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Bauchspeicheldrüsenkrebs – Therapie

Wie Bauchspeicheldrüsenkrebs behandelt wird, hängt davon ab, um welche Form des Bauchspeicheldrüsenkrebses es sich handelt und wie weit die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist. Aber auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand werden bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt.

Operation (chirurgische Therapie)

Drei Ärzte operieren, Quelle: © chagin - fotolia.com
Quelle: © chagin - fotolia.com

Das wichtigste Therapieverfahren bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die Operation. Ihr Ziel ist es, das Tumorgewebe sowie die umgebenden Lymphknoten möglichst vollständig zu entfernen. Das gelingt allerdings nur, wenn die Tumorerkrankung auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt ist und der Tumor mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe entfernt werden kann. Der Chirurg entfernt also nicht nur den Tumor selbst, sondern über dessen Grenzen hinweg auch gesundes Gewebe. Dadurch soll sichergestellt werden, dass keine Tumorzellen im Organ verbleiben, die zu einem neuen Tumor heranwachsen könnten.

Art und Umfang der Operation hängen davon ab, wo sich der Tumor innerhalb der Bauchspeicheldrüse befindet, um welche Tumorart es sich handelt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist.

Befindet sich der Tumor im Pankreaskopf, was häufig der Fall ist, dann wird – je nach Ausbreitungsgrad und Art der Erkrankung – bei der Operation in der Regel nicht nur der tumortragende rechte Teil der Bauchspeicheldrüse entfernt, sondern meistens auch die Gallenblase, der untere Teil des Gallengangs, der Zwölffingerdarm und manchmal auch ein Teil des Magens (sogenannte Whipple-Operation). In manchen Fällen muss die gesamte Bauchspeicheldrüse entnommen werden (totale Pankreatektomie).

Da im Rahmen dieser Operation der Zwölffingerdarm entfernt wird, ist die Verbindung zwischen Magen und Dünndarm zunächst unterbrochen. Das gilt auch für den Abfluss der von der Leber gebildeten Galle in den Zwölffingerdarm bzw. Dünndarm. Damit der Patient wieder Nahrung zu sich nehmen kann und der Abfluss der Galle in den Dünndarm möglich ist, muss im zweiten Teil der Operation diese Verbindung wiederhergestellt werden (Rekonstruktion). Dies erfolgt durch Anbringen einer Dünndarmschlinge am Magen oder Restmagen (Gastroenterostomie) bzw. am Gallengang (Bilio-digestive Anastomose). Der Gang des Restpankreas wird nach der Whipple-Operation entweder auch über eine Darmschlinge in den Darm zurückgeleitet (Pankreatico-Jejunostomie) oder verschlossen.

Die Whipple-Operation ist ein großer und komplizierter Eingriff, der jedoch heutzutage in Zentren mit entsprechender Erfahrung kein sehr hohes Komplikationsrisiko mehr mit sich bringt. Grundlegende Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation ist allerdings, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und keine schweren Begleiterkrankungen vorliegen. Nach der Operation muss mit einem drei- bis vierwöchigen Krankenhausaufenthalt und einer anschließenden mehrwöchigen Erholungsphase gerechnet werden. Ist der Tumor tatsächlich auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt, kann durch diese chirurgische Maßnahme eine Heilung erzielt werden.

Als operatives Verfahren zur Entfernung des Pankreaskopfarzinoms kommt auch eine Operation in Frage, bei der der gesamte Magen einschließlich Magenpförtner (Pylorus) anatomisch und funktionell erhalten bleibt (eine sogenannte Pylorus-erhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire). Dieser Eingriff verdrängt aus funktionellen Gründen zunehmend die klassische Resektion (Whipple-Operation).

Befindet sich der Tumor im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, werden in der Regel nur der tumortragende Organteil (so genannte Linksresektion der Bauchspeicheldrüse) und die Milz entfernt. Umfangreichere Wiederherstellungsmaßnahmen sind in diesem Fall nicht erforderlich.

