Medikamentöse Schmerztherapie

Bevorzugte Einnahme durch den Mund

Medikamente sollten bevorzugt oral – also als Tabletten, Tropfen oder Kapseln – verabreicht werden. Dadurch behält der Patient/die Patientin  seine/ihre Unabhängigkeit und kann die Schmerzbehandlung selbstständig und zu Hause durchführen. Allerdings sind mittlerweile effektive Verabreichungsformen zum Beispiel als Pflaster über die Haut oder als Spray über die Nasenschleimhaut verfügbar, die in besonderen Situationen die Einnahme von Schmerzmitteln erheblich erleichtern und individuell zu bevorzugen sind.

Nach festem Zeitplan

Im Alltag – z. B. bei Kopf- oder anderen akuten Schmerzen – werden Schmerzmittel nach Bedarf eingesetzt. Bei chronischen Schmerzen ist das anders. Tumorschmerzen sollten grundsätzlich behandelt werden, bevor sie auftreten, also vorbeugend. Das heißt, die nächste Dosis des Schmerzmittels sollte eingenommen werden, ehe die Wirkung der vorherigen Dosis abklingt.

Nach Stufenschema

Im WHO-Stufenschema wird die aufeinander folgende Behandlung mit drei verschiedenen Wirkstoffgruppen von Schmerzmedikamenten vorgeschlagen.

Individuell

Die Therapie wird bestmöglich auf die Bedürfnisse des Patienten/der Patientin abgestimmt. Dabei wird nicht nur der körperliche Schmerz betrachtet, sondern es werden auch seelische und soziale Umstände sowie persönliche Bedürfnisse in die Entscheidung mit einbezogen.

Schmerzmedikamente müssen auch nach den Risiken durch Begleiterkrankungen ausgewählt werden, beispielsweise wenn Leber oder Niere nicht mehr ausreichend arbeiten. Bei älteren Patient*innen muss beachtet werden, dass es altersbedingt zu Veränderungen von Stoffwechselprozessen kommt, die bei der Wahl und der Dosierung von Medikamenten beachtet werden müssen. Hinzu kommen mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, z. B. gegen Diabetes oder Herzschwäche.

Jeder Therapieplan sollte ein Notfallmanagement enthalten, möglichst in schriftlicher Form, das Angehörigen und Pflegenden bekannt ist. Dadurch wird festgeschrieben, was geschehen muss, wenn der Patient/die Patientin selbst nicht mehr handlungsfähig ist, z. B. bei Überdosierung oder plötzlichen Schmerzattacken.

Behandlung von Durchbruchschmerzen

Auch während einer medikamentösen Dauer-Schmerztherapie kann es zu plötzlichen Schmerzattacken kommen, sogenannten Durchbruchschmerzen. Sie können ohne erkennbaren Grund, aber auch im Zusammenhang mit bestimmten Tätigkeiten wie Gehen, Essen oder Husten auftreten.

Bevor Durchbruchschmerzen gezielt behandelt werden können, müssen sie von Schmerzen anderer Ursachen abgegrenzt werden – z. B. bei fortschreitender Tumorerkrankung, nachlassender Wirkung einer bestehenden Schmerztherapie oder schleichender Zunahme von Dauerschmerzen. Typisch für tumorbedingte Durchbruchschmerzen ist, dass sie mehrmals täglich auftreten, blitzartig einsetzen, verhältnismäßig kurz andauern (meist weniger als eine halbe Stunde) und unerträglich heftig sein können. Grundsätzlich wird bei der Behandlung tumorbedingter Durchbruchschmerzen versucht, einen Kompromiss zwischen vorbeugender und reagierender Therapie zu finden: Wenn man bestrebt ist, Durchbruchschmerzen durch eine hohe Dosierung der Dauermedikation zu vermeiden, können starke Nebenwirkungen auftreten (z. B. Schläfrigkeit des Patienten). Wird dagegen die Schmerzbehandlung der Stärke der Dauerschmerzen angepasst, kann es zu häufigen und heftigen Durchbruchschmerzattacken kommen.

