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EAU-Leitlinie 2014: Neue Standards der hormonellen Therapie beim Prostatakarzinom

Prof. Steuber

Expertenkommentar von Prof. Dr. Thomas Steuber, Leitender Arzt und Mitglied der Faculty an der Martini-Klinik, Prostatakrebszentrum des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Es gibt unterschiedliche Situationen, in denen wir die medikamentöse Therapie weiter eskalieren müssen. Dabei ist zuallererst das Vorliegen oder Nicht-Vorliegen einer Metastasierung entscheidend.

Vorgehen beim nicht-metastasierten CRPC

Steigt der PSA-Wert nach einer lokalen Therapie, wird oft schnell eine hormonelle Therapie begonnen, obwohl die möglichen Vorteile bezüglich der Effektivität die Nachteile durch Langzeitnebenwirkungen wie metabolische Veränderungen, Nierenschädigung oder Osteoporose nicht rechtfertigen. Daher wird eine frühe Intervention nach biochemischem Rezidiv von den Leitlinien auch nicht empfohlen. In der Praxis sind aber die Patienten durch den steigenden PSA-Wert häufig so beunruhigt, dass sie sich ausdrücklich eine sofortige Therapie wünschen. Kommt es dann unter LHRH-Behandlung erneut zu einem biochemischen Progress, ohne dass Metastasen vorliegen, stellt dies zwar per definitionem schon eine Kastrationsresistenz dar. Dennoch würde ich bei einer nicht-metastatischen Situation und PSA-Anstieg unter Kastrationsbedingungen erst einmal sekundäre Hormon-manipulationen anwenden, also maximale Androgenblockade und Antiandrogenentzug, und manchmal lohnt sich auch ein Therapieversuch mit dem Wechsel auf ein anderes Antiandrogen. Dies ist der Spielraum, den man in der M0-Situation hat.

Erstlinientherapie beim metastasierten CRPC

In der metastasierten CRPC-Situation stehen uns hormonelle und zytostatische Wirkstoffe zur Verfügung. Wir wissen, dass von der hormonellen Intervention insbesondere Patienten mit einer guten Prognose profitieren – also Patienten mit geringer Tumorlast, ohne Schmerzen, mit gutem Allgemeinzustand und eher niedrigem PSA. Diese Männer rutschen quasi langsam von einer biochemischen Progression in die metastasierte Situation, und für sie ist die Hormontherapie am besten geeignet. Für symptomatische Patienten mit hoher Tumorlast ist dagegen die Chemotherapie die Therapie der Wahl. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen von viszeralen Metastasen, nicht zuletzt weil dies ein Ausschlusskriterium in der Studie für die einzige aktuell für die Erstlinienbehandlung zugelassene Hormontherapie war. Neben der Tumorsituation nehmen natürlich auch Alter, Komorbidität und Patientenpräferenz Einfluss auf die Entscheidung, welche Erstlinientherapie beim mCRPC eingesetzt wird.

Sequenzierung beim mCRPC

Mit der hormonellen Therapie des CRPC betreten wir eine völlig neue Welt und es gibt viele offene Fragen. Für die Situation nach Chemotherapie liegen Daten von Anwendungsbeobachtungen und Härtefallprogrammen vor, die darauf hindeuten, dass die einzelnen Wirkstoffe nicht mehr die gleiche Effektivität erreichen wie in den Zulassungsstudien, wenn sie nicht mehr als reine Zweitlinienbehandlung eingesetzt, sondern in der Therapiesequenz weiter nach hinten verlagert werden. Aber wir können die Frage nicht beantworten, welche hormonelle Therapie im direkten Vergleich besser ist und auch nicht, an welcher Stelle der Sequenz welcher Wirkstoff am effektivsten eingesetzt werden sollte. Daher ziehen wir für die Therapieentscheidung zum Beispiel auch das Nebenwirkungsspektrum zurate und die Frage, ob eine Co-Medikation mit Steroiden notwendig ist. Letzteres spielt insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder bei Diabetikern eine Rolle, wenn es auch keine ausdrückliche Kontraindikation für Therapien darstellt, die eine gleichzeitige Behandlung mit Prednison erfordern.

Haben wir uns für eine Therapie entschieden, sollte die Substanz nicht zu früh gewechselt werden, und vor allem sollte man nicht allein auf den PSA schauen. Es gibt PSA-Flares und sogar zwischenzeitliche klinische Flares, die dann später wieder rückläufig sind. Die Definition einer Progression bleibt also eine Mischung aus konsekutiven Anstiegen des PSA-Wertes, der Zunahme von Weichteil- und/oder Knochenmetastasen in der Bildgebung oder aber eine Verschlechterung des Allgemeinbefindens. Bei Feststellung einer klaren Krankheitsprogression sollte die laufende Therapie gestoppt werden und je nach klinischer Situation nach einer Auswaschphase mit der Folgetherapie behandelt werden.

In der Martini-Klinik prüfen wir den PSA-Wert alle 6 Wochen und setzen alle 12 Wochen bildgebende Verfahren ein, bei Patienten mit ausgedehnter Metastasierung auch in kürzeren Intervallen, um Komplikationen an der Wirbelsäule rechtzeitig zu erkennen. Potenziell könnten auch zirkulierende Tumorzellen für das Monitoring hilfreich sein, da sie als Biomarker schneller ansprechen als die PSA-Werte. Leider haben sie in Deutschland noch keinen so großen Stellenwert wie in den USA und die Testkosten werden auch von Krankenkassen bislang nicht übernommen.

 
 
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Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 24.06.2015

Aktualisiert am: 18.08.2017 15:05