In vielen Fällen ist ein heilender operativer Eingriff nicht mehr möglich. Ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits zu groß, um vollständig entfernt zu werden, wird in der Regel mit Hilfe von Chemotherapie, einer Kombination aus Chemotherapie und zielgerichteter Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Erlotinib versucht, das Wachstum des Tumors zu verlangsamen und Beschwerden zu lindern. Eine Operation kann eventuell erforderlich sein, um tumorbedingte Beschwerden zu lindern oder Komplikationen zu behandeln bzw. zu verhindern. Diese Situation kann bei Bauchspeicheldrüsenkrebs beispielsweise dann vorliegen, wenn der Tumor durch sein Wachstum den Gallengang, den Magenausgang oder den Zwölffingerdarm einengt.

Im Zuge der Operation sollen auch mindestens zehn Lymphknoten aus der direkten Umgebung der Bauchspeicheldrüse entnommen werden. Enthalten sie keine Krebszellen, deutet das darauf hin, dass der Tumor nicht gestreut hat. Die Zahl der befallenen Lymphknoten kann Hinweise auf den späteren Krankheitsverlauf geben.

 

Behandlung nach der Operation
Nach Experten-Meinung soll jedem Patient nach Operation eine sechsmonatige unterstützende (adjuvante) Chemotherapie (mit Gemcitabine oder 5-FU) angeboten werden – sofern es sein Gesundheitszustand zulässt. Ziel Behandlung ist es, im Körper verbliebene Tumorzellen zu vernichten.

Für den Erfolg anderer Begleitbehandlungen wie eine Chemotherapie vor der Operation, Bestrahlung (Radiotherapie) oder kombinierte Radiochemotherapie gibt es noch keine eindeutigen wissenschaftlichen Belege. Sie werden deshalb in der Leitlinie nur im Rahmen von Studien empfohlen.


Welche Folgen hat die Operation?

Die Beschwerden, die nach einer Bauchspeicheldrüsenoperation auftreten können, sind individuell sehr verschieden. Manche Patienten sind trotz teilweiser oder totaler Entfernung der Bauchspeicheldrüse durch eine angemessene Enzym- bzw. gelegentlich notwendige Insulintherapie nahezu beschwerdefrei. Andere klagen über Beschwerden, die infolge der Operation auftreten können. Fast alle Patienten erleiden einen gewissen Gewichtsverlust unmittelbar nach der Operation.

So können beispielsweise Fieberschübe Folge einer operationsbedingten Gallenwegsentzündung sein. Eine Teilentfernung des Magens kann zu einem so genannten Dumping-Syndrom (engl. to dump = hineinplumpsen) führen. Dabei entleert sich der Inhalt des Restmagens zu rasch in den Dünndarm. Die Beschwerden treten vor allem im Zusammenhang mit Mahlzeiten auf und sind mit Störungen der Kreislauffunktion verbunden. Typische Symptome sind Herzklopfen, Schwindel, Schweißausbrüche, Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit und Erbrechen. Des Weiteren können Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme, Durchfall, Bauchschmerzen/Blähungen und fettiger Stuhlgang auftreten.

Bekommen Patienten nach einer Bauchspeicheldrüsenoperation derartige Beschwerden, müssen sie diese mit dem behandelnden Arzt besprechen. Häufig lassen sich die Beschwerden durch eine geeignete Diät, durch die Einnahme häufiger und kleiner Mahlzeiten, durch Vermeiden unverträglicher Speisen sowie Medikamente behandeln.

Chemotherapie

Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken sehr gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Eine Heilung des Bauchspeicheldrüsenkarzinoms allein durch die Gabe von Zytostatika ist nicht möglich. In manchen Fällen, bei lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinomen, kann der Arzt erwägen, eine Chemotherapie vor der Operation zu verabreichen. Durch eine solche neoadjuvante Chemotherapie kann der Tumor verkleinert werden und bei einer folgenden Operation leichter entfernt werden.

Eine Chemotherapie im Anschluss an die Operation (adujvante Chemotherapie) wirkt sich bei vielen Patienten günstig auf den Krankheitsverlauf aus. So können das Tumorwachstum für eine gewisse Zeit zum Stillstand gebracht und die Überlebenszeit zu verlängert werden. Außerdem lassen sich tumorbedingte Beschwerden und Schmerzen lindern und ein Gewichtsverlust aufhalten. Bei einem Teil der Patienten kann mit Hilfe der Chemotherapie sogar eine deutliche Verkleinerung des Tumors erreicht werden.

