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Gebärmutterhalskrebs, Zervixkarzinom - Therapie

Nachdem die Diagnose Gebärmutterhalskrebs feststeht und das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden ist, legt die Ärztin beziehungsweise der Arzt gemeinsam mit der Patientin fest, welche Behandlungsschritte durchgeführt werden. Wenn Sie Ihre Fragen und Ihre Zukunftspläne wie zum Beispiel einen Kinderwunsch mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt besprechen, kann diese oder dieser bei der Entscheidungsfindung darauf eingehen. Behandlungsmethoden, die für die Therapie von Gebärmutterhalskrebs in Frage kommen, sind:

  • die Operation
  • oder alternativ die primäre Strahlentherapie, typischerweise in Kombination mit einer Chemotherapie.

Welche Therapie durchgeführt wird, hängt in erster Linie von der Größe und Ausbreitung des Tumors ab. Aber auch das Alter, der allgemeine Gesundheitszustand und – soweit möglich - ein bestehender Kinderwunsch werden bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt.

Das wichtigste Verfahren zur Behandlung von Gebärmutterhalskrebs in frühen Stadien ist die Operation. Als gleichwertige Alternative zur Operation ist eine Strahlentherapie in Kombination mit der Chemotherapie möglich. Sie kommt insbesondere dann in Frage, wenn ein operativer Eingriff aus gesundheitlichen Gründen nicht durchgeführt werden kann oder nicht erwünscht ist.

Bei fortgeschrittenen Tumoren ist die Bestrahlung die Therapie der Wahl. Derzeitiger Standard ist die Kombination mit einer Chemotherapie (kombinierte Radiochemotherapie). Ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weit fortgeschritten und durch eine Operation und/oder Strahlentherapie nicht mehr zu heilen, wird in Ausnahmefällen eine alleinige Chemotherapie durchgeführt. In diesem Fall ist das Ziel, die Tumorausbreitung zum Stillstand zu bringen und tumorbedingte Beschwerden zu lindern.

Wichtig ist eine fundierte Aufklärung der Patientinnen. Die Bereitstellung qualifizierter und sachkompetenter Informationsmaterialien sollte nach den Qualitätsanforderungen der Leitlinie Fraueninformation erfolgen, um Patientinnen durch eine verständliche Kommunikation in ihrer selbstbestimmten Entscheidung für oder gegen medizinische Maßnahmen zu unterstützen.

Operation

Die Therapie der Wahl bei frühen Krankheitsstadien von Gebärmutterhalskrebs ist die Operation, um das Tumorgewebe und die von Tumorzellen befallenen Lymphknoten vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Ebenso lässt sich durch die Operation die Ausbreitung des Tumors genau feststellen. Der Umfang der Operation richtet sich nach dem Stadium der Krebserkrankung. Je nachdem, wie umfangreich die Operation ist, können unterschiedliche Folgen auftreten.

Bei sehr kleinen und früh erkannten Tumoren kann eine kegelförmige Ausschneidung (Konisation) erfolgen. Ist sie nicht ausreichend und besteht noch ein Kinderwunsch, kann eine Teilamputation des Gebärmutterhalses (Trachelektomie) vorgenommen werden. Nach beiden Eingriffen ist eine Schwangerschaft noch möglich. Allerdings besteht ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt, weil der Gebärmutterhals geschwächt wurde. Nach einer Trachelektomie muss zudem die Entbindung per Kaiserschnitt erfolgen. Nach abgeschlossener Familienplanung wird die Gebärmutter nachträglich entfernt, um kein weiteres Risiko für einen Krankheitsrückfall einzugehen.

Ist der Tumor bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen (invasiv), ist es im Allgemeinen notwendig, die Gebärmutter vollständig zu entfernen (Hysterektomie). Nicht selten müssen auch der obere Teil der Scheide, das Bindegewebe, das seitlich an die Gebärmutter angrenzt und die Lymphabflusswege enthält, und die Lymphknoten im kleinen Becken entfernt werden. Bei Frauen nach den Wechseljahren wird oft empfohlen, zusätzlich die Eierstöcke und Eileiter zu entfernen. Bei jüngeren Frauen werden die Eierstöcke möglichst belassen, damit die Hormonbildung noch weiter erfolgen kann. Die Eierstöcke können bei Frauen vor der Menopause, die an einem Plattenepithelkarzinom erkrankt sind, ohne Risikoerhöhung erhalten werden.

