Gebärmutterkörperkrebs, Endometriumkarzinom - Behandlungsmethoden

Nachdem die Diagnose Gebärmutterkörperkrebs (Endometriumkarzinom) feststeht und  durch die Operation das Stadium der Erkrankung bestimmt worden ist, entscheidet die Ärztin beziehungsweise der Arzt gemeinsam mit der Patientin, welche weiteren  Behandlungsschritte ( adjuvante  Therapie) durchgeführt werden. Behandlungsmethoden, die für eine adjuvante Therapie von Gebärmutterkörperkrebs in Frage kommen, sind:

• die Strahlentherapie
• die Chemotherapie
• die endokrine Therapie („Hormontherapie“).Die endokrine Therapie ist eine Therapie mit Medikamenten, die das hormonabhängige Wachstum hemmen. Diese Behandlungsform ist nicht zu verwechseln mit dem Begriff der Hormontherapie bei der Frau, die zur Behebung ihrer Wechseljahresbeschwerden Hormone einnimmt.

Welche Therapie im Einzelfall durchgeführt wird, hängt insbesondere von Art, Sitz und Größe des Tumors ab. Aber auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand der Patientin sollten bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt werden.

Wovon hängt ab, welche Therapie ich bekomme?

Das wichtigste und entscheidende Verfahren zur Behandlung von Gebärmutterkörperkrebs ist die Operation. Sie hat das Ziel, das von Krebs befallene Gewebe vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Entfernt werden die Gebärmutter, die Eileiter und die Eierstöcke. Zusätzlich (adjuvant) kann eine Chemotherapie durchgeführt werden, um die im Körper verbliebenen Krebszellen zu zerstören und damit einem Rückfall vorzubeugen. Eine Strahlentherapie kommt als erste Therapie nur dann in Frage, wenn ein operativer Eingriff aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen nicht durchgeführt werden kann oder nicht erwünscht ist. Bei Tumoren im fortgeschrittenen Stadium, die mit einem mittleren oder hohen Risiko für einen Rückfall einhergehen, kann im Anschluss an die Operation eine (adjuvante) Strahlentherapie durchgeführt werden, um das lokale Rückfallrisiko zu senken.

Ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weit fortgeschritten, werden die verschiedenen Therapieformen miteinander kombiniert. Auch eine Hormontherapie (endokrine Therapie) ist in diesem Zusammenhang möglich. Die Behandlung zielt dann darauf ab, die Tumorausbreitung zu stoppen und tumorbedingte Beschwerden zu lindern.

Was sollte ich tun?

Wichtig ist, dass Sie mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten ausführlich über den Befund und die Heilungschancen (Prognose) Ihrer Erkrankung sprechen. Lassen Sie sich die verschiedenen Therapiemöglichkeiten genau erläutern, die für Sie in Frage kommen, und informieren Sie sich auch über die Auswirkungen der Therapien auf Ihr körperliches und seelisches Befinden.

Frauen im gebärfähigen Alter, die sich noch Kinder wünschen, sollten aufgrund der möglichen Spätfolgen der verschiedenen Behandlungsstrategien auf jeden Fall vor Beginn der Behandlung mit ihrer Ärztin beziehungsweise ihrem Arzt über diese Problematik sprechen. Nur bei Frauen mit sehr frühem Gebärmutterkörperkrebs (FIGO I, G1) kann bei dringendem Kinderwunsch eventuell eine fruchtbarkeitserhaltende Therapie mit Gestagenen durchgeführt werden, wobei dann aber ein erhöhtes Risiko für einen Rückfall besteht.

Operation

Therapie der Wahl bei einer Krebserkrankung des Gebärmutterkörpers ist die Operation, bei der die Gebärmutter, die Eileiter und die Eierstöcke entfernt werden. Die Operation zielt darauf ab, das Tumorgewebe und eventuell befallene Lymphknoten zu entfernen, um eine Heilung zu erreichen.Gleichzeitig wird durch die Untersuchung der entfernten Gewebe das Stadium , die Tumorart und damit das Rückfallrisiko bestimmt. Die Operation kann mit einem Bauchschnitt oder –bevorzugt in Frühstadien – mithilfe einer Bauchspiegelung durchgeführt werden. Der Umfang und die Technik der Operation richten sich nach Art und Ausmaß der Krebserkrankung.

Die Operation ist gleichbedeutend mit der vollständigen Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie). Da die Eierstöcke Östrogen produzieren, das Tumoren der Gebärmutterschleimhaut begünstigt, und da diese Organe häufig Metastasen tragen, wird empfohlen, immer auch die Eierstöcke samt den Eileitern zu entfernen. Zusätzlich werden bei erhöhten Risiken die Lymphknoten in der Umgebung (im kleinen Becken und entlang der Aorta bis in Höhe der Nierengefäße) entfernt, beispielsweise wenn es sich um einen schnell wachsenden und besonders entarteten Tumor handelt oder wenn der Tumor bereits weit in die Gebärmuttermuskulatur eingewachsen ist. Sind in seltenen Fällen auch Nachbarorgane wie Blase und Enddarm befallen, kann es notwendig sein, auch diese Organe teilweise oder ganz zu entfernen.

