Brustkrebs Diagnose: Klassifikation

Gutartige Tumoren der Brust

Vor dem Beginn jeder Therapie ist es essenziell, den Brustkrebs genau zu charakterisieren und einzuordnen. Denn Tumor ist nicht gleich Tumor. Tumoren unterscheiden sich zum Beispiel anhand des Zelltyps, aus dem sie entstanden sind und können aufgrund dessen ganz unterschiedliche Eigenschaften haben. Darüber hinaus müssen die Fragen beantwortet werden, ob der Tumor bösartig ist, wie schnell er wächst und wie weit er sich im Körper ausgebreitet hat. Das ist für die Wahl der Therapie entscheidend, denn die Wirksamkeit der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten unterscheidet sich bei unterschiedlichen Tumorklassen.

Auf der untersten Stufe der Brustkrebs-Klassifikation befinden sich Vorstufen zu Brustkrebs, die noch gutartig sind, aber das Potential haben, bösartig zu werden.

Brustkrebs-Vorstufen

Aufgrund hochmoderner bildgebender Verfahren werden heute schon kleinste Brustveränderungen entdeckt, die sich häufig durch Kalkablagerungen, sogenannten Mikrokalk verraten. Von Brustkrebs-Vorstufen („präinvasive Läsionen“, „Präkanzerosen“) spricht man bei Zellveränderungen, aus denen sich einmal Brustkrebs entwickeln könnte. Dazu zählen:

• Intraduktale atypische Hyperplasie (ADH): veränderte Zellen in den Milchgängen,
• Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN): veränderte Zellen in den Drüsenläppchen,
• Flache epitheliale Atypie (FEA): veränderte Zellen im Deckgewebe von Milchgängen und/oder Drüsenläppchen,
• Ductales Carcinoma in Situ (DCIS): veränderte Zellen in den Milchgängen.
  
  

Prozentual unterscheiden sich die verschiedenen Vorstufen hinsichtlich des Entartungsrisikos, und man weiß auch, dass junge Frauen und diejenigen mit Brustkrebs in der Familie ein höheres Risiko haben, dass bei ihnen aus einer Vorstufe Krebs entsteht. Doch leider lässt sich nicht vorhersagen, welche dieser Veränderungen einmal tatsächlich bösartig wird und welche nicht. Allgemeingültige Empfehlungen zum Umgang mit diesen Brustkrebs-Vorstufen gibt es daher mit Ausnahme des DCIS nicht, so dass bei jedem Einzelfall individuell entschieden werden muss, ob abgewartet werden kann oder lieber behandelt werden sollte. Dieses wird in zertifizierten Zentren im Rahmen von interdisziplinären Konferenzen festgelegt.

DCIS – Brustkrebs-Frühform

Beim DCIS (Ductales Carcinoma in situ) handelt sich um eine Brustkrebs-Frühform in den Milchgängen, die noch nicht in das umgebende Gewebe hineingewachsen ist („in situ“ = „am Ort“, nicht-invasiv). Somit kann es auch noch nicht metastasiert sein, d. h. keine Tochtergeschwulste im Körper absetzen.

Da beim DCIS im Vergleich zu anderen Brustkrebs-Vorstufen das höchste Risiko besteht, dass sich daraus tatsächlich Krebs entwickelt (30–50 Prozent), und weil es im Gegensatz zu invasiven Karzinomen fast immer heilbar ist, wird heute empfohlen, sicherheitshalber alle Frauen mit DCIS zu behandeln – auch wenn dies für einen Teil der Betroffenen vielleicht nicht notwendig wäre. Die Therapie kann eine Operation, Bestrahlung und in manchen Fällen auch eine antihormonelle Therapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern umfassen.

