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Brustkrebs - Chemotherapie

Infusion, Quelle: © M. Letschert - fotolia.com
Quelle: © M. Letschert - fotolia.com

Chemotherapien werden oft mit einer unheilbaren Erkrankung in Verbindung gebracht. Das ist nicht richtig. Chemotherapien werden nicht nur bei fortgeschrittenen Tumoren, sondern auch im Frühstadium (neoadjuvant, d.h. vor der Operation, oder adjuvant, d.h. nach der Operation)  eingesetzt, wenn die entsprechende Indikation besteht. Dabei sollen winzigste Tumorabsiedlungen, sogenannte Mikrometastasen, in anderen Organen zerstört werden. Weil deren Existenz auch mit modernen bildgebenden Verfahren nicht nachgewiesen und daher auch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, wird eine „vorbeugende“ Chemotherapie Patientinnen mit entsprechender Risikokonstellation empfohlen, weil dadurch das Rückfall- und Sterberisiko nachweislich gesenkt werden kann.

Bei wem wird die Chemotherapie eingesetzt?

Nur Patientinnen mit frühem Brustkrebs und nachgewiesen niedrigem Rückfallrisiko kann eine Chemotherapie erspart werden. Dies betrifft vor allem Hormonrezeptor-positive, HER2-negative Patientinnen ohne Lymphknotenbefall, bei denen eine rein endokrine Therapie ausreichend ist. Biomarker- und Gentest können ggf. zukünftig helfen, diese Patientinnengruppe sicher zu identifizieren. 

Allen anderen Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium wird heute eine vorbeugende Chemotherapie empfohlen, unabhängig von ihrem Alter:

  • Patientinnen mit einem Hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Brustkrebs und hohem Rückfallrisiko (z. B. Lymphknotenbefall, hoher Entartungsgrad etc.) erhalten erst eine Chemo- und danach eine antihormonelle Therapie.
  • Patientinnen mit einem HER2-positiven Brustkrebs erhalten eine Chemotherapie in Kombination mit einer gegen HER2-gerichteten Antikörpertherapie mit Trastuzumab. Dabei kann die systemische Behandlung auch schon vor der Operation durchgeführt bzw. begonnen werden (neoadjuvant).
  • Patientinnen mit einem triple-negativen Brustkrebs (Hormonrezeptor- und HER2-negativ) erhalten ebenfalls eine Chemotherapie, die ggf. neoadjuvant erfolgen kann.

Bei besonders großen bzw. schnell wachsenden Tumoren, die zunächst nicht operabel sind, oder bei inflammatorischen (entzündlichen) Karzinomen wird bereits im Vorfeld der Operation eine präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie durchgeführt, da in diesem Fall der Tumor im Brustgewebe durch eine alleinige Operation nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Darüber hinaus wird die neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt, um einen Tumor so zu verkleinern, dass anschließend anstatt einer Mastektomie eine brusterhaltende Operation möglich ist. Aber auch bei Patientinnen mit triple-negativem und HER2-positiven Brustkrebs gewinnen neoadjuvante Chemotherapien immer mehr an Bedeutung. Insgesamt lässt sich festhalten, dass bei allen Patientinnen, bei denen man anhand der Charakteristika des Tumors aus der Stanzbiopsie und der klinischen Parameter bereits weiß, dass diese eine Chemotherapie benötigen, eine neoadjuvante Therapie erwogen werden sollte. Ein Vorteil ist, dass bei einer neoadjuvanten Therapie rasch beurteilt werden kann, ob die ausgewählten Chemotherapeutika wirken. Bildgebende Verfahren zeigen, wie der Tumor auf die Behandlung anspricht. Wenn der Tumor durch die Therapie komplett verschwindet, ist dies ein besonders positiver Marker für den weiteren Verlauf. Operiert werden muss aber aktuell trotzdem, um das komplette Verschwinden des Tumors nachzuweisen. 

Auch bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs kommen Chemotherapien zum Einsatz:

  • wenn eine akut lebensgefährliche Situation besteht oder die Erkrankung sehr schnell fortschreitet,
  • wenn die Patientin deutliche Symptome in Folge der Metastasen hat,
  • wenn der Tumor Hormonrezeptor-negativ ist,
  • wenn antihormonelle Therapien bei einem Hormonrezeptor-positiven Krebs nicht mehr wirken.

