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Therapieindikation

Eine Therapieindikation wird beim Multiplen Myelom gemäß den Kriterien der International Myeloma Working Group (IMWG) gestellt. Die International Myeloma Working Group (IMWG) hat die Krankheitsdefinition für das MM und das Smouldering Multiple Myeloma (SMM) sowie die Abgrenzung dieser zwei Entitäten von der Monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) erstmals 2003 publiziert. Im Gegensatz zu anderen malignen Erkrankungen waren zur Diagnosesicherung des Multiplen Myeloms und zur Feststellung einer Behandlungsindikation zwingend Endorganschäden, sogenannte CRAB-Kriterien, gefordert. CRAB steht als Abkürzung für Grenzwerte beim Multiplen Myelom zur Beurteilung der Krankheitsfolgen: C - erhöhtes Kalzium im Blut (hypercalcemia), R - Funktionsstörung der Niere (renal insufficiency), A - Blutarmut (anemia), B - Knochenbeteiligung (bone lesions).

Das Smouldering MM (SMM) und die Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) erforderten aufgrund dieser Einteilung bzw. fehlender CRAB-Kriterien bisher keine Chemotherapeutika. Diese Patienten wurden sorgfältig kontrolliert. Einzig Patienten mit einer SMM-Hochrisikokonstellation (Wahrscheinlichkeit von ca. 80% innerhalb von zwei Jahren klassische CRAB Kriterien zu entwickeln) wurden seit 2011 insbesondere in Studien mit nebenwirkungsarmen Medikamenten behandelt (Konsensus der IMWG).

Hier finden Sie Informationen zu folgenden Therapieindikationen: 

Multiples Myelom

Im November 2014 wurden die Festlegungen der IMWG durch die Publikation von S. Vincent Rajkumar et al. (4) „International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma” (erschienen in Lancet Oncology) überarbeitet. Neuerungen betreffen insbesondere den Übergang von SMM zum Multiplen Myelom. Notwendig wurde dieses Update, da nun Biomarker zur besseren Prognosevorhersage des SMM verfügbar sind. Diese prädiktieren mit hoher Wahrscheinlichkeit das Auftreten von Endorganschäden bei Hochrisikokonstellation des SMM und rechtfertigen so eine therapeutische Behandlung. Auch wurde eine erste randomisierte Therapiestudie veröffentlicht, die eine Verlängerung von progressionsfreiem Überleben (Zeitspanne zwischen dem Start einer Studie und dem Beginn des Fortschreiten der Krankheit) und Gesamtüberleben durch eine frühe Therapie des Hochrisiko-SMM zeigen konnte.

Die wesentlichen, für die klinische Praxis relevanten Neuerungen aus der aktuellen IMWG-Publikation sind in der folgenden Tabelle 1 zusammengefasst. Seit der Definition der CRAB-Kriterien 2003 für das behandlungspflichtige Multiple Myelom haben sich auch Labormethoden, die Bewertung von Laborergebnissen und die Bildgebung entscheidend weiterentwickelt. Deshalb war auch ein Update der CRAB Kriterien notwendig geworden (siehe ebenfalls Tabelle 1 Endorganschäden CRAB).

Als neue Biomarker zur Definition des MM wurden weiterhin die Knochenmarkinfiltration (≥60%), die stark pathologische Free-light-Chain Ratio (>100) und der Nachweis von mehr als einer fokalen Läsion (geschädigtes Gewebe) in der Magnetresonanztomographie (MRT) (>5mm) als zusätzliche Diagnosekriterien aufgenommen. Bereits ein „Myelom definierendes Ereignis“ reicht nun bei einem prozentualen Anteil der klonalen (von einer Zelle abstammend) Plasmazellen im Knochenmark ≥ 10% oder bei einem durch Biopsie nachgewiesenes Knochen- oder in den Weichteilen außerhalb des Knochen auftretende Plasmozytom, um die Diagnose Multiples Myelom zu sichern.