Basis der sogenannten reaktiven, d. h. erst mit Einsetzen der Durchbruchschmerzen beginnenden Behandlung sind Opioide, deren Wirkung sehr schnell einsetzt, aber nicht lange anhält (nicht-retardiert). Dabei gelten heute Präparate als Mittel der Wahl, die über die Schleimhäute (transmukosal), z. B. als Nasenspray, Lutschtablette oder Lutscher aufgenommen werden, da ihre Wirkung deutlich schneller eintritt als die von Tabletten oder Tropfen. Das vorrangig empfohlene Medikament gegen Durchbruchschmerzen ist derzeit unretardiertes Fentanyl in verschiedenen Darreichungsformen, z. B. zur Verabreichung über die Mundschleimhaut  oder die Nasenschleimhaut. Existiert bereits ein entsprechender Zugang, ist auch die intravenöse oder rückenmarksnahe Gabe eines Medikaments möglich. Spezielle Schmerzpumpen ermöglichen es dem Patienten/der Patientin in diesem Fall, selbstständig zu handeln und auf Durchbruchschmerzen zu reagieren.

Nebenwirkungen und deren Behandlung

Opioide haben von der Art her weitgehend ähnliche Nebenwirkungen, die jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt sein können.

Die wichtigste Nebenwirkung aller Morphine ist Verstopfung, die fast bei allen Patient*innen auftritt und auch nach der Gewöhnungsphase nicht verschwindet. Daher werden vorbeugend Abführmittel verordnet, die genau wie die Schmerzmittel regelmäßig eingenommen werden müssen. Es gibt auch Präparate, bei denen Schmerz- und Abführmittel kombiniert sind. Vorsicht: Eine dauerhafte Überdosierung von Abführmitteln kann die Verstopfung noch verschlimmern!

Wichtig: Schmerztherapie-Patient*innen sollen versuchen, genügend Flüssigkeit zu sich zu nehmen und auf eine ballaststoffreiche Ernährung mit viel Vollkornbrot und Gemüse zu achten. Auch Bewegung bringt das Verdauungssystem in Schwung – schon kleine Spaziergänge können hilfreich sein.

Zu Beginn einer Opioid-Behandlung treten bei vielen Patient*innen zudem Übelkeit und Erbrechen auf. Dies bessert sich aber nach den ersten Wochen. Bis dahin helfen Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit), die als Tabletten, Tropfen oder Zäpfchen angewendet werden können.

Eine Überdosierung von Morphinen kann zu Schläfrigkeit und Bewusstseinstrübungen und – im schlimmsten Fall – zur Schwächung des Atemantriebs führen. Darum ist es wichtig, die Medikamente nach der Einstellungsphase regelmäßig und in der individuell abgestimmten Dosierung einzunehmen. Außerdem sollten Angehörige und Freunde informiert sein, welche Medikamente der Patient/die Patientin einnimmt, wie sich eine Überdosierung äußern kann und was in diesem Falle zu tun ist.

Treten dauerhaft starke Nebenwirkungen auf, die sich auch durch eine Reduktion der Dosis nicht verbessern, kann versucht werden, auf eine andere Art der Anwendung (z. B. von Tabletten auf Pflaster) oder auf einen anderen Wirkstoff zu wechseln.

Verabreichungsarten

Gemäß den WHO-Grundsätzen zur Schmerztherapie ist der bevorzugte Weg, Schmerzmittel zu verabreichen, der orale – d. h. in Form von Tabletten, Kapseln oder Tropfen. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass Retard-Präparate nicht zerkleinert werden dürfen, weil dann die langsame und gleichmäßige Freisetzung des Wirkstoffs nicht mehr gewährleistet ist.

1) Lutschtabletten

Lutschtabletten oder Lutscher sind ein Möglichkeit zur Behandlung akuter Schmerzspitzen und wirken – ebenso wie Nasensprays sehr schnell, aber nur kurzfristig. Sie stellen lediglich eine Ergänzung der dauerhaften Schmerztherapie dar.

Eine Sonderform der oralen Therapie ist die Verabreichung der Schmerzmittel über sogenannte PEG-Sonden – künstliche Zugänge zum Magen für Patient*innen, die künstlich ernährt werden müssen.

2) Zäpfchen

Zäpfchen eignen sich nicht für die Dauertherapie, da es keine lang wirksamen Retard-Formen gibt. Sie können jedoch vorübergehend eingesetzt werden, wenn eine orale Einnahme von Medikamenten aufgrund von Übelkeit oder Erbrechen nicht möglich ist.