Welche Medikamente werden eingesetzt?

Bei einer Chemotherapie werden Wirkstoffe verabreicht, die die Vermehrung der Tumorzellen hemmen und deshalb als Zytostatika („Zellstopper“) bezeichnet werden. In erster Linie handelt es sich um Substanzen, die eine normale Zellteilung verhindern. Ihre Wirksamkeit an den Zellen ist umso höher, je schneller sich diese vermehren. Da Krebszellen in der Regel eine hohe Vermehrungsrate haben, sich also schnell teilen, sind sie gegenüber der Chemotherapie empfindlich. Allerdings werden auch gesunde Zellen durch die Zytostatika an der Zellteilung gehindert. Körpergewebe mit hoher Teilungsrate wie die Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes oder die Haarwurzelzellen werden daher oft vorübergehend in Mitleidenschaft gezogen – es kommt zu den typischen Chemotherapie-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Haarausfall.

Es gibt verschiedene Gruppen von Zytostatika, die in unterschiedliche Phasen des Zellzyklus eingreifen. Bei Brustkrebs kommen folgende Wirkstoffklassen zum Einsatz:

Alkylantien, z. B. Cyclophosphamid,

  • Anthrazykline, z. B. Doxorubicin, Epirubicin,
  • Alkylantien, z. B. Cyclophosphamid,
  • Antimetabolite, z. B. Fluorouracil/5-FU, Capecitabin , Methotrexat, Gemcitabin,
  • Platinderivate, z. B. Carboplatin, Cisplatin,
  • Mitosehemmer,
  • Taxane, z. B. Paclitaxel, Docetaxel, Nab-Paclitaxel,
  • Vinca-Alkaloide, z. B. Vinorelbin,
  • Halichondrin-B-Analoga, z. B. Eribulin

Bewährt hat sich in der adjuvanten Therapie bei frühem Brustkrebs eine Kombination der verschiedenen Wirkstoffe und Wirkmechanismen, die sogenannte Polychemotherapie. Dadurch erhöht sich die Chance, dass viele Tumorzellen zerstört werden. Die Kombinationsmöglichkeiten tragen Namenskürzel wie DAC (Docetaxel + Doxorubicin + Cyclophosphamid) oder EC–P (Epirubicin + Cyclophosphamid gefolgt von Paclitaxel) Es existiert schon eine große Vielfalt dieser „Regimen“, und ständig werden neue Kombinationen, Dosierungen und Zeitpläne untersucht, so dass heute jede Patientin eine speziell für sie passende Chemotherapie erhalten kann, die individuell auf ihr Rückfallrisiko und mögliche Begleiterkrankungen zugeschnitten ist. Hat ein Tumor die entsprechenden biologischen Eigenschaften, wird die Chemotherapie mit zielgerichteten Ansätzen kombiniert.

In der fortgeschrittenen Situation werden Polychemotherapien nur bei schnellem Tumorwachstum oder starken Beschwerden angewendet. In allen anderen Fällen kommen verträglichere Monochemotherapien mit einzelnen Wirkstoffen zum Einsatz. 

Für welchen Wirkstoff oder für welche Kombination man sich entscheidet, muss für jede Patientin mit fortgeschrittenem Brustkrebs individuell abgewogen werden. Die Vorteile sollten in jedem Fall die Nachteile (Nebenwirkungen) überwiegen. Nicht zuletzt spielen dabei auch persönliche Wünsche und Prioriäten eine wichtige Rolle.

Wie läuft eine Chemotherapie ab?

Zytostatika werden meist als Infusion über eine Vene verabreicht. Sie verteilen sich über das Blut im ganzen Körper und können so etwaige gestreute Krebszellen in allen Organen „aufspüren“ und zerstören. Eine Chemotherapie wird in der Regel in mehreren (meist sechs bis sechzehn) Zyklen durchgeführt. Innerhalb eines Zyklus werden die Medikamente an einem oder mehreren Tagen hintereinander verabreicht. Anschließend erfolgt eine Behandlungspause, die unterschiedlich lange (Tage oder Wochen) andauern kann. In der Pause sollen sich die gesunden Zellen von den Auswirkungen der Therapie erholen, wozu sie im Allgemeinen besser in der Lage sind als Krebszellen. Die Durchführung der Chemotherapie in Zyklen ermöglicht es außerdem, Tumorzellen in unterschiedlichen Phasen zu erfassen. So können beispielsweise Tumorzellen, die sich während des ersten Behandlungszyklus in einer Ruhephase befinden, oftmals in einem späteren Zyklus durch die Medikamente beeinflusst werden, wenn sie wieder teilungsaktiv sind.