Die klassische Operationsmethode beim frühen invasiven Gebärmutterhalskrebs ist die radikale Hysterektomie (vollständige Entfernung der Gebärmutter). Während der Operation wird untersucht, ob sich die Krebserkrankung bereits auf die Nachbarorgane im kleinen Becken ausgedehnt hat. Sind Blase und Enddarm betroffen, kann es notwendig sein, auch diese Organe teilweise oder ganz zu entfernen.

Operation der Lymphknoten (Lymphadenektomie)

Ob Lymphknoten befallen sind oder nicht, lässt sich durch bildgebende Verfahren nicht zweifelsfrei feststellen. Deshalb wird bei Gebärmutterhalskrebs ein operatives Lymphknoten-Staging durchgeführt. Es ist wichtig zu wissen, ob sich der Krebs bereits in die Lymphknoten ausgebreitet hat oder nicht. Ist dies geschehen, wird die Gebärmutter üblicherweise nicht entfernt. Die Leitlinien sehen in diesem Fall eine primäre alleinige Strahlen-Chemotherapie vor.

Bei einer systematischen Lymphadenektomie werden alle Lymphknoten entlang der Beckengefäße samt Fettgewebe entfernt. Bei kleinen Tumoren (< 2 cm) ist es zudem möglich, nur die Sentinellymphknoten zu entfernen und zu untersuchen.

Welche Folgen hat die Operation?

Die Beschwerden, die nach einer Operation zur Behandlung von Gebärmutterhalskrebs auftreten können, hängen davon ab, wie umfangreich die Operation sein musste.

Ist zur Therapie einer Krebsvorstufe oder einer Frühform des Gebärmutterhalskrebses nur eine Kegelausschneidung (Konisation) notwendig, so heilt die Operationswunde in der Regel innerhalb von etwa sechs Wochen vollständig ab. Folgebeschwerden bestehen meist nicht. In seltenen Fällen kann durch die Konisation die Schließfunktion des Gebärmutterhalses geschwächt sein, so dass bei einer zukünftigen Schwangerschaft ein erhöhtes Frühgeburtsrisiko besteht.

Nach der Operation eines größeren bösartigen Tumors können durch die Irritation oder Verletzung von Nerven Entleerungsstörungen der Blase auftreten. Diese bessern sich meist spontan, können aber auch über Wochen oder Monate andauern. Während dieser Zeit muss die Blase mit Hilfe eines Katheters regelmäßig vollständig entleert werden. Der Katheter wird über die Bauchdecke in die Blase eingeführt. Nach Anleitung durch das Pflegepersonal kann die Patientin die Entleerung selbst durchführen.

Weitere Folgen der Operation können Verwachsungen im Operationsbereich sein, die beim Geschlechtsverkehr, Stuhlgang oder Wasserlassen unangenehme Empfindungen oder Schmerzen verursachen. Patientinnen, die unter solchen Beschwerden leiden, sollten mit Ihrem Arzt darüber sprechen, damit Abhilfe geschaffen werden kann. Verwachsungen können ggf. in einer weiteren Operation behoben werden. Dieser Eingriff erfolgt häufig endoskopisch durch den Bauchnabel, so dass kein großer Operationsschnitt notwendig ist.

Durch eine Entfernung der Eierstöcke werden bei Frauen, die vor dem Eingriff noch Monatsblutungen hatten, die Wechseljahre (Menopause) vorzeitig herbeigeführt. Die Folge können typische Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen und Gewichtszunahme sein. Durch die Einnahme von Hormonpräparaten und pflanzlichen Pärparaten (Phytotherapeutika) können die Beschwerden gelindert werden.

Unter gewissen Umständen kann es durch die Operation zur Verkürzung der Scheide kommen. Durch die Irritation oder Verletzung von Nerven kann die Befeuchtung der Scheide verringert sein. Dies kann zu Beschwerden beim Geschlechtsverkehr führen. Gegenüber der Strahlentherapie sind die Probleme beim Geschlechtsverkehr nach Operation jedoch in der Regel geringer.

Beinschwellungen (Lymphödeme) können auftreten, wenn bei der Operation viele Lymphknoten entfernt werden mussten.

