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Therapie von Lungenkrebs

Infusion, Quelle: © ineula - fotolia.com
Quelle: © ineula - fotolia.com

Wie wird Lungenkrebs behandelt?

Durch intensive Forschung hat sich in den letzten Jahren eine Erkenntnis immer stärker herauskristallisiert: Lungenkrebs ist nicht gleich Lungenkrebs. Jeder Tumor ist ein komplexes Gebilde mit spezifischen Merkmalen, wie z. B. einer bestimmten Gewebeart oder einem konkreten Stadium der Ausbreitung. Besonders im fortgeschrittenen Stadium spielt heute auch die molekularbiologische Begutachtung des Krebses eine wichtige Rolle. Wenn Pathologen z. B. eine bestimmte Mutation im Genom (Erbgut) der Krebszelle feststellen, kann dies ausschlaggebend für die Wahl der Therapie sein. Daher werden solche Mutationstests heute in den meisten Behandlungszentren schon routinemäßig durchgeführt. Der Einsatz so genannter „Biologicals“, die gezielt in den Tumorstoffwechsel eingreifen, ist manchmal auch vom Gewebetyp abhängig. Somit wandelt sich das „Gießkannenprinzip“, bei dem jeder Patient bei einem fortgeschrittenen Lungenkrebs die gleiche Chemotherapie bekommt, immer mehr in Richtung einer individualisierten (oder auch „personalisierten“) Therapie. Häufig wird dafür auch der Begriff „maßgeschneiderte Therapie“ verwendet.

Da die Therapie – insbesondere eine Operation oder eine Lungenbestrahlung – Einfluss auf die Lungenfunktion hat, müssen auch das Alter, der allgemeine Gesundheitszustand und Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden. Herz- und Lungenfunktionsprüfungen geben Auskunft darüber, ob bestimmte Behandlungsmethoden aus gesundheitlichen Gründen möglicherweise nicht eingesetzt werden können. Um dies am besten beurteilen zu können, arbeiten verschiedene Fachärzte wie Pneumologen, Onkologen und Chirurgen eng zusammen.

Die Art der Therapie hängt entscheidend davon ab, um welche Form von Lungenkrebs (nicht-kleinzellig oder kleinzellig) es sich handelt und wie weit die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist. Da die Behandlung unter Umständen Einfluss auf die Lungenfunktion hat, müssen neben dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand vor allem Vorerkrankungen der Lunge des Patienten berücksichtigt werden. Herz- und Lungenfunktionsprüfungen geben Auskunft darüber, ob bestimmte Behandlungsmethoden aus gesundheitlichen Gründen möglicherweise nicht eingesetzt werden können.

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Grundlage für die Wahl der Therapiestrategie bilden die Leitlinien (S3-Leitlinie „Lungenkarzinom“), an denen sich der Arzt orientiert. Dieses umfangreiche Werk beruht auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren. Letztlich werden alle Entscheidungen jedoch immer anhand der konkreten Situation des Patienten getroffen.

Behandlung nichtkleinzelliger Lungenkarzinome

Bei der Behandlung nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome stehen örtlich, also lokal wirksame Therapieverfahren (Operation, Strahlentherapie) und im ganzen Körper, also systemisch wirkende Behandlungen (Chemotherapie, zielgerichtete Therapie) zur Verfügung. Häufig werden die verschiedenen Therapieformen kombiniert eingesetzt. Auf Grundlage der TNM-Einteilung gibt es beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs vier Krankheitsstadien:

Therapie in den einzelnen Stadien

Stadium I
Wenn sich der Tumor noch nicht in benachbarte Lymphknoten ausgebreitet hat, kann die Krankheit durch eine Operation geheilt werden. Ziel der Operation ist es, den Tumor und die benachbarten Lymphknoten vollständig zu entfernen. Eine unterstützende Chemotherapie nach der Operation (sog. adjuvante Chemotherapie) wird in diesen Fällen nicht empfohlen. Nach Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) und der deutschen S3-Leitlinie „Lungenkarzinom“ kann sie jedoch bei Patienten mit Tumoren, die größer als 4 cm sind, in Betracht gezogen werden. Bei Patienten, die nicht operiert werden können (z. B. wegen Begleiterkrankungen), besteht auch die Möglichkeit einer kurativen (heilenden) stereotaktischen (millimetergenauen) Bestrahlung des Lungentumors.