Um die größtmögliche Wirkung gegen die Tumorzellen zu erzielen und um die Gefahr von Nebenwirkungen zu senken, kann eine Kombination verschiedenartig wirkender Zytostatika versucht werden. Die Behandlung erfolgt in mehreren Behandlungszyklen, die sich über einige Wochen erstrecken. Zwischen den einzelnen Zyklen liegen längere Erholungspausen. Die Therapiezyklen werden meist drei- bis sechsmal wiederholt. Wie viele Zyklen im speziellen Fall notwendig sind bzw. durchgeführt werden, hängt vor allem davon ab, wie der Patient die Behandlung verträgt und wie sich die Therapie auf den Tumor auswirkt.

Im Moment werden Patienten nach der Operation standardmäßig mit Gemcitabin oder 5-Fluoruracil behandelt. Bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs kommen verschiedene Wirkstoffkombinationen, abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten in Frage. Meistens werden Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung jedoch mit der Kombination aus Gemcitabin und Erlotinib behandelt, denn diese Therapie ist allgemein gut verträglich. Gemcitabin kann außerdem noch mit einem weiteren Wirkstoff, dem nab-Paclitaxel kombiniert werden. Diese Kombination, ebenso wie die Kombination nachdem FOLFIRINOX-Schema bei dem die Wirkstoffe 5-FU/Folinsäure, Irinotecan und Oxaliplatin kombiniert werden, hat jedoch substanzielle Nebenwirkungen. Aus diesem Grund erhalten nur Patienten in einem guten Allgemeinzustand diese Therapie. Bei manchen Patienten lässt die Wirkung von Gemcitabin-basierten Therapien nach einiger Zeit nach. Sie entwickeln eine sogenannte Therapieresistenz. Doch auch für diese Patienten gibt es Hoffnung: seit 2016 ist mit nal-Irinotecan ein neues Medikament für diese Erkrankten zugelassen.


Nebenwirkungen der Chemotherapie

Durch die Behandlung mit Zytostatika wird auch normales Gewebe in Mitleidenschaft gezogen. Davon betroffen sind in erster Linie schnell wachsende Gewebe, etwa die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Mögliche Begleiterscheinungen der Chemotherapie sind daher Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Haarausfall, eine erhöhte Infektanfälligkeit und Blutungsneigung. Die Nebenwirkungen lassen sich zum Teil durch Begleitmaßnahmen bzw. Medikamente (Supportivtherapie) abfangen oder lindern. In der Regel verschwinden diese Nebenwirkungen nach Abschluss der Behandlung.

Strahlentherapie

Strahlentherapie, Quelle: © Alex Tihonov - fotolia.com
Quelle: © Alex Tihonov - fotolia.com

Die Wirkung der Strahlentherapie beruht darauf, dass sie Krebszellen vernichtet. Bei Krebserkrankungen der Bauchspeicheldrüse kommt sie in der Regel in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) zum Einsatz.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die nicht erfolgversprechend operiert werden könnten, kann zunächst mit einer sogenannten neoadjuvanten Radiochemotherapie (d.h. Bestrahlung kombiniert mit einer Chemotherapie vor der geplanten Operation) behandelt werden. Der Tumor und die Tumorausläufer in das umliegende Gewebe werden dadurch verkleinert. Es erhöht sich die Chance, dass der Tumor bei der anschließenden Operation komplett entfernt werden kann. Wenn das gelingt liegt die Überlebensrate nach 5 Jahren deutlich höher, als wenn der Tumor vom Chirurgen nicht vollständig operiert werden konnte.

Außer zur Verkleinerung des Tumors wird die Strahlentherapie auch zur Beseitigung von Tumorsymptomen (z.B. Schmerzen) eingesetzt (palliative Behandlung).

Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Trotz sorgfältiger Therapieplanung und -durchführung muss während der Strahlenbehandlung mit unerwünschten Begleiterscheinungen gerechnet werden. Diese treten entweder unmittelbar während der Therapie auf (z.B. Durchfall, Übelkeit) oder machen sich erst Wochen oder Monate nach der Behandlung bemerkbar.

Zielgerichtete Therapien

Neben den bisherigen Standardverfahren zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs werden laufend neue Methoden erprobt, die die Therapie dieser Krankheit verbessern sollen. Ein neuer Therapieansatz sind die sog. zielgerichteten Therapien. Sie greifen in verschiedene Signalwege des Tumorstoffwechsels ein und wirken deshalb gezielt gegen bösartiges Gewebe und verschonen gesundes Gewebe weitgehend. Wirkstoffe aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien richten sich beispielsweise gegen Faktoren, die das Tumorwachstum fördern, unterbinden die Blutversorgung des Tumors oder verhindern die Signalübertragung zwischen Tumorzellen.

Der Tyrosinkinasehemmer Erlotinib ist derzeit der einzige Wirkstoff aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien, der zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs zugelassen ist.

Tyrosinkinasehemmer Erlotinib
Patienten mit lokal fortgeschrittenem, nicht operierbarem oder gestreutem Bauchspeicheldrüsenkrebs können mit einer Kombination aus dem Standard-Chemotherapeutikum Gemcitabin und dem Tyrosinkinasehemmer Erlotinib behandelt werden. Erlotinib richtet sich gezielt gegen Bindungsstellen von Wachstumsfaktoren auf der Oberfläche der Krebszellen. Diese Bindungsstellen werden von den Tumorzellen oftmals im Übermaß gebildet. Docken die Wachstumsfaktoren daran an, erhalten die Zellen das Signal für ungehemmtes Wachstum. Der Tyrosinkinasehemmer Erlotinib unterbindet die von den Bindungsstellen vermittelte Signalübertragung, wodurch das Wachstum der Tumorzellen blockiert wird.

Eine Behandlung mit Erlotinib kann die Überlebenszeit von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder gestreutem Bauchspeicheldrüsenkrebs gegenüber einer alleinigen Chemotherapie mit Gemcitabin etwas verlängern.

Erlotinib steht in Tablettenform zur Verfügung. Häufigste Nebenwirkung der Behandlung ist ein akneähnlicher Hautausschlag, der allerdings in den meisten Fällen nur leicht ist und keiner besonderen Behandlung bedarf. Es stellte sich sogar heraus, dass der Hautausschlag Zeichen für ein besonders gutes Ansprechen der Behandlung ist.

Informationen über derzeit laufende klinische Studien im onkologischen Bereich bekommen Sie über das Deutsche Krebsstudienregister (www.studien.de).

Palliativtherapie

Ist die Erkrankung bereits so weit fortgeschritten, dass eine Heilung oder eine wirksame Tumorbehandlung nicht mehr möglich sind, kommt der lindernden Behandlung, der sog. Palliativtherapie, besondere Bedeutung zu. Ihr Ziel ist es, die tumorbedingten Schmerzen und Beschwerden zu behandeln und zu lindern. Meistens wird in der palliativen Situation eine Chemotherapie mit Gemcitabin verabreicht, da diese Option am verträglichsten ist und die Lebensqualität erhalten bleibt.

Zur Palliativbehandlung gehören die Behandlung tumorbedingter Komplikationen und Beschwerden, die Schmerztherapie, die Enzym-, Diabetes- und Vitamintherapie, die Ernährung sowie die psychosoziale Beratung oder Betreuung des Patienten, z.B. im Rahmen von Selbsthilfegruppen oder speziellen psychosozialen Einrichtungen.

Ein Karzinom der Bauchspeicheldrüse, das zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr entfernt werden kann, wird mit der Zeit Komplikationen verursachen, da der Gallengang, der Magenausgang oder der Zwölffingerdarm durch die Geschwulst eingeengt werden können. Übelkeit und Erbrechen oder eine Gelbsucht können die Folge sein. Während früher in jedem Fall eine größere Operation erforderlich war, um die Symptome zu mildern, ist es heute vielfach möglich, den Patienten durch kleine operative oder endoskopische Eingriffe zu helfen.

