Angaben zum Autor und/oder zum Fachberater finden Sie am Ende des Beitrags.

Antihormonelle Therapie bei Brustkrebs

Welche Hormontherapie ist die richtige?

Frau bedeckt Brust mit Hand; Quelle: © Forgiss - fotolia.com
Quelle: © Forgiss - fotolia.com

Etwa zwei Drittel aller bösartigen Brusttumore wachsen abhängig von weiblichen Geschlechtshormonen, vor allem von Östrogenen. Sie werden von der Menarche – der einsetzenden Geschlechtsreife – bis zur Menopause – dem Ausbleiben der Regelblutung – in größeren Mengen in den Eierstöcken gebildet. Aber auch andere Gewebe produzieren Östrogene.

Nachdem der Zusammenhang von Brustkrebs mit der Hormonwirkung bekannt wurde, entfernte man bei vielen Frauen die Eierstöcke (Ovarektomie) oder bestrahlte sie. Die resultierende Unfruchtbarkeit war für junge Patientinnen jedoch sehr problematisch. Die seit den 1970er Jahren verfügbaren Antihormontherapien (auch: „endokrine Therapien“) stoppen oder verlangsamen das Tumorwachstum auf medikamentöse Weise. Nach der Behandlung setzt häufig die Regelblutung wieder ein; die Fruchtbarkeit kann erhalten bleiben.

Wie die Chemotherapie wirkt auch die Antihormontherapie im gesamten Körper und bekämpft darum selbst kleinste Tumorabsiedlungen, die mit den heute verfügbaren Möglichkeiten noch nicht entdeckt werden können. Der Vorteil gegenüber der Chemotherapie: Gesunde Zellen werden nicht direkt angegriffen, wenn sich auch der Entzug der Hormonwirkung dennoch auf sie auswirkt. Insgesamt sind Antihormone besser verträglich und können mehrere Jahre lang eingenommen werden.

Bleiben Sie auf dem Laufenden!
Möchten Sie mehr wissen über Früherkennung, Symptome, Diagnose und Therapie von Krebs? Mit unserem Newsletter zu Neuerungen bei den wichtigsten Krebsarten bleiben Sie immer auf dem Laufenden.
Abonnieren Sie unser monatliches Update hier!

Antiöstrogene blockieren Rezeptoren auf den Krebszellen

Bei einer Hormontherapie mit Antiöstrogenen wird nicht die Östrogenproduktion gestoppt, sondern die Wirkung des Östrogens auf die Tumorzellen blockiert. Antiöstrogene (auch SERMs: Selective Estrogen Receptor Modulators) besetzen die Bindungsstellen (Rezeptoren) hormonabhängiger Tumorzellen, an die sonst die Östrogene andocken und den Wachstumsreiz auslösen. Ist der Rezeptor auf diese Weise blockiert, kann das Östrogen nicht mehr ankoppeln und somit seine Wirkung nicht entfalten. Jüngere Entwicklung ist der Östrogenrezeptor-Antagonist Fulvestrant. Auch er besetzt die Östrogenrezeptoren der Krebszelle, schalten sie aber vollständig aus, während bei Tamoxifen eine Restaktivität bestehen bleibt. Zudem bewirkt Fulvestrant den Abbau von Rezeptoren. Fulvestrant ist derzeit aber nur für Patientinnen mit einem fortgeschrittenen bzw. metastasierten Brustkrebs zugelassen.

Anwendung: Tamoxifen wird vor und nach den Wechseljahren angewendet. Nach einer Operation – in der adjuvanten, ergänzenden Therapie – reduziert es das Risiko für ein Wiederauftreten der Krankheit (Rezidiv). Bei fortgeschrittenen und metastasierten Tumoren wird das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt.

Fulvestrant wird derzeit nur bei Frauen – vorwiegend nach den Wechseljahren – eingesetzt, deren Brustkrebs fortgeschritten und/oder metastasiert ist und die bereits zuvor eine Tamoxifen-Therapie erhalten haben.

Verabreichung: Tamoxifen wird einmal täglich als Tablette (20 mg) eingenommen, Fulvestrant wird, nachdem es zu Beginn der Therapie dreimal im Abstand von zwei Wochen verabreicht wurde, einmal im Monat als Injektion in den Muskel (500 mg) verabreicht.

