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Aktualisierte Leitlinie zur ITP – Kein Thrombozyten-Schwellenwert mehr und TPO-RA früher empfohlen

Im Januar 2018 wurde die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Immunthrombozytopenie (ITP) der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) aktualisiert und auf der Webseite onkopedia.de veröffentlicht [1]. Prof. Axel Matzdorff, Schwedt, der an der Überarbeitung maßgeblich beteiligt war, äußert sich zu den wesentlichen Änderungen. Zu letzteren gehören etwa die Kriterien für den Beginn einer Therapie, die sich nun mehr nach den individuellen Voraussetzungen des Betroffenen richten. Außerdem können Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) wie Romiplostim (Nplate®) jetzt bereits in der Zweitlinie eingesetzt werden.

Eine wichtige Neuerung in der Onkopedia-Leitlinie zur ITP betrifft die Bedeutung des unteren Thrombozyten-Schwellenschwerts für die Einleitung einer Therapie [1]. Nach Angaben in der ITP-Leitlinie ist die Definition eines solchen Schwellenwerts nicht evidenzbasiert. Daher wird empfohlen für die Therapieentscheidung neben der Thrombozytenzahl weitere Faktoren wie klinische Blutungsneigung, Krankheitsstadium der ITP, bisheriger Krankheitsverlauf, Alter, Begleiterkrankungen und -medikation etc. heranzuziehen. So ist z.B. bei einem Patienten mit neu diagnostizierter ITP und maximal geringer Blutungsneigung sowie Thrombozytenzahlen >20–30x 109/l eine medikamentöse Therapie nicht zwingend notwendig und eine Watch-and-Wait-Strategie ausreichend. Wünscht der Patient jedoch eine Behandlung, kann diese unter Umständen erfolgen.

Prof. Matzdorff zu den wesentlichen Änderungen in der Onkopedia-Leitlinie ITP

  

TPO-RA in der aktuellen Leitlinie als Zweitlinientherapie fest verankert

Für die medikamentöse Therapie stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung. Gemäß der ITP-Leitlinie sind Kortikosteroide die Therapie der Wahl in der Erstlinie [1]. Es wird eine Therapiedauer von mindestens drei Wochen empfohlen, eine wesentlich länger anhaltende Therapie bringt für den Patienten jedoch offenbar keine weiteren Vorteile. Bei Kortikosteroid-Therapien über mehrere Monate steigt das Risiko für das Auftreten von Nebenwirkungen deutlich an.

Prof. Matzdorff zur Erstlinientherapie und zur Umstellung auf eine Zweitlinientherapie

  

Gelingt es unter einer Kortikosteroid-Therapie nicht, die Thrombozytenzahlen dauerhaft zu erhöhen bzw. kommt es zu einem Rezidiv, wird die Gabe von TPO-RA wie Romiplostim empfohlen [1]. Romiplostim (Nplate®) ist zur Therapie der chronischen ITP bei therapierefraktären Patienten ab dem Alter von einem Jahr zugelassen [2]. Die Zulassung von Romiplostim zur Therapie der chronischen ITP bei Erwachsenen beruht auf den Ergebnissen von zwei Phase-3-Studien [3, 4], die die Wirksamkeit und Verträglichkeit in dieser Indikation zeigten. Definitionsgemäß besteht eine chronische ITP ab einer Krankheitsdauer von 12 Monaten [1]. In beide Studien waren Patienten ohne vorherige Splenektomie, aber auch Patienten mit einer kürzeren Krankheitsdauer als 12 Monate eingeschlossen worden [3, 4], sodass Studiendaten sowohl für den Einsatz von Romiplostim vor Splenektomie (als Zweitlinientherapie) als auch für Patienten mit einer kürzeren Krankheitsdauer vorliegen.

Prof. Matzdorff zu seinen Erfahrungen mit der Anwendung der TPO-RA

  

Gemäß der aktuellen ITP-Leitlinie lässt sich in der Zweitlinientherapie mit TPO-RA bei mehr als 90% der Patienten ein kurzfristiges Ansprechen erreichen [1]. Abhängig von der Patientenpopulation und der Definition des Ansprechens kommt es bei 30 bis 90% der Betroffenen zu einem langfristigen Ansprechen. So sprachen in einer Studie mit Romiplostim 93% der Patienten an und jeder dritte erreichte eine lang anhaltende Remission, in der keine ITP-Medikation mehr erforderlich war [5].