Wird der Tumor in einem sehr frühen Stadium entdeckt, ist die Operation als alleinige Therapie in der Regel ausreichend. Die Aussichten auf eine dauerhafte Heilung sind in diesem Falle sehr gut. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien erfolgt im Anschluss an die Operation häufig eine Strahlen- und/oder Chemotherapie, um eventuell im Körper verbliebene Tumorzellen zu vernichten und somit das Risiko eines Krankheitsrückfalls zu senken.

Welche Folgen hat die Operation?

Die Beschwerden, die nach der Operation auftreten können, hängen davon ab, wie umfangreich die Operation sein musste. Im Allgemeinen gilt: Je umfangreicher die Operation, desto wahrscheinlicher sind Beschwerden.

• Durch die Entfernung der Eierstöcke im Rahmen der Operation werden Frauen, die vor dem Eingriff noch Monatsblutungen hatten, in die Wechseljahre (Postmenopause) versetzt. Die Folge können typische Wechseljahresbeschwerden sein. Diese können sich in Form von Hitzewallungen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen äußern . Hormonpräparate können diese Bewschwerden lindern. Allerdings ist eine solche Hormonersatztherapie bei Gebärmutterkörper- oder Eierstockkrebs in der Regel nicht zu empfehlen, da diese Tumore durch Östrogen zum Wachsen angeregt werden können. Eine Hormonersatztherapie würde deshalb bei einem hormonabhängigen Tumor die Gefahr eines Rückfalls erhöhen. Eine lokale Östrogentherapie mit einer Creme für die Scheide kann bei starker Trockenheit der Scheide durchgeführt werden, wenn die Patientin ein kleines Restrisiko auf sich nimmt.
• Durch die Operation kann es zu einer Verkürzung der Scheide kommen. Auch kann die Befeuchtung der Scheide verringert sein. Beides kann zu Beschwerden beim Geschlechtsverkehr führen. Eine Strahlentherapie kann zu Verklebungen der Scheide und damit zu zusätzlichen Problemen beim Geschlechtsverkehr nach der Operation führen.
• Wenn sehr viele Lymphknoten entfernt werden mussten, können Beinschwellungen (Lymphödeme) auftreten.
• Weitere mögliche Folgen der Operation sind Verwachsungen im Operationsbereich, die beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen unangenehme Empfindungen oder Schmerzen verursachen. Wenn Sie unter solchen Beschwerden leiden, sprechen Sie am besten mit Ihrer Ärztin beziehungsweise Ihrem Arzt darüber.

Strahlentherapie

Ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weiter fortgeschritten, ist nicht die Operation allein, sondern eine Kombination der Operation mit Bestrahlung und Chemotherapie die Therapieform der Wahl. Die Strahlentherapie soll das Risiko eines Krankheitsrückfalls (Rezidiv) senken (adjuvante Strahlentherapie). Eine Bestrahlung sollte nur dann anstelle einer Operation erfolgen, wenn diese zum Beispiel aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen nicht möglich oder nicht erwünscht ist. Die Heilungschancen sind allerdings bei einer alleinigen Strahlentherapie deutlich schlechter.

Ziel der Strahlentherapie ist es, die bösartigen Zellen zu vernichten. Um dies zu erreichen, wird meist von innen (über die Scheide) und außen (von der Bauchdecke aus) bestrahlt. Bei der so genannten Kurzdistanzbestrahlung wird eine Strahlenquelle in das Scheidengewölbe oder – wenn nicht operiert wurde – in die Gebärmutterhöhle eingebracht und dort für kurze Zeit belassen, bis die gewünschte Strahlendosis erreicht ist. Die Bestrahlung bleibt dabei lokal begrenzt und schont so die Nachbarorgane. Die Bestrahlung von innen wird bei den meisten Patientinnen eingesetzt, um Rückfälle im Scheidenbereich zu verhindern.

Ergänzend dazu kann der gesamte Beckenraum eventuell auch an den großen Blutgefäßen von außen mit energiereichen Strahlen behandelt werden (externe oder perkutane Bestrahlung). Dies erfolgt insbesondere bei einem Befall vieler Lymphknoten oder bei einem weit fortgeschrittenen Tumor.

Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie?

Die Beschwerden, die nach der Strahlenbehandlung auftreten, hängen vom Ausmaß der Vorbehandlung (Operation) und der Strahlentherapie ab. Je umfangreicher die Behandlung, umso eher kann es zu Beschwerden kommen.

Aufgrund der schädigenden Wirkung der Strahlen auf die Schleimhäute können vor allem Entzündungen der Blase und des Darms auftreten. In 10–20 Prozent entwickeln sich chronische Durchfälle und Reizdarmbeschwerden. Deshalb wird die Bestrahlung von außen mit großer Zurückhaltung durchgeführt. Das Ausmaß früher und später Strahlenschäden, hängt unter anderem von der Größe des Strahlenfeldes ab. Auch das Scheidengewebe ist nach der Bestrahlung empfindlicher und anfälliger für Infektionen. Diese Nebenwirkungen können mit Hilfe von Medikamenten gelindert werden.