Nebenwirkungen: Die Tamoxifen-Therapie kann mit Wechseljahresbeschwerden einhergehen: Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Übelkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme, depressive Verstimmungen, vaginale Blutungen, Juckreiz an der Scheide, dazu kommen Thrombosen und psychische Beeinträchtigungen. Die Nebenwirkungen von Fulvestrant sind ähnlich, aber weniger stark. Bei Tamoxifen kann es durch die östrogene Restwirkung zudem zu hochaufgebauter Gebärmutterschleimhaut (Endometriumhyperplasie) und selten auch zu Gebärmutterschleimhautkrebs kommen. Bei älteren Frauen können sich außerdem die Augenlinsen eintrüben (Grauer Star).

Wirkstoffbeispiele: Tamoxifen, Fulvestrant

Aromatasehemmer stoppen Östrogenbildung nach den Wechseljahren

Reagenzgläser, Quelle: © Pilipipa - fotolia.com
Quelle: © Pilipipa - fotolia.com

Nach den Wechseljahren, wenn die Eierstöcke die Östrogenproduktion eingestellt haben, wird das Hormon in geringeren Mengen noch in anderen Geweben wie Muskeln, Fett- und Brustdrüsengewebe hergestellt. Eine wichtige Rolle dabei spielt ein Enzym namens Aromatase. Es bewirkt, dass Östrogen-Vorstufen in Östrogene umgewandelt werden.

Aromatasehemmer (auch: Aromatase-Inhibitoren) sind Stoffe, die an die Aromatase binden, diese deaktivieren und so die Östrogenproduktion in Muskel- und Fettzellen blockieren. Man unterscheidet anhand der Molekülstruktur steroidale und nicht-steroidale Aromatasehemmer.

Anwendung: Aromatasehemmer unterbinden die Östrogenproduktion im Muskel- und Fettgewebe, nicht in den Eierstöcken. Deshalb sind sie nur für Frauen geeignet, die sich bereits in der Postmenopause, d.h. nach den Wechseljahren befinden.
Sie können im frühen und im fortgeschrittenen Stadium einer Brustkrebserkrankung eingesetzt werden. Nach der OP wirken sie ergänzend (adjuvant), d.h. sie mindern das Risiko, dass erneut ein Tumor auftritt. Liegen bereits Metastasen vor, können Aromatasehemmer das Tumorwachstum stoppen oder verlangsamen.

In der adjuvanten Situation werden Aromatasehemmer bevorzugt in der Sequenz mit Tamoxifen eingesetzt. Welcher der beiden Wirkstoffe zuerst zum Einsatz kommt, wird individuell festgelegt. Allerdings wird bei Patientinnen mit befallenen Lymphknoten die Reihenfolge Aromatasehemmer->Tamoxifen empfohlen. Eine alleinige Aromatasehemmer-Therapie ist ebenfalls möglich.
Bei fortgeschrittenem Brustkrebs kommen – in Abhängigkeit von der adjuvanten Therapie – nacheinander verschiedene Antihormontherapien zum Einsatz. Dabei kann auch von einem steroidalen auf einen nicht-steroidalen Aromatasehemmer gewechselt werden – oder umgekehrt.

Verabreichung: Aromatasehemmer werden einmal täglich als Tablette eingenommen.

Nebenwirkungen: Die Nebenwirkungen der Aromatasehemmer ähneln denen der Antiöstrogene. Unter anderem treten  Wechseljahresbeschwerden auf. Schwerwiegende Nebenwirkungen wie Thrombosen, Schlaganfälle oder bösartige Gebärmuttertumoren kommen seltener vor als bei Tamoxifen.

Jedoch treten häufiger Beschwerden in Muskeln (sogenannte Myalgien) und Gelenken (sogenannte Arthralgien) auf und die Knochendichte verringert sich (Osteoporose), wodurch es schneller zu Knochenbrüchen kommen kann. Es wird eine Kontrolle der Knochendichte vor Therapiebeginn und danach in regelmäßigen Abständen empfohlen. Zudem sollten Calcium und Vitamin D eingenommen werden. Auch regelmäßige Bewegung und Sport werden empfohlen. Bei Vorliegen einer Osteoporose können weitere Therapien hinzukommen, z.B. die so genannten Bisphosphonate.