3) Schmerzpflaster

Schmerzpflaster sind dann geeignet, wenn Patient*innen gleichbleibende Schmerzen haben. Besteht jedoch kein zwingender Grund, dass Tropfen oder Tabletten nicht eingenommen werden können (z. B. bei Schluckbeschwerden), sollte die orale Verabreichung dem Schmerzpflaster vorgezogen werden – auch wenn diese Behandlungsform sehr bequem, effektiv und gut verträglich ist. Ein Grund ist, dass die Dosierung besser kontrolliert und gegebenenfalls schneller angepasst werden kann. Außerdem kann es bei diesen sogenannten transdermalen Systemen auch zu Aufnahmestörungen kommen, beispielsweise durch starke Abmagerung, starkes Schwitzen, Fieber und andere Ursachen. Empfohlen wird, die Therapie zumindest mit oralen Formen zu beginnen, bis die individuell passende Dosierung gefunden ist.

Neben der im ganzen Körper wirksamen (systemische) Schmerztherapie können Schmerzen auch lokal bekämpft werden. Selten werden Schmerzmittel unter die Haut gespritzt (subkutane Injektion), doch eignet sich dieses Verfahren zur kurzfristigen Therapie, wenn die Einnahme von Tabletten nicht möglich ist (z. B. bei Schluckbeschwerden oder anderweitigen Verdauungsstörungen
oder Übelkeit und Erbrechen).

4) Intravenöse Verabreichungen

Intravenöse Verabreichungen – d. h. die Injektion des Schmerzmittels in ein Blutgefäß – sind eher für die kurzfristige Anwendung in der Klinik geeignet. Für die langfristige Schmerzbehandlung eignen sich sogenannte Ports – dauerhafte Venenzugänge unter der Haut. Über eine automatische Pumpe werden die Schmerzmittel aus einem Depot gleichmäßig über den Port ins Blutsystem abgegeben. Bei akuten Schmerzspitzen kann der Patient/die Patientin selbstständig aus einem separaten Reservoir zusätzlich Schmerzmittel nachpumpen. Eine Überdosierung wird durch die zur Pumpe gehörige Software verhindert.

Wenn alle anderen Verfahren nicht mehr wirksam genug sind oder aus anderen Gründen nicht infrage kommen, kann die Schmerztherapie auch durch rückenmarksnahe Verfahren erfolgen. Dazu wird bei einem kleinen Eingriff ein feiner Schlauch in der Nähe des Rückenmarks (epidural/peridual oder spinal) implantiert, durch den über eine Pumpe automatisch und bei Bedarf durch den Patienten/die Patientin zusätzlich Schmerzmittel abgegeben wird.

Ergänzende Medikamente

Es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, die eine Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema sinnvoll unterstützen können, auch wenn sie selbst keine Schmerzmittel sind. Je nach Beschwerdebild können verschiedene Wirkstoffgruppen hilfreich sein.

• Antidepressiva

Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend und können darüber hinaus bei brennenden, von den Nerven ausgehenden Schmerzen helfen. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram oder Escitalopram sind wirksam für die Behandlung von Angst, Depressionen und Schlafstörungen bei Krebspatient*innen, und auch Mirtazapin, ein Medikament aus der Gruppe der NaSSA (Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva), eignet sich für die Therapie von Schmerzen und Schlafstörungen und kann die Wirksamkeit anderer Antidepressiva erhöhen. Der Einsatz älterer Antidepressiva, sogenannter trizyklischer Antidepressiva bzw. NSMRI (Nicht-selektive Monoamin-Rückaufnahme Hemmer) wie beispielsweise Amitriptylin oder Clomipramin werden innerhalb der Tumorschmerztherapie wegen möglicher Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen.

• Antikonvulsika

Für Tumorpatient*innen mit Nervenschmerzen können Medikamente hilfreich sein, die ursprünglich für die Behandlung von Krampfanfällen entwickelt wurden, beispielsweise Gabapentin oder Pregabalin. Letzteres hilft insbesondere bei einschießenden Schmerzen und zudem bei Angst- und Schlafstörungen.