Werden Zytostatika als Infusion verabreicht, ist ein Zugang über eine Vene nötig. Da die wiederholten Einstiche in die Armvenen oft als sehr unangenehm empfunden werden und die Zytostatika außerdem zu Reizungen der engen Armvenen führen können, ist das Anlegen eines sogenannten Port-Systems möglich. Hierbei wird unterhalb des Schlüsselbeins ein mit einer unter der Haut platzierten kleinen "Metallkammer“ Zugang zum Gefäßsystem geschaffen. Ein Silikonschlauch führt über das Venensystem direkt in die großen Blutgefäße vor dem Herzen, wo die Medikamente aufgrund der größeren Blutmengen weniger Schaden anrichten können. Das Port-System schränkt die Patientinnen in ihrer Beweglichkeit nicht ein. Zudem können Venen auch „platzen“ und die Chemotherapie kann in das umliegende Gewebe gelangen und schädigen. Dieses kann beim Port-System in der Regel nicht passieren – es ist somit deutlich sicherer.

Für Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs stehen auch orale Chemotherapien, also die Behandlung mit Tabletten zur Verfügung. Das hat verschiedene Vorteile: Eine orale Chemotherapie erspart den Patientinnen nicht nur die häufigen Wege zur Klinik und mögliche Beschwerden durch die Infusionen. Auch Nebenwirkungen wie Haarausfall oder Übelkeit können milder ausfallen.

Welche Nebenwirkungen hat eine Chemotherapie?

Obwohl sich eine Chemotherapie in erster Linie gegen Krebszellen richtet, werden immer auch gesunde Körperzellen in Mitleidenschaft gezogen. Insbesondere Zellen, die sich sehr schnell vermehren, sind gefährdet. Dazu gehören die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, die Schleimhautzellen des Magen-Darmtraktes und die Haarwurzelzellen.

Häufige Nebenwirkungen der Chemotherapie sind:

  • anhaltende Erschöpfung und Müdigkeit (Fatigue),
  • Übelkeit und Erbrechen,
  • Durchfall, Appetitlosigkeit, Entzündungen der Mundschleimhaut, Schmerzen beim Schlucken,
  • Haarausfall,
  • Hautausschlag, Veränderungen der Finger- und Zehennägel
  • Störungen der Blutbildung mit Blutarmut (Anämie),
  • erhöhte Infektanfälligkeit (Immunschwäche durch eine Neutropenie),
  • erhöhte Blutungsneigung (durch Reduktion der Blutplättchen, die sogenannte Thrombozytopenie),
  • Gefühlsstörungen an Händen und Füßen (Neuropathie)
  • vorübergehende Störungen geistiger Funktionen, z.B. Konzentrationsschwäche und Beeinträchtigung der Merkfähigkeit,
  • Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz),
  • erhöhte Anfälligkeit für spätere Tumoren des blutbildenden Systems (Leukämien)
  • Schädigung der Eierstöcke und Entwicklung einer Eierstocksinsuffizienz (Verlust der Periode, Wechseljahrsbeschwerden, Unfruchtbarkeit)

Nebenwirkungen können unmittelbar nach Beginn der Chemotherapie einsetzen, aber auch mit einer zeitlichen Verzögerung von Tagen, Wochen oder sogar Monaten. Die meisten sind vorübergehend und klingen nach dem Ende der Chemotherapie ab. Welche Nebenwirkungen auftreten und in welchem Umfang, hängt in erster Linie von der Art und Dosis der eingesetzten Wirkstoffe, der Behandlungsdauer sowie der körperlichen Verfassung der Patientinnen ab.

Nebenwirkungen bekämpfen

Die meisten Nebenwirkungen einer Chemotherapie können heute durch begleitende therapeutische Maßnahmen (Supportivtherapie) wirksam verhindert oder gemildert werden. So werden Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen oder zur Minderung von Gefühlsstörungen verabreicht. 