Wirkstoffbeispiele: nicht-steroidal: Anastrozol, Letrozol; steroidal: Exemestan

GnRH-Analoga: Hormone stoppen Östrogenproduktion der Eierstöcke

GnRH-Analoga sind Wirkstoffe, die so ähnlich (analog) aufgebaut sind wie ein vom Hypothalamus produziertes, körpereigenes Hormon namens GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) oder auch LHRH (LH-Releasing-Hormon). Dieses Hormon übernimmt wichtige Aufgaben bei der Steuerung des weiblichen Zyklus, indem es die Ausschüttung bestimmter Hormone (LH und FSH) aus der Hypophyse (Hirnanhangdrüse) anregt, die dann wiederum die Produktion von Östrogen in den Eierstöcken bewirken.

Künstliche (synthetische) Hypothalamushormone, die GnRH-Analoga, belegen die Bindungsstellen (Rezeptoren) an der Hirnanhangdrüse, die eigentlich für das körpereigene Hormon vorgesehen sind, lösen aber im Gegensatz zu ihm keine Östrogenausschüttung aus. Durch die Dauerstimulation werden zudem die Rezeptoren an der Hirnanhangdrüse abgebaut. Als Folge kommt die körpereigene Östrogenproduktion zum Erliegen, so dass die Krebszellen nicht mehr zum Wachsen angeregt werden.

Anwendung: GnRH-Analoga sind für Patientinnen vor den Wechseljahren geeignet. Sie werden in der adjuvanten und der palliativen Therapie eingesetzt, meist in Kombination mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern. Ob sie einen Schutz der Eierstockfunktion während einer Chemotherapie erreichen,  ist nicht vollständig geklärt.Daher erfordert es eine individuelle Abwägung von Vor- und Nachteilen, ob vor Beginn der Chemotherapie mit einer GnRH-Behandlung begonnen wird.
Neuere Daten zeigen eine Effektivität der GnRH-Analoga in Kombination mit Tamoxifen oder auch mit dem Aromatasehemmer bei jungen Frauen die eine Chemotherapie erhalten haben, also ein hohes Risiko für einen Rückfall haben. Hier kann diese Kombination individuell nach Abwägung von Nutzen und Nebenwirkungen erwogen werden.

Verabreichung: Verabreicht werden GnRH-Analoga als Injektion unter die Haut: entweder als Suspension mit einer dünnen Nadel oder mit einer dickeren Nadel als Implantat. Es stehen Spritzen mit der Wirkstoffmenge für einen Monat (1-Monatsdepots) und für drei Monate (3-Monatsdepots) zur Verfügung. Die Dauer der Behandlung ist individuell unterschiedlich. 

Nebenwirkungen: Durch den Stopp der Östrogenproduktion in den Eierstöcken wird eine künstliche Menopause (Wechseljahre) hervorgerufen – gefolgt von den typischen Wechseljahresbeschwerden: Hitzewallungen, Schweißausbrüche, trockene Scheidenschleimhaut, Kopfschmerzen, Depressionen. Länger andauernde Behandlungen können sich auch ungünstig auf die Knochendichte auswirken, so dass die Gefahr von Osteoporose besteht. Hier sind regelmäßige Kontrollen der Knochendichte angezeigt, am besten mit einem so genannten DXA-Scan. 

Im Gegensatz zur Entfernung oder Bestrahlung der Eierstöcke ist die medikamentös ausgelöste Menopause jedoch nicht endgültig. Nach dem Ende der Therapie verschwinden die Wechseljahresbeschwerden und bei den Frauen setzt je nach Alter und Vortherapie (z. B. Chemotherapie) die Regelblutung wieder ein, die Fruchtbarkeit kann erhalten bleiben. 

Wirkstoffbeispiele: Leuporelin, Goserelin

Wie lange dauert eine antihormonelle Therapie?

Bisher dauerte die adjuvante Antihormontherapie generell fünf Jahre. Weitere Studienergebnisse zeigen jedoch auf, dass eine auf zehn Jahre verlängerte Tamoxifen-Therapie die Wahrscheinlichkeit für das Wiederauftreten des Brustkrebses weiter verringern kann. Postmenopausalen Frauen mit hohem Rückfallrisiko, die bereits fünf Jahre Tamoxifen genommen haben, wird je nach Risiko eine erweiterte Therapie mit einem Aromatasehemmer von nochmals drei bis fünf Jahren empfohlen. Für andere endokrine Substanzen und den Einsatz verschiedener Wirkstoffe nacheinander fehlen noch die Studiendaten für die längere Therapiedauer, so dass hier generell weiter die Empfehlung „fünf Jahre“ gilt, wobei die antihormonelle Therapie immer individueller je nach Risikokonstellation und Nebenwirkungen gestaltet wird. Expertinnen und Experten halten eine endokrine Therapie für 10 Jahre je nach Risikokonstellation für sinnvoll

Bei metastasiertem Brustkrebs wird so lange therapiert, bis die Erkrankung fortschreitet. Ggf. kann dann mit einem anderen Wirkstoff antihormonell weiterbehandelt oder die endokrine mit einer zielgerichteten Therapie kombiniert werden.