• Kortikosteroide

Aufgrund ihrer abschwellenden Wirkung können Kortikosteroide (Cortison, Methylprednison, Prednison, Dexamethason) lindernd wirken, wenn Schmerzen von einer durch den Tumor oder Metastasen bedingten Schwellung ausgelöst werden, beispielsweise bei Hirnödemen, Leberkapselspannungsschmerz und Druck auf den Darm. Wenn das Atmen durch den Tumor oder Metastasen erschwert ist, kann Cortison die Atemwege erweitern und so die Atmung erleichtern. Auch bei tumorbedingten schmerzhaften Entzündungen kann Cortison helfen. Darüber hinaus haben Kortikosteroide auch einige für Krebspatient*innen positive Nebeneffekte: Sie wirken appetitanregend und stimmungsaufhellend. Cortison kann auch gegen Übelkeit helfen – eine häufige Nebenwirkung besonders zu Beginn einer opioidhaltigen Schmerztherapie. Da Kortikosteroide insbesondere bei längerer Einnahme auch Nebenwirkungen haben, müssen Nutzen und Risiko gut abgewogen werden. Zudem sollten regelmäßig der Blutzuckerspiegel kontrolliert und gegebenenfalls prophylaktisch magenschützende Medikamente eingenommen werden.

• Weitere ergänzende Medikamente

Synthetische Cannabinoide wie Dronabinol können als Zusatztherapie hilfreich gegen Tumorschmerzen sein und die notwendige Dosierung der Basisschmerztherapie reduzieren. Außerdem helfen sie gegen Übelkeit und haben eine appetitanregende Wirkung.

Beruhigungsmittel, z. B. Lorazepam, können als Ergänzung der Schmerztherapie eingesetzt werden. Sie helfen Patient*innen, die unter akuten Angstzuständen leiden.

• Medikamente gegen schmerzhafte Knochenmetastasen

Medikamente aus der Gruppe der Bisphosphonate (z. B. Zoledronat, Ibandronat) wirken dem Abbau von Knochen entgegen und sind eine wirksame Methode zur Bekämpfung von Schmerzen, die durch Knochenmetastasen ausgelöst werden. Zudem verringern sie die Gefahr von Osteoporose während einer hormonellen Therapie bei Brust- oder Prostatakrebs. Bisphosphonate können sowohl als Tablette als auch als Infusion verabreicht werden. Ähnlich wie Bisphosphonate greift auch der sogenannte RANK-Ligand-Antikörper Denosumab in den Knochenstoffwechsel ein, wirkt schmerzlindernd bei Knochenmetastasen, beugt dem Verlust der Knochendichte und damit Osteoporose vor. Bei beiden Medikamentengruppen (Bisphosphonate und RANK-Ligand-Antikörper) sind aufgrund der seltenen, aber schwerwiegenden Nebenwirkung von Kiefernekrosen regelmäßige zahnärztliche Kontrollen wichtig.

Eine dritte Möglichkeit der gezielten Behandlung von Knochenmetastasen und der dadurch bedingten Schmerzen ist
die Radionuklidtherapie, eine Art „Bestrahlung von innen“. Dabei werden radioaktive Substanzen (z. B. Samarium-153 oder Radium-223) per Infusion verabreicht, die sich in Regionen mit vermehrtem Knochenstoffwechsel anreichern – insbesondere in Knochenmetastasen. Die Tumorzellen sterben infolge der Radioaktivität ab, während das umliegende Gewebe nicht geschädigt wird.

(pp)

Quellen:

• Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin

  • DGS-PraxisLeitlinie Tumorbedingte Durchbruchschmerzen, Version: 2.0 für Fachkreise, 2013. Abrufbar unter: https://dgs-praxisleitlinien.de/tumorbedingte-durchbruchschmerzen/. Letzter Zugriff: 18.02.2022
  • DGS-PraxisLeitlinie Tumorschmerz, Version: 2.0 für Fachkreise, 2014. Abrufbar unter: https://dgs-praxisleitlinien.de/tumorschmerz/. Letzter Zugriff: 18.02.2022
• Schmerztherapie bei Krebspatienten. Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ). 2017. Abrufbar unter: https://www.krebsinformationsdienst.de/leben/schmerzen/schmerzen-index.php. Letzter Zugriff: 18.02.2022

Fachberater:
Prof. Dr. med. Florian Lordick,
Leipzig, Sprecher der AG Palliativmedizin in der Deutschen Krebsgesellschaft

Dr. med. Johannes Horlemann,
Kevelaer, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin