoides. Die Mycosis fungoides beginnt häufig zunächst mit roten, meist juckenden, leicht schuppenden Flecken an der Haut (Patch-Stadium; siehe Abbildung rechts). Diese Hautveränderungen können nach und nach eine zunehmende Erhabenheit und stärkere Schuppung und/oder Verkrustung ausbilden (Plaque-Stadium).

Meist erst nach Jahren können sich dann auch Tumoren ausbilden, die als relativ rasch wachsende dunkelrote, erhabene Knoten auf der Haut in Erscheinung treten. In seltenen Fällen kann sich die Tumorerkrankung im weiteren Verlauf auch in das Blut, in Lymphknoten und innere Organe ausbreiten [2].

Kutanes T-Zell-Lymphom: Sézary Syndrom
Quelle: © Prof. Dr. Dr. A. Cozzio
Klinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie Kantonsspital St. Gallen.

Eine Sonderform kutaner T-Zell-Lymphome ist das sogenannte Sézary-Syndrom. Hier findet sich eine flächige Rötung, meist auch Verdickung und Schuppung der gesamten Körperhaut (siehe Abbildung links). Oft klagen Patientinnen und Patienten auch über einen starken Juckreiz und häufig geben sie eine vermehrte Schwäche, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust an. Beim Sézary-Syndrom finden sich Tumorzellen nicht nur in der Haut, sondern auch im Blut und meist auch in Lymphknoten.

Zu den kutanen T-Zell-Lymphomen zählt auch die Gruppe der sogenannten CD30-positiven Lymphoproliferationen. CD30-positiv bedeutet dabei, dass auf der Oberfläche der Tumorzellen die Eiweißstruktur CD30 nachweisbar ist [1]. Zu dieser Gruppe gehört die lymphomatoide Papulose, bei der kleine, meist wenige Millimeter große Knötchen auftreten, die innerhalb von wenigen Wochen meist spontan, also ohne Therapie, wieder abheilen. Die lymphomatoide Papulose hat eine sehr gute Prognose, allerdings können bei einem Teil der Patienten andere Tumorerkrankungen auftreten. Auch das großzellig-anaplastische T-Zell-Lymphom gehört zu der Gruppe der CD30-positiven Lymphome; hier finden sich meist einzeln stehende, teils auch mehrere Tumoren an der Haut [5]. Auch dieses Lymphom zeigt meist eine günstige Prognose.

Weitere, insgesamt recht seltene kutane T-Zell-Lymphome sind unter anderem die sogenannte CD4-positive Lymphoproliferation und das akrale CD8-positive Lymphom. Beide Lymphomtypen zeigen einen gutartigen Verlauf; meist bildet sich lediglich ein einzelner Knoten ganz überwiegend im Gesichtsbereich [6]. Im Gegensatz dazu zeigt die Gruppe der seltenen peripheren T-Zell-Lymphome (unspezifiziert) meist ein rasches Auftreten zahlreicher Tumoren mit einem erhöhten Risiko einer Ausbreitung des Lymphoms in Lymphknoten und innere Organe.

Kutane B-Zell-Lymphome

Zu den kutanen B-Zell-Lymphomen zählen sowohl das kutane Keimzentrumslymphom (auch „Follikuläres Lymphom“ genannt) als auch das kutane Marginalzonenlymphom. Beide Lymphomtypen weisen meist einen gutartigen klinischen Verlauf auf; sie treten als langsam wachsende Knoten und Plaques auf. Während beim follikulären Lymphom häufig Kopf, Nacken und Rücken betroffen sind (siehe Abbildung rechts), entwickelt sich das Marginalzonenlymphom vorzugsweise an den Armen und am Rumpf (siehe Abbildung unten) [6,7].

Im Gegensatz zum kutanen Keimzentrums- und Marginalzonenlymphom verläuft das diffus-großzellige B-Zell-Lymphom der Haut aggressiver. Es tritt vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten auf und zeichnet sich zunächst durch rasch wachsende, große rote Knoten − meist (80 %) im Bereich der Beine – aus (siehe Abbildung unten) [6,7]. Bei diesem Lymphom besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Ausbreitung der Tumorzellen in Lymphknoten oder innere Organe.

Primär kutanes Keimzentrumslymphom =
Follikuläres Lymphom
Primär kutanes Marginalzonenlymphom Primär kutanes diffus-großzelliges
B-Zell-Lymphom

Quelle: © Prof. Dr. Dr. A. Cozzio, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Kantonsspital St. Gallen.

Untersuchungen beim Hautlymphom

Zur Diagnose eines Hautlymphoms bedarf es einer feingeweblichen Untersuchung der Hautveränderungen. Diese erfolgt nach entsprechender Probeentnahme (Biopsie) unter dem Mikroskop meist unter Zuhilfenahme von immunhistochemischen Sonderfärbungen und ggf. weiterführenden molekulargenetischen Untersuchungen [1,2].

Entscheidend zur endgültigen Diagnosestellung ist die sogenannte klinisch-pathologische Korrelation, d. h. die feingeweblichen Befunde werden mit der Anamnese und dem klinischen Bild abgeglichen, um letztendlich die gesammelten Befunde einer bestimmten Hautlymphom-Kategorie zuzuordnen.

Wichtig zur definitiven Diagnosestellung eines Hautlymphoms sind zudem sogenannte Staging-Untersuchungen. Mit diesen Untersuchungen soll ausgeschlossen werden, dass weitere Lymphommanifestationen im Körper sind. Diese Untersuchungen umfassen eine klinische Untersuchung der Haut und Lymphknoten (bei vergrößerten und auffälligen Lymphknoten ggf. auch eine Biopsie oder Entnahme eines Lymphknotens) sowie bildgebende Untersuchungen z. B. mittels Sonographie, Computertomografie (CT) und/oder Magnetresonanztomografie (MRT). Zusätzlich sollte bei einigen (aggressiven) Formen kutaner B- und T-Zell-Lymphome eine Knochenmarksuntersuchung erfolgen [1,2].

Wie wird das Krankheitsstadium bei den verschiedenen kutanen Lymphomen bestimmt?

Auch bei kutanen Lymphomen wird zur Stadieneinteilung die bei anderen Tumorerkrankungen übliche TNM-Klassifikation verwendet, allerdings in an die unterschiedlichen Erkrankungsbilder der kutanen Lymphome angepasster Form [1].

Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom

So wird bei der Mycosis fungoides und beim Sézary-Syndrom zusätzlich auch eine Kategorie B verwendet, welche beschreibt, ob entartete T-Lymphozyten im Blut nachweisbar sind und wenn ja, wie viele solcher Lymphozyten im Vergleich zu normalen Lymphozyten vorliegen. Spricht die Ärztin oder der Arzt beispielsweise von „B1“, können Tumorzellen im Blut zwar nachgewiesen werden, aber ihr Anteil liegt bei höchstens 5 % der normalen Lymphozyten [1].

Die Kategorie T beschreibt die Ausdehnung von Hautveränderungen im Vergleich zur gesamten Hautoberfläche. Diagnostiziert der Arzt zum Beispiel „T2“, so bedeutet dies, dass mindestens 10 % der Hautoberfläche Hautveränderungen (rote Flecken, sogenannte Patches, und schuppende Plaques) aufweisen. Bei Vorhandensein von Tumoren ist das Stadium des Lymphoms der Kategorie „T3“ zuzuordnen. Sind mindestens 80 % der Haut flächig betroffen – man spricht dann von einer sogenannten Erythrodermie (griechisch: „rote Haut“) – handelt es sich um das Tumorstadium „T4“ [1].

Die Kategorie N beschreibt, ob Lymphknoten fühlbar vergrößert sind oder nicht und wenn ja, ob und wie viele Tumorzellen sich in ihnen nachweisen lassen. Mithilfe der Kategorie M wird erfasst, ob sich der Tumor bereits in andere Organe ausgebreitet hat.

Die aus den vier Kategorien resultierenden Tumorstadien reichen vom Stadium IA (T1 N0 M0 B0/1) bis hin zum Stadium IVB, bei welchem (unabhängig vom T/N/B-Stadium) ein Befall der inneren Organe (M1) vorliegt. Diese Stadieneinteilung ist wichtig zur Abschätzung der Prognose und Wahl der richtigen Therapie [1].

Andere Kutane Lymphome

Bei den restlichen kutanen Lymphomen bleibt es bei den Kategorien T, N und M, wobei T die Hautbeteiligung beschreibt (also z. B. Anzahl und Ausdehnung der Hautveränderungen), N die Lymphknotenbeteiligung und M die Ausbreitung des Tumors in Organen außerhalb der Haut [1].

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für Kutane Lymphome?

Die Behandlungsstrategien für die unterschiedlichen Subtypen der Hautlymphome basieren auf der exakten Diagnose, dem Tumorstadium, der Prognose und eventuellen Vorbehandlungen. Auch der allgemeine Gesundheitszustand, Grunderkrankungen und weitere Medikation der Patientin oder des Patienten werden bei der Therapiewahl berücksichtigt [1].

Kutane T-Zell-Lymphome

Topische (oberflächliche/äußerliche) Maßnahmen

In frühen Stadien der Mycosis fungoides sind meist lokale, äußerliche Behandlungsoptionen in Creme- oder Salbenform ausreichend. Meist werden kortisonhaltige Lokaltherapien angewendet. Auch ein Chemotherapeutikum, das Chlormethin, kann als Gel an betroffenen Stellen angewendet werden [1].

Lichttherapie

Insbesondere bei flächigen Manifestationen an der Haut steht eine Lichttherapie (Phototherapie) mit UVA- oder UVB-Licht zur Verfügung [1].

Bestrahlung (Radiotherapie)

Neben der lokalen Radiotherapie, welche insbesondere bei einzelnen Hauttumoren angewendet wird, kann bei großflächigen Hautveränderungen bzw. in späteren Stadien die Ganzhaut-Elektronen-Bestrahlung in Einzelfällen eine Option darstellen. Um Nebenwirkungen zu reduzieren, ist in diesem Falle eine niedrig dosierte Ganzhautbestrahlung zu bevorzugen [1].

Systemtherapie

Eine Systemtherapie kann als orale Darreichungsform (Bexaroten) oder in Form von Spritzen (Interferon-alpha, Methotrexat) erfolgen. Diese Therapieformen werden insbesondere bei höheren Stadien einer Mycosis fungoides angewendet, wobei eine Kombination mit den oben genannten äußerlichen Therapiemaßnahmen gut möglich ist.

Im Falle der Mycosis fungoides wird eine intravenöse Chemotherapie in der Regel erst dann verabreicht, wenn eine auf die Haut gerichtete Behandlung versagt oder sich der Krebs über die Haut hinaus ausgebreitet hat. Hierbei werden aufgrund der geringeren Nebenwirkungen Einzeltherapien mit z. B. Gemcitabin bevorzugt, allerdings sind auch Kombinationen aus mehreren Substanzen, wie beispielsweise bei einer Polychemotherapie mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison/Prednisolon (CHOP) denkbar [1,6].

Zu beachten ist, dass es bei aggressiveren Behandlungen, wie beispielsweise Kombinationen verschiedener Substanzen, bei der Mycosis fungoides und dem Sézary-Syndrom zu erhöhter therapiebedingter Sterblichkeit kommen kann. Häufig kehrt die Tumorerkrankung außerdem auch unter aggressiven Therapiemaßnahmen bereits nach kurzer Zeit wieder zurück [6]. Insbesondere bei aggressiven kutanen T-Zell-Lymphomen (z. B. periphere T-Zell-Lymphome, unspezifiziert) kommt eine Chemotherapie auch primär zum Einsatz.

Neue Therapieoptionen zielen auf bestimmte Strukturen auf der Oberfläche der entarteten Lymphozyten. So bindet der Wirkstoff Brentuximab Vedotin an das Oberflächeneiweiß CD30 und bringt so den an ihn gekoppelten Wirkstoff − ein Zytostatikum − direkt zu den Tumorzellen kutaner T-Zell-Lymphome. Der Antikörper Mogamulizumab ist eine weitere Therapieoption: Bei Mogamulizumab handelt es sich um einen gegen das Protein CCR4 gerichteten Antikörper. CCR4 kommt auf der Oberfläche von Tumorzellen der Mycosis fungoides und des Sézary- Syndroms vor [2,6].

Kutane B-Zell-Lymphome

Da sich kutane B-Zell-Lymphome oft als einzelne Knoten oder Flecken an der Haut zeigen, können diese begrenzten Tumormanifestationen häufig herausgeschnitten oder bestrahlt werden. Bei fehlender Symptomatik, wenn also z. B. kein Juckreiz oder keine Schmerzen auftreten, kann zunächst auch eine abwartende Strategie gewählt werden [1,6].

Des Weiteren sind Injektionen des Antikörpers Rituximab, welcher gegen das auf B-Zellen vorhandene Oberflächeneiweiß CD20 gerichtet ist, oder des Botenstoffes Interferon-alpha direkt in die Knoten möglich [7].

Treten an vielen unterschiedlichen Stellen der Haut Tumormanifestationen auf oder sind andere Bereiche des Körpers wie z. B. innere Organe befallen, stehen verschiedene systemische Therapieoptionen zur Verfügung. Der CD20-Antikörper Rituximab kann in solchen Fällen auch als Infusion durch die Vene verabreicht werden. Auch verschiedene Chemotherapeutika wie Bendamustin oder Doxorubicin können zum Einsatz kommen [1,6].

Bei aggressiveren B-Zell-Lymphomen, wie dem diffus-großzelligen B-Zell-Lymphom, sollte die Behandlung vorzugsweise mit R-CHOP, einer Kombination aus fünf verschiedenen Medikamenten – Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin sowie Prednison/Prednisolon − erfolgen [1,6].

Ergänzend – oder alternativ, wenn eine Systemtherapie mit R-CHOP z. B. aufgrund von Vorerkrankungen der meist älteren Patienten nicht möglich ist – kann eine lokalisierte Radiation der Tumorknoten erfolgen.

Nachsorge bei Kutanen Lymphomen

Empfehlungen zur Nachsorge betreffen hauptsächlich Patientinnen und Patienten, bei denen der Krebs als geheilt gilt (Remission). Die Nachsorge ist davon abhängig, um welche Art und welches Stadium des kutanen Lymphoms es sich handelt [8].

Patientinnen oder Patienten, welche nur teilweise auf eine Therapie ansprechen und weiterhin Tumormanifestationen aufweisen, befinden sich dagegen in einer mehr oder weniger kontinuierlichen Behandlungssituation mit regelmäßigen ärztlichen Kontrolluntersuchungen. In diesen Fällen erfolgen die Kontrolluntersuchungen patientenindividuell. Dies gilt auch für seltene Formen der kutanen Lymphome.

Generell gilt: alle Patientinnen und Patienten sollten in regelmäßigen Abständen ihre Haut entweder selbst untersuchen oder von einer vertrauten Person untersuchen lassen und auf eventuelle Lymphknotenschwellungen achten [1].

Literatur

[1] S2k-Leitlinie –Kutane Lymphome (Stand: August 2017). https://www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/032-027.html (Abruf am 20.3.2020)
[2] DLH-Informationsblatt Haut- Lymphome (DLH info 70 III/2019). Deutsche Leukämie- & Lymphomhilfe. https://www.leukaemie-hilfe.de/nc/ download-informationen.html?tx_drblob_ pi1%5BdownloadUid%5D=609 (Abruf am 20.3.2020)
[3] Willemze R et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood 2019;133(16):1703-1714
[4] lymphome.ch – Patientennetz Schweiz. https://www.lymphome.ch/lymphome/ was-sind-lymphome/kuntane-lymphome. php (Abruf am 20.03.2020)
[5] Assaf C et al. Patientenratgeber Haut-Lymphome – eine Übersicht zur Diagnose und Therapie (3. Auflage, Oktober 2015). Deutsche Leukämie- & Lymphomhilfe. https://www.leukaemiehilfe. de/nc/broschuerenangebot.html?tx_ drblob_pi1%5BdownloadUid%5D=636 (Abruf am 23.3.2020)
[6] Wobser M und Goebeler M. Kutane Lymphome. Der Hautarzt 2019;70:815-830
[7] DLH-Informationsblatt Kutane B-Zell-Lymphome (DLH info 44 I/2011, aktualisiert Mai 2019). Deutsche Leukämie- & Lymphomhilfe. https://www.leukaemie-hilfe.de/nc/ download-informationen.html?tx_drblob_ pi1%5BdownloadUid%5D=597 (Abruf am 23.3.2020)
[8] PDQ® Adult Treatment Editorial Board. PDQ Merkel Cell Carcinoma Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated 2019. Available at: https://www. cancer.gov/types/skin/hp/merkel-cell-treatment- pdq [PMID: 20943647] (Abruf am 30.03.2020)

 

(am)

Fachliche Beratung: Frau PD Dr. med. Marion Wobser

Oberärztin und Fachärztin für Dermatologie am Universitäts­klinikum Würzburg

Sie hält zudem die Leitung der Arbeitsgemeinschaft Kutane Lymphome inne und ist die stellvertretende oberärztliche Leitung für Dermatohistopathologie und Immunhistochemie. Ihre Schwerpunkte liegen in der Dermatologie, Allergologie, Berufsdermatologie, Dermatohistologie, Fachgebundene Humangenetik und Onkologie / Medikamentöse Tumortherapie.

Letzte inhaltliche Aktualisierung am 12.08.2020

Weitere Informationen zu Hautkrebs & Non-Hodgkin-Lymphomen

Zuletzt aufgerufen am: 01.12.2020 16:52