Strahlentherapie

Ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weiter fortgeschritten, wird eine Bestrahlung durchgeführt. Untersuchungen haben ergeben, dass in diesen Fällen durch die alleinige Strahlentherapie (in Ausnahmefällen) beziehungsweise durch eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie (Standard) die gleichen Langzeiterfolge erreicht werden wie durch eine Operation. Auch wenn eine Operation aus gesundheitlichen oder anderweitigen Gründen nicht möglich oder nicht erwünscht ist, stellt die Bestrahlung eine Alternative dar. Bei Patientinnen mit speziellen Risiken wird die Strahlentherapie als zusätzliche Maßnahme nach der Operation durchgeführt, meist in Kombination mit Chemotherapie (adjuvante Radiochemotherapie), um das Risiko eines lokalen Krankheitsrückfalls (Rezidiv) zu senken.

Ziel der Strahlentherapie ist es, die bösartigen Zellen zu vernichten. Um dies zu erreichen, erfolgt die Bestrahlung meist kombiniert von innen und von außen: Bei der so genannten Kurzdistanzbestrahlung wird eine Strahlenquelle in die Gebärmutterhöhle oder in die Scheide eingebracht und dort belassen, bis die gewünschte Strahlendosis erreicht ist. Die Bestrahlung bleibt dadurch örtlich begrenzt, so dass Nachbarorgane möglichst geschont werden. Ergänzend dazu können der gesamte Beckenraum und eventuell auch die Lymphknoten an der Wirbelsäule von außen durch die Haut bestrahlt werden (externe oder perkutane Bestrahlung). Die Beschwerden, die nach einer Strahlenbehandlung auftreten, hängen vom Ausmaß der Vorbehandlung (Operation) und der Größe des bestrahlten Areals ab.

Fast immer wird bei Gebärmutterhalskrebs ergänzend zur Strahlentherapie eine Chemotherapie durchgeführt. Durch die Kombination dieser beiden Behandlungsmethoden (Radiochemotherapie) lassen sich die Heilungsaussichten deutlich verbessern. Die Bestrahlung wirkt dabei lokal, also an genau der Stelle, die bestrahlt wurde, während die Chemotherapie auch bereits gestreute Krebszellen erfasst. Darüber hinaus erhöhen die zur Chemotherapie eingesetzten Medikamente die Empfindlichkeit der Tumorzellen gegenüber der Bestrahlung. Bei dem Konzept der Operation mit radikaler Lymphknotenentfernung  wird selbst bei Risikofaktoren auf eine zusätzliche Strahlentherapie verzichtet und nur eine Chemotherapie empfohlen, wodurch weniger Nebenwirkungen zu erwarten sind. Dieses Konzept wird derzeit im Rahmen einer multizentrischen Beobachtungsstudie überprüft.

Welche Folgen hat die Strahlentherapie?

Die Beschwerden, die nach einer Strahlenbehandlung auftreten, hängen vom Ausmaß der Vorbehandlung (Operation) und dem Ausmaß der Strahlentherapie ab. Je umfangreicher die Behandlung, desto eher können Beschwerden auftreten.

Aufgrund der schädigenden Wirkung der Strahlen auf die Schleimhäute können vor allem chronische Entzündungen der Blase und des Darms auftreten, die aber meist innerhalb weniger Wochen wieder abklingen. Seltener entwickeln sich chronische Strahlenentzündungen mit Blutungen. Auch das Scheidengewebe ist nach der Bestrahlung empfindlicher und anfälliger für Infektionen. Diese Nebenwirkungen können jedoch mit Hilfe von Medikamenten gelindert werden. Bei ausgedehnter Bestrahlung können auch chronische Beinschwellungen (Lymphödeme) auftreten.

Wurden die Eierstöcke nicht entfernt und muss eine Strahlenbehandlung vorgenommen werden, so kann es danach zu einem dauerhaften Ausfall der Eierstockfunktionen kommen. Die Folge sind die bereits zuvor beschriebenen Wechseljahresbeschwerden.

Chemotherapie

Mit der Chemotherapie wird versucht, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Aufgrund der hohen Strahlenempfindlichkeit von Gebärmutterhalskrebs wird in der adjuvanten Situation die Chemotherapie mit der Strahlentherapie kombiniert, um den Tumor noch empfindlicher für die Strahlentherapie zu machen. Die alleinige Chemotherapie wird vor allem zur Behandlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) und zur Linderung von Beschwerden in fortgeschrittenen Krankheitsstadien eingesetzt (palliative Behandlung), aber auch neoadjuvant, das heißt vor einer geplanten weiteren Therapie, um den Tumor zu verkleinern.

Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie mit Cisplatin (Radiochemotherapie) zu deutlich besseren Behandlungsergebnissen und damit zu einer Verbesserung der Heilungsaussichten führt.

Welche Folgen hat die Chemotherapie?

Als zeitlich begrenzte Nebenwirkungen einer Chemotherapie können Haarausfall, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Entzündung der Schleimhäute, Immunschwäche sowie Gefühlsstörungen an Händen oder Füßen auftreten. Um die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten, können gut wirksame Medikamente z.B. gegen Übelkeit oder Gefühlsstörungen gegeben werden.

Hinweis: Nicht immer treten alle beschriebenen Nebenwirkungen auch auf!

Behandlung bei Metastasen oder Rückfall

Tritt die Tumorerkrankung erneut auf, wird nach Möglichkeit nochmals operiert oder eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt, sofern diese nicht schon früher erfolgte. Eine Heilung ist in diesen Fällen oft nicht mehr möglich. Wenn bereits bei der Ersterkrankung eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt worden war, kann bei einem Wiederauftreten der Erkrankung nicht erneut mit einer hinreichend großen Dosis im gleichen Gebiet bestrahlt werden. Wenn primär aber eine Operation ohne anschließende Strahlentherapie erfolgt ist, kann bei einem lokalen Rückfall mit dem Ziel der Heilung bestrahlt werden.

Wenn eine Operation nicht in Frage kommt, oder wenn sich bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) in entfernten Organen gebildet haben, kann eine Chemotherapie oder Radiochemotherapie den Krankheitsverlauf verzögern und tumorbedingte Beschwerden lindern. Bei der kombinierten Strahlen-Chemotherapie wird üblicherweise Cisplatin wöchentlich verabreicht. In der metastasierten Situation werden in der Regel Cisplatin und Topotecan oder Cisplatin und Paclitaxel in Kombination mit dem Antikörper Bevacizumab eingesetzt. Hat sich der Krebs bereits in andere Organe ausgebreitet und Metastasen gebildet, ist er nach zunächst erfolgreicher Therapie zurückgekehrt oder lässt er sich trotz Erstbehandlung nicht zurückdrängen, so dass eine Heilung nicht mehr möglich ist, kann eine zielgerichtete Therapie mit dem Antikörper Bevacizumab ergänzend zu einer Chemotherapie mit Cisplatin und Paclitaxel durchgeführt werden. Bevacizumab hemmt einen Wachstumsfaktor, der die Bildung von Blutgefäßen steuert. Krebsgeschwülste benötigen eigene Blutgefäße, über die sie mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Bleibt die Bildung solcher neuen Blutgefäße aus, weil dies durch Bevacizumab verhindert wird, kann der Tumor nicht ausreichend versorgt werden und wächst weniger schnell. Dadurch lässt sich das weitere Voranschreiten des Tumors verzögern und die Lebenszeit der Patientinnen verlängern.

Schmerzbehandlung

In weit fortgeschrittenen Stadien stehen für die Patientin häufig die tumorbedingten Schmerzen im Vordergrund, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen können. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen meist gut lindern. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation der Patientin abgestimmt.

Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt eine gezielte Bestrahlung häufig Linderung. Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich auch durch die Behandlung mit Bisphosphonaten oder Antikörpern lindern.

(kvk/red)

 

Quellen:

[1] Leitlinienprogramm Onkologie (Herausgeber), S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, September 2014 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033OLk_S3_Zervixkarzinom_2014-10.pdf

[2] Deutsche Krebsgesellschaft, dkg-web.gmbh (Herausgeber), Patientenratgeber gynäkologische Onkologie, 2. Auflage, 2016

Fachliche Beratung:
Prof. Dr. Matthias W. Beckmann, Universitätsfrauenklinik Erlangen
Dr. Martin Koch, Universitätsfrauenklinik Erlangen
Prof. Peter Hillemanns, Universitätsfrauenklinik Hannover

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 31.01.2017

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Aktualisiert am: 13.12.2017 17:19