 

Tabelle 1 – Aktualisierte Diagnosekriterien (2014) für das symptomatische Multiple Myelom der International Myeloma Working Group (4)

 

Definition des therapiepflichtigen Multiplen Myeloms

Prozentualer Anteil der klonalen Plasmazellen im Knochenmark ≥ 10% oder durch Biopsie nachgewiesenes Knochen-oder extramedulläres Plasmozytom

und ein oder mehrere der folgenden, das Myelom definierenden, Ereignisse:

- Endorganschäden CRAB (mindestens eins der folgenden vier)

  • Hyperkalzämie (Konzentration im Serum > 11mg/dl oder 0,25 mmol/L über dem Normwert)
  • Niereninsuffizienz (Kreatinin >2 mg/dl oder Kreatinin Clearance < 40 ml/min)
  • Anämie (Hämoglobinkonzentration <10 g/dl oder 2 g/dl unter dem Normwert)
  • Knochenerkrankung (eine oder mehrere Osteolysen nachgewiesen durch Projektionsradiographie, CT oder PET-CT)

- Biomarker (mindestens ein Biomarker nachweisbar)

  • Anteil der klonalen Plasmazellen im Knochenmark ≥ 60%
  • Verhältnis von beteiligten zu unbeteiligten freien Leichtketten im Serum ≥ 100 (Werte basieren auf dem serum Freelite assay von Binding Site)
  • Mehr als eine fokale Läsion im MRT > 5mm


Bei Unklarheiten und falls der „Nachweis von mehr als einer fokalen Läsion in der Magnetresonanztomographie (MRT) (>5mm) das einzige „Myelom definierende Ereignis“ darstellen sollte, wird ein abwartendes Verhalten und eine Verlaufskontrolle nach 6 Monaten zur Diagnosesicherung empfohlen.

Smouldering Multiples Myelom

Die überarbeiteten Kriterien für das Multiple Myelom haben große Auswirkungen auf die Definition des Smouldering Multiple Myelom. So gilt für die Diagnose eines Smouldering Myeloms jetzt eine obere Grenze von 60 Prozent für den Prozentsatz klonaler Plasmazellen im Knochenmark. Patienten, die ein Smouldering Myelom haben, sollten weder Myelom-definierende Ereignisse noch eine Eiweiß-Ablagerungserkrankung (Amyloidose) haben. Das Smouldering Myelom ist nicht therapiepflichtig. Aktuell wird wiederum in Studien geprüft, ob eine Behandlung mit Medikamenten von Subgruppen des SMM (Hochrisiko) zu einer verbesserten Prognose dieser Patientengruppe beiträgt.

 

Tabelle 2 – Aktualisierte Diagnosekriterien (2014) für das Smouldering MM (nicht therapiepflichtig) der International Myeloma Working Group (4)

Definition Smouldering Multiples Myelom (SMM) (nicht therapiepflichtig)

  • Monoklonales Protein im Serum (IgG oder IgA) ≥ 30g/L oder monoklonales Protein im Urin ≥ 500 mg/24 h und/oder prozentualer Anteil der klonalen Plasmazellen im Knochenmark 10-60%
  • Keine Myelom-definierenden Ereignisse oder Amyloidose

MGUS

Die Definition und Klassifikation von MGUS (Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz) hat sich nicht geändert. Bei Patienten mit MGUS sind die monoklonalen Proteinanteile im Blut oder Urin nur gering erhöht, außerdem findet sich allenfalls eine geringe Plasmazellvermehrung im Knochenmark (<10%) und kein Hinweis auf eine Organschädigung, insbesondere von Niere, Blutbildung oder Knochen. Die MGUS geht mit einer Wahrscheinlichkeit von 1% pro Jahr in ein Multiples Myelom oder in eine andere bösartige Erkrankung der weißen Blutkörperchen (Plasmozytom, Amyloidose) über. Die MGUS bedarf keiner Behandlung, es sollten jedoch regelmäßige Laborkontrollen erfolgen und der Patient beobachtet werden (watch and wait).

Plasmozytom

Die Neuklassifikation des Plasmozytoms sieht vor, dass das „echte solitäre Plasmozytom“ vom „solitären Plasmozytom mit minimaler Beteiligung des Knochenmarks (<10% klonale Plasmazellen)“ unterschieden wird.

Patienten mit echtem solitärem Plasmozytom haben keine klonalen Plasmazellen im Knochenmark und eine gute Heilungschance. Betroffene mit „solitärem Plasmozytom mit minimaler Beteiligung des Knochenmarks“ und somit weniger als 10% klonalen Plasmazellen im Knochenmark weisen eine Wahrscheinlichkeit von 60% (Knochen) und 20% (Weichteil-Gewebe) auf, in drei Jahren in MM zu entwickeln.

Bei Patienten mit 10 Prozent oder mehr klonalen Knochenmarkplasmazellen und einer einzelnen Knochenschädigung oder einem extramedullären Plasmozytom empfiehlt die IMWG die Bezeichnung Multiples Myelom.

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 13.05.2015

Weitere Basisinformationen zum Multiplen Myelom:

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Aktualisiert am: 23.06.2017 11:26