Angestrebt wird unter einer TPO-RA-Therapie eine Thrombozytenzahl von 50–150x 109/l [1]. TPO-RA sind demnach bei Patienten mit und ohne Splenektomie sowie bei alten und jungen Patienten ähnlich gut wirksam.

Romiplostim jetzt auch für Kinder ab einem Jahr mit chronischer, therapierefraktärer ITP zugelassen

Seit Anfang 2018 kann Romiplostim auch bei Kindern ab dem 1. Lebensjahr zur Behandlung der chronischen, therapierefraktären ITP zum Einsatz kommen [2]. Die Zulassungserweiterung basiert auf Daten aus verschiedenen Studien, in denen sich die Wirksamkeit und Verträglichkeit des TPO-RA in dieser Patientenpopulation nachweisen ließ. So zeigten Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden Phase-3-Studie, dass Romiplostim bei pädiatrischen Patienten zu einem anhaltenden Thrombozytenansprechen führen kann [6]. In die Studie waren 62 ITP-Patienten mit einer Thrombozytenzahl <30x 109/l im Alter zwischen einem Jahr und <18 Jahren eingeschlossen, sie erhielten entweder Romiplostim (n=42) oder Placebo (n=20) einmal wöchentlich subkutan. Der primäre Endpunkt anhaltendes Thrombozytenansprechen, definiert als Zahl der Thrombozyten ≥50x 109/l in mindestens sechs der letzten acht Wochen, war signifikant häufiger in der Romiplostim-Gruppe als in der Placebo-Gruppe zu beobachten: 52% (n=22) vs. 10% (n=2); p=0,002. In der Untergruppe der Patienten mit einer ITP, die mehr als 12 Monate bestand, war die Inzidenz des dauerhaften Ansprechens unter Romiplostim ebenfalls signifikant höher als unter Placebo (p=0,0022). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten bei 24% der Patienten unter Romiplostim auf, allerdings brach kein Patient die Studie aufgrund von unerwünschten Ereignissen ab.

Prof. Matzdorff zur Anwendung von Romiplostim bei Kindern

  

Splenektomie nur bei wenigen Patienten indiziert

Darüber hinaus finden sich in der Leitlinie auch klare Kriterien für eine Splenektomie [1]. Demnach ist die Entfernung der Milz bei Patienten mit chronischer ITP und schweren Blutungen indiziert, die nicht ausreichend genug auf andere Therapien ansprechen. Der operative Eingriff kommt weiterhin bei Betroffenen mit lebensbedrohlichen Blutungen in Frage, bei denen eine Kortikosteroid- oder Immunglobulintherapie nicht hilft. Auch in anderen Situationen kann eine Splenektomie durchgeführt werden, etwa bei Patienten mit keinen, leichten oder moderaten Blutungen und einer Thrombozytenzahl <30x 109/l, wenn diese es wünschen oder andere individuelle Kriterien dafür sprechen.

Prof. Matzdorff zu Indikationen für eine Splenektomie

  

Zusammenfassend hat sich die Therapie der chronischen ITP in den letzten Jahren nicht zuletzt dank der Einführung der wirksamen und gut verträglichen TPO-RA erheblich gewandelt. Eine individuell angepasste Therapie bei chronischer ITP, von der der Patient besonders hinsichtlich der Lebensqualität profitieren kann, ist möglich. Damit die Betroffenen die möglichst optimale Therapie erhalten, bieten sich die Ausbildung von spezialisierten ITP-Experten und die Bildung von Zentren an, für die sich Prof. Matzdorff einsetzt.

Prof. Matzdorff zum Aufbau von ITP-Zentren

  

Quellen:

[1] Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP), Stand: Januar 2018; unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html (abgerufen am 11.04.2018)

[2] Fachinformation Nplate®, Stand Januar 2018

[3] Kuter DJ et al. Lancet 2008; 371: 395-403

[4] Kuter DJ et al. N Engl J Med 2010; 363: 1889-1899

[5] Newland A et al. Br J Haematol 2016; 172: 262-273

[6] Tarantino MD et al. Lancet 2016; 388: 45-54


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Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 03.05.2018

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Aktualisiert am: 18.06.2018 23:40