Nebenwirkungen bekämpfen

Im Vergleich zu Chemotherapien werden antihormonelle Therapien zwar meist als gut verträglich empfunden. Dennoch können auch hier die Nebenwirkungen belastend sein – insbesondere da die Behandlung über viele Jahre andauert. Das Fehlen der Hormone führt typischerweise zu Wechseljahressymptomen wie Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Haarausfall und trockenen Schleimhäuten – auch im Vaginalbereich. Aromatasehemmer können zudem Gelenk- und Muskelbeschwerden hervorrufen und das Osteoporose-Risiko erhöhen. Darum wird eine regelmäßige Messung der Knochendichte empfohlen, am besten mit einem DXA-Scan.

Meist lassen sich die Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie durch gesunde Ernährung und Sport und Bewegung mildern. Auch eine Begleitmedikation kann sie wirkungsvoll bekämpfen. Wichtig ist allerdings, dass keine Hormonpräparate oder Wirkstoffe eingesetzt werden, die die Effektivität der antihormonellen Therapie mindern können (u. a. Johanniskraut, Sojaprodukte, Antidepressiva). Darum sollte der Einsatz aller Medikamente und auch pflanzlicher Präparate unbedingt mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt abgesprochen.

Sport oder andere körperliche Aktivitäten, eine gesunde Ernährung mit viel Kalzium und Vitamin D können der Osteoporose während einer antihormonellen Therapie vorbeugen. Bei Patientinnen, die bereits vor Beginn der Hormonbehandlung eine niedrige Knochendichte („Osteopenie“) aufweisen, kann der vorbeugende Einsatz von Bisphosphonaten oder des Antikörpers Denosumab sinnvoll sein.

Muss während einer Antihormontherapie zusätzlich verhütet werden?

Eine antihormonelle Therapie ersetzt bei Frauen vor den Wechseljahren nicht die Verhütung. Hormonelle Kontrazeptiva wie die Antibabypille sind jedoch bei Brustkrebs nicht sinnvoll. Die Verwendung einer Kupferspirale ist möglich, während Hormonspiralen nicht neu gesetzt werden sollten. Bei einer bereits vorhandenen Hormonspirale sollte der Wechsel auf eine Kupferspirale mit der Frauenärztin bzw. dem Frauenarzt besprochen werden.

(pp)

Quellen:
[1] AGO Empfehlungen „Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer”, Stand März 2017
http://www.ago-online.de/de/fuer-mediziner/leitlinienempfehlungen/mamma/
[2] AGO Patientenratgeber Brustkrebs zu den AGO-Empfehlungen 2015
http://www.ago-online.de/de/fuer-patienten/patientenratgeber
[3] Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg – Krebsinformationsdienst: Brustkrebs: Informationen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte.http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs
[4] Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Langversion 3.0, Aktualisierung 2012 (Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften), online unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_l_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf
[5] Patientenleitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften, online unter http://www.krebshilfe.de/wir-informieren/material-fuer-betroffene/patientenleitlinien.html
- Patientenleitlinie „Brustkrebs. Die Ersterkrankung und DCIS – Eine Leitlinie für Patientinnen“, Stand 2010
- Patientenleitlinie „Brustkrebs II - Die fortgeschrittene Erkrankung, Rezidiv und Metastasierung“, Stand 2011
- Patientenleitlinie „Früherkennung von Brustkrebs. Eine Entscheidungshilfe für Frauen“, Stand 2010


Fachliche Beratung: 
Prof. Dr. Fehm Universitätsfrauenklinik Düsseldorf
Prof. Dr. Scharl Klinikum Amberg
Prof. Dr. Lux Universitätsfrauenklinik Erlangen

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 23.02.2017

Mehr zum Thema Brustkrebs:

Zurück

Aktualisiert am: 12.12.2017 18:26