Häufig kommt es zur Verklebung der Scheide. Dagegen helfen Salbentampons und die regelmäßige Entfaltung der Scheide mit einem Spekulum. Am effektivsten, aber nicht unbedenklich ist eine lokale Östrogentherapie (Östriol-Creme). Sobald wieder Geschlechtsverkehr stattfindet, besteht die Gefahr der Verklebung nicht mehr.

Bei ausgedehnter Bestrahlung können auch chronische Beinschwellungen (Lymphödeme) auftreten.

Chemotherapie

Die Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken sehr gut gegen rasch wachsende Zellen. Die adjuvante Chemotherapie in der heilbaren Situation kann bei bestimmten Stadien eine Alternative beziehungsweise eine Ergänzung zur adjuvanten Strahlentherapie sein. Dabei wird  die Kombination von Carboplatin plus Paclitaxel eingesetzt.

Die Chemotherapie dient auch der Behandlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) und der Linderung von Beschwerden bei fortgeschrittener Erkrankung (palliative Behandlung). Sie wird insbesondere dann angewendet, wenn die Krankheit unter Hormontherapie (endokriner Therapie) voranschreitet oder wenn der Tumor keine Bindungsstellen (Rezeptoren) für Hormone hat. Als Wirkstoffe kommen  Carboplatin, Paclitaxel oder Anthracycline zum Einsatz. Da allerdings auch die palliative Chemotherapie Nebenwirkungen nach sich zieht, müssen Nutzen und Risiken im Einzelfall gründlich gegeneinander abgewogen werden.

Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie?

Durch die Behandlung mit Zytostatika wird auch normales Gewebe, das sich relativ rasch erneuert, in Mitleidenschaft gezogen. Davon betroffen sind in erster Linie die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Mögliche Begleiterscheinungen der Chemotherapie sind daher Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Haarausfall und erhöhte Infektanfälligkeit. Die Nebenwirkungen lassen sich zum größten Teil gut medikamentös lindern und verschwinden in der Regel wieder, wenn keine Zytostatika mehr verabreicht werden.

Endokrine Therapie

Die endokrine Therapie (Hormontherapie) wird bei Gebärmutterkörperkrebs, der bereits Tochtergeschwülste, so genannte Metastasen, in anderen Organen gebildet hat, eingesetzt. Dabei wird in hoher Dosis Gestagen verabreicht. Dieses Hormon hemmt als Gegenspieler des Östrogens das Wachstum von Tumoren, die von der Gebärmutterschleimhaut ausgehen. Spricht die Krankheit gut an, kann bei nicht aggressiven Tumoren eine Langzeittherapie durchgeführt werden. Die endokrine Therapie hat deutlich weniger Nebenwirkungen als eine Chemotherapie. Allerdings tritt die Wirkung bei einer Hormontherapie langsamer ein als bei Chemotherapie. Deshalb wird bei Metastasen, die starke Symptome verursachen (z.B. Atemnot), zuerst eine Chemotherapie durchgeführt. Besonders aggressive, bösartige Tumoren sprechen meist nicht auf die endokrine Therapie an.

Nebenwirkungen der endokrinen Therapie

Auch die Hormonbehandlung kann mit unerwünschten Nebenwirkungen einhergehen. Gewichtszunahme und Übelkeit sind am häufigsten. Die Nebenwirkungen bilden sich nach Therapieende zurück und sind insgesamt weniger belastend, als dies bei anderen Behandlungsverfahren der Fall ist. Unter der Hormontherapie erhöht sich das Risiko für Blutgerinnsel (Thrombose und Lungenembolie).

(kvk/red)

Quellen:
[1] Kommission Uterus d. AGO e.V. (Hrsg.): Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinom, in: Leitlinien zum Zervixkarzinom, zum Endometriumkarzinom und zu den Trophoblasttumoren, W. Zuckschwerdt Verlag 2008, S. 73-126
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

[2] Deutsche Krebsgesellschaft, dkg-web.gmbh (Herausgeber), Patientenratgeber gynäkologische Onkologie, 2. Auflage, 2016

[3] I.B. Runnemann, Operative Therapie des Endometriumkarzinoms, Onkologe 2017, 23:23-28, DOI 10.1007/s00761-016-0128z, Springer-Verlag Berlin-Heidelberg

[4] S. Höcht und D. Vordermark, Adjuvante Strahlentherapie beim Endometriumkarzinom, Onkologe 2017, 23:23-28, DOI 10.1007/s00761-016-0128z, Springer-Verlag Berlin-Heidelberg

Fachliche Beratung: 
Prof. Emons, Universitätsfrauenklinik Göttingen
Prof. Mallmann, Universitätsfrauenklinik Köln
PD Dr. Thiel, Frauenklinik ALB FILS KLINIKEN, Göppingen