So kann der Arzt über ein Endoskop ein Röhrchen aus Kunststoff in den Gallengang einbringen (sog. Stent oder Endoprothese), um einer Verengung entgegenzuwirken. Auch kann der Mageneingang geweitet werden. Dies sind Eingriffe, die den Patienten wenig belasten und auch längerfristig sehr gut helfen. Die Entlastung eines gestauten Gallengangs ist auch von außen durch die Einführung eines Drainageschlauchs durch die Haut in den Gallengang möglich.

Ist der Magenausgang stark eingeengt, kann der Patient durch einen dünnen Ernährungsschlauch, der über die Nase oder durch die Bauchhaut in den Dünndarm eingeführt wird, weiter ernährt werden (enterale Ernährung). Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der so genannten heimparenteralen Ernährung. Dabei werden dem Patienten über spezielle Infusionssysteme (z.B. das Port-a-Cath System) Nährflüssigkeiten über die Venen verabreicht. Der Patient kann die Handhabung dieses Systems unter fachlicher Anleitung im Krankenhaus erlernen und dann zu Hause selbst durchführen.

Schmerzbehandlung

Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen für den Patienten häufig die Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinflussen sein Befinden stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Fall die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch mit Morphin. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken in Deutschland gibt, verfügen auf diesem Gebiet über besonders kompetente Ansprechpartner.

Hat sich der Tumor auf die Knochen ausgeweitet (Knochenmetastasen), können knochenstärkende Substanzen  in Form von Infusionen verabreicht werden. Diese Medikamente erhöhen die Stabilität des Knochens und reduzieren die Schmerzen. Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt auch eine gezielte Bestrahlung Linderung. Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich ferner durch die so genannte Radionuklidbehandlung lindern. Dabei werden radioaktive Substanzen verabreicht, die sich in erkranktem Knochen anreichern und ihn von innen bestrahlen. Dadurch können Rückbildungen der Knochentumoren und damit Schmerzlinderung erreicht werden.

Enzym-, Diabetes- und VitamintherapieDiabetestherapie

Die Zerstörung der Bauchspeicheldrüse durch den Tumor oder infolge einer Operation kann dazu führen, dass Verdauungsenzyme und Hormone nicht mehr in ausreichendem Maße gebildet werden. Schwere Verdauungsstörungen (Verdauungsinsuffizienz) und/oder eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) können die Folge sein. Dem Körper können die fehlenden Enzyme oder Hormone (Insulin) dauerhaft in Form von Medikamenten zugeführt werden.

Die Einnahme von Enzympräparaten ermöglicht die Verwertung der Nährstoffe, insbesondere des Fettes. Ist die Dosis hoch genug, hören in der Regel auch Beschwerden wie Bauchschmerzen/Blähungen, Durchfälle und Fettstühle auf.

(red)


Quellen: 
[1] Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie zum exokrinen
Pankreaskarzinom, Langversion, Version 1.0 – Oktober 2013. Online verfügbar unter http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Pankreas_OL_Langversion.pdf
[2] Haese, J. G. D.; Heinemann, V.; Belka, C.; Werner, J.; Aktuelle Therapiekonzepte für primär resektable und lokal fortgeschrittene Pankreaskarzinome, Der Onkologe, Springer Medizin 2015, DOI:10.1007/s00761-015-2928-y
[3] Ettrich, T. J.; Oettle, H.; Seufferlein, T.; Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms; Der Onkologe, Springer Medizin 2015, DOI:10.1007/s00761-015-2928-y
[4] Leitlinienprogramm Onkologie: Krebserkrankung der Bauchspeicheldrüse. Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten. 2. Auflage, Dezember 2014. Online verfügbar unter
http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downloads/PDFs/Leitlinien/PLL_Bauchspeicheldruese_WEB.pdf

Fachliche Beratung
Prof. Hohenberger
Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 07.03.2017

Weitere Basisinformationen zum Bauchspeicheldrüsenkrebs:

Aktualisiert am: 24.05.2017 15:46