Stadium II
Bei Tumoren in den Stadien IIA (Tumorgröße kleiner als 3 cm und Befall von Lymphknoten im Lungenhilus), IIB (Tumorgröße größer als 3 cm und Befall von Lymphknoten in Lungenhilus und Mediastinum) sowie IIIA bis IIIA3 (kleiner oder großer Tumor mit Befall von Lymphknoten in Lungenhilus und Mediastinum) sollte in der Regel eine Operation und danach eine die Heilung unterstützende Chemotherapie durchgeführt werden.
Auch im Stadium II kann, wenn wegen einer zu schlechten Lungenfunktion oder gleichzeitig bestehender anderer Erkrankungen eine Operation nicht möglich ist, eine stereotaktische Bestrahlung eingesetzt werden.

Stadium III
Sollte durch die Operation ein Tumorbefall von Lymphknoten des Mediastinums nachgewiesen werden (Stadium IIIA), erfolgt neben der postoperativen Chemotherapie eine unterstützende Strahlentherapie.

Bei ausgedehntem Befall der Lymphknoten des Mittelfells (Mediastinum) oder bei Einbruch des Tumors in bestimmte umliegende Organe (Stadium IIIA, IIIA4, IIIB) ist eine Operation in der Regel nicht sinnvoll, und die Behandlung erfolgt durch eine kombinierte Chemo-/ Strahlentherapie. Als Standardverfahren wird eine gleichzeitige (simultane) Chemo-/ Radiotherapie empfohlen, sofern keine schweren Begleiterkankungen bestehen.

Insgesamt sollte die Therapie von Tumoren im Stadium III immer interdisziplinär unter Beteiligung des Pneumologen, Thoraxchirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten diskutiert und festgelegt werden (Tumorboard), da in diese Gruppe Patienten mit sehr unterschiedlichen Formen der Tumorausbreitung fallen, die für jeden eine individuelle Therapieempfehlung erfordern .

 

Schaubild Therapie des frühen NSCLC

 
Stadium IV
Lungenkrebs im metastasierten Krankheitsstadium (Stadium IV) ist nicht heilbar. Vorrangiges Ziel der Behandlung in diesem Stadium ist daher die Reduktion von tumorbedingten Beschwerden und die Verlängerung der Lebenszeit. Hat der Tumor bereits Tochtergeschwülste in andere Organe gesetzt oder kommt es zu einem Krankheitsrückfall nach z. B. vorheriger Operation (Rezidiv), ist eine Operation in der Regel nicht sinnvoll.

Für die Entscheidung über die geeignete Therapie sollten folgende Informationen vorliegen:

  • Um welche Art von Tumor handelt es sich (Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom)?
  • Liegt eine Mutation des EGFR-Rezeptors vor?

In Abhängigkeit von den Eigenschaften des Tumors wird die Therapie festgelegt. Standard im Stadium IV ist eine  Chemotherapie mit Platin als „Grundsubstanz“, die je nach Art des Tumors mit einem weiteren Zytostatikum kombiniert wird. So ist Pemetrexed das bevorzugte Präparat bei Nicht-Plattenepithelkarzinomen. Bei geeigneten Patienten (nur bei Adenokarzinomen) kann die Chemotherapie auch durch den Antikörper Bevacizumab ergänzt werden.

Therapie bei Vorliegen einer EGFR-Mutation
Beim Vorliegen einer Mutation des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (=EGFR, Epidermal Growth Factor Receptor) kann eine zielgerichtete Tablettentherapie mit einem EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor wie Gefitinib oder Erlotinib als so genannte Erstlinientherapie eingesetzt werden. Diese Medikamente blockieren innerhalb der Tumorzelle einen bestimmten Signalweg, über den das Tumorwachstum gesteuert wird. In Studien waren diese Medikamente bei Patienten mit einer solchen genetischen Veränderung mindestens genauso wirksam wie eine Chemotherapie mit Zytostatika und besser verträglich. Diese Therapie wird fortgesetzt bis zu einem relevanten erneutem Wachstum des Tumors oder dem Auftreten von nicht akzeptablen Nebenwirkungen.

Um den nach einer Chemotherapie eingetretenen Therapieerfolg zu stabilisieren, kann bei Patienten mit stabiler Krankheitssituation nach Erstlinienchemotherapie die Behandlung in Abhängigkeit von der Art des Tumors mit dem Chemotherapeutikum Pemetrexed oder dem EGFR-Tyrosinkinasehemmer Erlotinib als Erhaltungstherapie weitergeführt werden.

Bei Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung nach den ersten Therapiemaßnahmen besteht die Möglichkeit weiterer Therapien mit zuvor nicht eingesetzten Chemotherapeutika oder aber mit den zielgerichteten Medikamenten Gefitinib und Erlotinib. Vor Anwendung von Gefitinib muss eine EGFR-Mutation im Tumor nachgewiesen worden sein.

Typische Nebenwirkungen einer Therapie mit einem EGFR-Tyrosinkinaseinhibitor sind das Auftreten von akneartigen Ausschlägen im Gesicht und Oberkörper sowie das Auftreten von Durchfällen.

Therapie bei Nicht-Vorliegen einer EGFR-Mutation
Bei Nicht-Vorliegen einer EGFR-Mutation besteht die Behandlung in einer Chemotherapie, wobei die Auswahl der Medikamente sich an der Histologie der Tumorerkrankung richtet. Bei geeigneten Patienten ist eine Kombination der Chemotherapie mit dem oben erwähnten Antikörper Bevacizumab möglich, der die Blutgefäßbildung am Tumor hemmt.

Nach Abschluss der Chemotherapie, die in der Regel über vier bis sechs Zyklen verabreicht wird, kann bei Patienten, die initial mit der Kombination Cisplatin/Pemetrexed behandelt wurden und bei denen die Erkrankung durch die Chemotherapie stabilisiert oder in Rückbildung gebracht werden konnte, eine Erhaltungstherapie mit Pemetrexed die Zeit der Tumorstabilisierung und die Überlebenszeit verlängern.

Da die Behandlung mit Chemotherapeutika zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen kann (z. B. Absinken der weißen und roten Blutkörperchen oder der Blutplättchen, Übelkeit und Brechreiz, Haarausfall, Kribbel- oder Taubheitsgefühle sowie Magen-Darm- Beschwerden), werden die Patienten in der Zeit der Chemotherapie regelmäßig untersucht.

Therapie bei Fortschreiten oder Wiederauftreten der Erkrankung
Bei Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) besteht die Möglichkeit einer erneuten Chemotherapie (Zweitlinientherapie) mit den Medikamenten Docetaxel, Pemetrexed (bei Patienten mit nicht plattenepithelialen Lungenkarzinom) oder dem EGFR-Tyrosinkinase Inhibitor Erlotinib. Patienten, in deren Tumor eine genetische Veränderung mit der Bezeichnung „EML4-ALK Translokation“ gefunden wird, profitieren von einer zielgerichteten, oralen Therapie mit dem Wirkstoff Crizotinib.

 

Schaubild Therapie des metastasierten NSCLC

 

Behandlung kleinzelliger Lungenkarzinome

Das kleinzellige Lungenkarzinom wächst im Unterschied zu den nicht-kleinzelligen Karzinomen sehr rasch und bildet oft schon früh Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Körperregionen. Eine Operation oder eine alleinige Bestrahlung ohne Chemotherapie sind bei dieser Erkrankung deshalb nur selten sinnvoll.

Bei auf die Lunge begrenzten Tumoren wird eine Kombination aus systemischer Chemotherapie und lokaler Strahlentherapie von Tumorregion und Lymphknotenstationen durchgeführt. Nach dieser Primärbehandlung erfolgt in der Regel die Bestrahlung des Gehirns als unterstützende Maßnahme (sog. prophylaktische Hirnbestrahlung), da die Zytostatika aus dem Blut nicht so gut in das Hirn gelangen. Bei sehr kleinen Tumoren (TNM-Stadium I oder II) ist eine Operation mit unterstützender (adjuvanter) Chemotherapie – ähnlich wie beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom sinnvoll. Dies betrifft je- doch nur wenige Fälle (weniger als 5 % bei Diagnosestellung).

Bei Patienten, bei denen der Tumor bereits Metastasen in entfernten Lymphknoten und anderen Organen gebildet hat, steht derzeit nur die Chemotherapie als systemisches Therapieverfahren zur Verfügung. In der ersten Therapie nach Diagnosestellung wird eine Kombination aus verschiedenen (in der Regel 2-3) Zytostatika über vier bis sechs Behandlungszyklen eingesetzt. Bei Rückbildung des Tumors unter der Chemotherapie wird auch hier die nachfolgende Bestrahlung des Gehirns zur Vermeidung des Entstehens von Gehirnmetastasen empfohlen. Bei erneutem Auftreten und Wachstum des Tumors wird eine Chemotherapie mit einem anderen Medikament oder anderen Medikamenten durchgeführt. Bei einem Rückfall (Rezidiv) nach Tumorstabilisierung über vier bis sechs Monate im Anschluss an die erste Behandlung kann auch das ursprüngliche Therapieschema noch einmal verwendet werden.

Lungenkrebszentren

Lungenkrebszentrum, Quelle: © Juice Images - fotolia.com
Quelle: © Juice Images - fotolia.com

Lungenkrebszentren sollen den Patienten eine optimale Behandlung entsprechend den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und Therapierichtlinien garantieren. Solche Zentren werden durch die Deutsche Krebsgesellschaft zertifiziert. Dafür müssen die Einrichtungen strenge Vorgaben erfüllen, wie z. B. eine Mindestanzahl von speziell qualifizierten Fachärzten. Zudem müssen pro Jahr wenigstens 200 Patienten mit Lungenkrebs dort behandelt und mindestens 75 Patienten an Lungenkrebs operiert werden. Auf diese Weise können umfangreiche Erfahrungen mit der Erkrankung gesammelt und laufend erweitert werden. Die Behandlung im Lungenkrebszentrum erfolgt interdisziplinär durch Lungenfachärzte, Thoraxchirurgen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Pathologen und Radiologen. Sie nehmen regelmäßig an einer mindestens wöchentlich stattfindenden Tumorkonferenz teil, in der für jeden Patienten ein individueller Behandlungsplan erarbeitet wird. Nach S3 Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft sollte die Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs im interdisziplinären Team an einem zertifizierten Lungenkrebszentrum stattfinden.


(as)

 
Quellen:
Goeckenjan G et al. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. Interdisziplinäre S3-Leitlinie. Pneumologie 2010; 64 (Suppl. 2): S23-S155.
Griesinger F et al. DGHO-Leitlinie nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom; http://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc (letzter Abruf: 17.9.2013)
Huber R.M.: Tumoren der Lunge und des Mediastinums, W. Zuckschwerdt Verlag München 9. Aufl. 2011.
Reinmuth N et al. State of the Art – Medikamentöse Therapier des Lungenkarzinoms. ONKOLOGIE heute 4/2013.
Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums.www.krebsinformationsdienst.de
Lungenärzte im Netz. Hrsg. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und Bundesverband der Pneumologen e.V. (BdP).www.lungenaerzte-im-netz.de
Lungenkrebs - ein Ratgeber für Betroffene, Angehörige und Interessierte. Heft 10 aus der Blauen Reihe der Deutschen Krebshilfe, 3/2013.
Preiß J et al. Taschenbuch Onkologie. Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie. Zuckschwerdt Verlag 2010.

Fachliche Beratung:
PD Dr. Martin Reck
LungenClinic Grosshansdorf 

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 07.10.2013

Weitere Basisinformationen zum Lungenkrebs

Aktualisiert am: 28.04.2017 12:09