Bösartige Tumoren der Brust

Die invasiven Brust-Karzinome werden untergliedert in duktale (die Milchgänge betreffend), lobuläre (die Milchdrüsen betreffend) und einige seltenere Varianten. Duktale Karzinome kommen mit 70 bis 80 Prozent am häufigsten vor. Seltener (10 bis 15 Prozent) sind lobuläre Karzinome. Die unterschiedlichen Typen unterscheiden sich auch hinsichtlich der Prognosen. Lobuläre Karzinome haben in der Regel eine günstigere Prognose als duktale. TNM-Klassifikation Je nach Größe und Ausbreitung des Tumors spricht man von verschiedenen Stadien des Brustkrebses. Die Einteilung erfolgt nach bestimmten Kriterien, für die hauptsächlich drei Faktoren maßgeblich sind:

• die Größe des Tumors (T),
• die Beteiligung der Lymphknoten (N, engl. „nodes“),
• das Vorhandensein von Metastasen (M).
  
  

Ziffern hinter den Buchstaben konkretisieren Größe und Ausdehnung des Tumors, Anzahl und Lage der befallenen Lymphknoten sowie das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen:

• Tumorgröße (T1: der Tumordurchmesser beträgt weniger als 2 cm; T2: der Tumordurchmesser ist zwischen 2 und 5 cm, T3: der Tumordurchmesser ist größer als 5 cm; T4: der Tumor ist in die Brustwand oder in die Haut eingewachsen)
• Beteiligte Lymphknoten (N0: keine Lymphknoten befallen; N1: ein bis drei in der Achselhöhle befallen; N2: vier bis neun Lymphknoten in der Achselhöhle befallen; N3: zehn oder mehr in der Achselhöhle oder unter/über dem Schlüsselbein befallen
• Fernmetastasen (M0: keine Fernmetastasen; M1: Fernmetastasen vorhanden)
  
  

Ein vorangestelltes kleines „c“ bedeutet, dass die Einschätzung auf Basis des klinischen Befundes (z. B. bildgebende Verfahren) erfolgt ist, während ein kleines „p“ darauf hinweist, dass die Klassifikation auf Erkenntnissen aus der feingeweblichen (pathohistologischen) Untersuchung von Gewebe beruht, das in einer Biopsie oder während der Operation entnommen wurde. Ein „y“ bedeutet, dass bereits eine Therapie des Tumors zuvor durchgeführt worden ist, z. B. die neoadjuvante Chemotherapie, d. h. eine Therapie vor der eigentlichen Operation. Ein „r“ bedeutet, dass es sich um ein Rezidiv handelt, d. h. ein Wiederauftreten des Tumors in der Brust.

Weitere Faktoren, die bei der Einteilung berücksichtigt werden, sind:

• die Beschaffenheit des Krebsgewebes (Grading), sie gibt Hinweise auf die Aggressivität bzw. Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors anhand des Differenzierungsgrades (Ausmaß der Entartung) der Zellen (G1: gut differenziert; G2: mäßig differenziert; G3: schlecht differenziert),
• die Ausbreitung von Krebszellen in den Lymphbahnen (L1: ja, L0: nein),
• die Ausbreitung von Krebszellen in den Blutgefäßen (V0: nicht nachweisbar, V1: mikroskopisch, V2: makroskopisch erkennbar),
• das Ergebnis der Operation (Resektion, R): R0: vollständige Entfernung des Tumors bis ins gesunde Gewebe, R1: Tumorgewebe befindet sich noch mikroskopisch am Rand des entfernten Gewebes; R2: Tumor wurde nicht vollständig entfernt, mit bloßem Auge sichtbare Tumorreste sind im Körper verblieben.
  
  

Ein Beispiel: pT1 G2 pN0 M0 R0 bedeutet, dass es sich um einen kleinen, mäßig differenzierten Tumor ohne Befall der Lymphknoten und ohne Metastasen handelt, bei dem Tumorgröße und Lymphknotenbefall pathohistologisch ermittelt wurden und der mit einem ausreichenden „Sicherheitsrand“ von gesundem Gewebe entfernt werden konnte.

(pp)

Quellen:

[1] AGO Empfehlungen „Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer”, Stand: April 2022: https://www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma

[2] Patientenratgeber zu den Empfehlungen der AGO Kommission Mamma, Stand: 2022: https://www.ago-online.de/fileadmin/ago-online/downloads/AGO_Brustkrebs_2019.pdf

[3] Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Langversion 4.4, Stand: Juni 2021: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/