Eine drohende Immunschwäche mit erhöhter Infektanfälligkeit kann durch regelmäßige Blutkontrollen frühzeitig erkannt werden. In einem solchen Fall ist es möglich, entsprechende Vorsichtsmaßnahmen gegen Infektionen zu treffen und Medikamente einzusetzen, die das Immunsystem stimulieren. Je nach Chemotherapie und Risikofaktoren werden diese auch häufig bereits prophylaktisch eingesetzt. 

Die Neubildung roter Blutkörperchen kann durch die Gabe von Erythropoietin („Epo“) angeregt werden. Dadurch lässt sich Blutarmut (Anämie) beheben, die als eine der Ursachen für die bei Chemotherapie oft auftretenden Erschöpfungszustände (Fatigue) gilt. Allerdings kann derzeit nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Epo-Gabe ungünstig auf die Krebserkrankung auswirkt. Wenn, dann sollte der Einsatz nur bei einer symptomatischen Blutarmut erwogen werden.

Um Haarausfall zu kaschieren, erhalten die Patientinnen ein Rezept für künstlichen Haarersatz. Dieser ist allerdings nur vorübergehend nötig, da die Haare in der Regel etwa sechs Wochen nach der letzten Chemotherapie wieder zu wachsen beginnen.

Es gibt zudem eine ganze Reihe von komplementären Möglichkeiten und Tipps, die die Nebenwirkungen einer Chemotherapie lindern helfen können. Aber es ist wichtig, dass keine Wirkstoffe zum Einsatz kommen, die die Effektivität der Therapie mindern könnten (z. B. Johanniskraut). Bevor Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel eingenommen werden, sollte dies mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. 

Nehmen die Nebenwirkungen überhand und gefährden eine Fortführung der Therapie, kann die Gabe einer Infusion verschoben oder eine Therapiepause eingelegt werden. Auch eine Verringerung der Dosis ist prinzipiell möglich. Allerdings sind diese Maßnahmen nur im Notfall sinnvoll und müssen gegen einen eventuellen Wirksamkeitsverlust der Chemotherapie abgewogen werden. Hier ist man in der nicht-heilbaren Situation großzügiger als in der heilbaren (adjuvanten) Situation – denn bei letzterer ist die Heilung das Ziel und Nebenwirkungen werden eher in Kauf genommen. 

Natürliche Hilfe gegen Nebenwirkungen

  • Appetitlosigkeit: Tee aus Schafgarbe oder Enzianwurzel
  • Durchfall: geriebener Apfel, Leinsamen
  • Mundschleimhautentzündung: Spülungen mit Kamille oder Salbei, gefrorene Ananas
  • Leberbeschwerden: Tee aus Mariendistel
  • Übelkeit und Erbrechen: Tee aus Ingwerstücken, Pfefferminztee-Eiswürfel

(pp)

Quellen:
[1] AGO Empfehlungen „Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer”, Stand März 2017
http://www.ago-online.de/de/fuer-mediziner/leitlinienempfehlungen/mamma/
[2] AGO Patientenratgeber Brustkrebs zu den AGO-Empfehlungen 2015
http://www.ago-online.de/de/fuer-patienten/patientenratgeber
[3] Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg – Krebsinformationsdienst: Brustkrebs: Informationen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte.http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs
[4] Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Langversion 3.0, Aktualisierung 2012 (Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften), online unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_l_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf
[5] Patientenleitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Krebshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften, online unter http://www.krebshilfe.de/wir-informieren/material-fuer-betroffene/patientenleitlinien.html
- Patientenleitlinie „Brustkrebs. Die Ersterkrankung und DCIS – Eine Leitlinie für Patientinnen“, Stand 2010
- Patientenleitlinie „Brustkrebs II - Die fortgeschrittene Erkrankung, Rezidiv und Metastasierung“, Stand 2011
- Patientenleitlinie „Früherkennung von Brustkrebs. Eine Entscheidungshilfe für Frauen“, Stand 2010

Fachliche Beratung: 
Prof. Dr. Fehm Universitätsfrauenklinik Düsseldorf
Prof. Dr. Scharl Klinikum Amberg
Prof. Dr. Lux Universitätsfrauenklinik Erlangen

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 23.02.2017

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Aktualisiert am: 27.07.2017 15:11