Symptome, Diagnose, Therapie, Nachsorge und Rehabilitation bei Analkrebs, Analkarzinom

Symptome

Folgende Beschwerden können Frühzeichen eines Analkarzinoms sein:

• Blutauflagerungen auf dem Stuhl
• Schmerzen beim Stuhlgang
• Juckreiz im Analbereich
• Fremdkörpergefühl
• Stuhlunregelmäßigkeiten
• Verstopfung
• Probleme, den Stuhlgang zu kontrollieren
• Vergrößerte Leistenlymphknoten
• Auffällig geformter Stuhl, z.B. Bleistiftstühle oder Einkerbungen im Stuhl
• Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Nachtschweiß

Chronische Infektionen im Analbereich, Hämorrhoiden, Fisteln, Fissuren, Condylome, Herpes und Psoriasis können gleichzeitig mit einem Analkarzinom auftreten und müssen deshalb vom Arzt besonders beachtet und überwacht werden.

Diagnose

Bei auffälligen Symptomen sollte eine sorgfältige proktologische Untersuchung des Patienten erfolgen. Dabei wird der Anus zunächst abgetastet. Etwaige Raumforderungen werden bezüglich ihrer Lage und Verschieblichkeit untersucht. Zusätzlich wird die Funktion des Schließmuskels sowie der Status benachbarter Strukturen beurteilt.Anschließend wird eine Spiegelung des Enddarms (Proktoskopie/Rektoskopie) durchgeführt, bei der eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen wird. Die Rektoskopie umfasst zumeist eine Ultraschalluntersuchung durch den After (endorektale Sonographie) , mit welcher die Eindringtiefe des Tumors sowie der Befall von Nachbarstrukturen festgestellt wird. Des Weiteren werden die Lymphknoten der Leisten auf Schwellungen und Schmerzen abgetastet.

Ist die Diagnose Analkarzinom durch die feingewebliche Untersuchung der Gewebeprobe gesichert, muss das Ausmaß der Erkrankung festgestellt werden (Staging). Eine vollständige Darmspiegelung (Koloskopie) dient zum Ausschluss von Zweittumoren, Polypen oder Entzündungen. Mithilfe einer Sonographie des Bauchraums untersucht man die Leber auf Metastasen  und  die Nieren auf Harnstau. Zusätzlich wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbes zur Beurteilung der Lunge  und des Herzen angefertigt. Zur späteren Verlaufskontrolle werden unterschiedliche Tumormarker bestimmt., Mithilfe von Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und einer gynäkologischen bzw. urologischen Untersuchung lassen sich Größe und Ausdehnung des Tumors, sowie die Becken- und Leistenlymphknoten beurteilen. Eine zusätzliche, sehr empfindliche Methode zur Feststellung von Lymphknotenmetastasen stellt die kombinierte PET/CT-Untersuchung dar.

Staging

(neue Klassifikation maligner Tumoren nach UICC, 7. Auflage)

• T1 - Primärtumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
• T2 - Primärtumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
• T3 -Primärtumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
• T4 - Infiltration benachbarter Organe, z. Scheide, Harnröhre oder Harnblase (Eine Infiltration des Sphincter ani (Schließmuskels) ist NICHT T4)
• N0 - Keine regionären Lymphknotenmetastasen
• N1 - Metastasen in perirektalen Lymphknoten
• N2 - Metastasen in Beckenlymphknoten und/oder Leistenlymphknoten einer Seite
• N3 - Mestastasen perirektal und inguinal (Leiste) und/oder Beckenlymphknoten beidseits und/oder Leistenlymphknoten beidseits

Therapie

Analrandtumoren haben insgesamt eine günstigere Prognose als die typischen Analkarzinome. Sie werden in Frühstadien (T1/T2) nach Ausschluss einer Infiltration von Nachbarstrukturenoperativ entfernt, wodurch der Patient oftmals geheilt werden kann. In allen anderen Fällen wird nach sicherer Diagnose eines Analrandkarzinoms eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt. Diese ist der früher bevorzugten alleinigen Strahlentherapie deutlich überlegen und hat sich deshalb beim Analkarzinom zur Standardbehandlung vor einer nachfolgenden Operation entwickelt (sog. neoadjuvante Radiochemotherapie). In mehr als 70 Prozent der Fälle kann den Patienten durch die Radiochemotherapie ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter) bei der Operation erspart werden. Nur wenn nach der Radiochemotherapie noch Tumorreste nachweisbar sind, sind eine vollständige Entfernung des Rektums und die Schaffung eines künstlichen Darmausgangs erforderlich. Primär chirurgisch behandelte Analrandkarzinome haben mit über 90 Prozent Langzeitheilung eine exzellente Prognose.

Standardtherapie zur Behandlung eines Plattenepithelkarzinoms des Analkanals ist heutzutage die Radiochemotherapie. Diese beruht auf den Ergebnissen der so genannten Nigro-Studien, welche sehr hochrangig u.a. auch in der Zeitschrift Cancer 1983 veröffentlicht wurden. Ziel dieser Studien war es, den Tumor vor einer geplanten Operation durch eine vorgeschaltetete Radiochemotherapie zu verkleinern, um die operativen Ergebnisse zu verbessern. Die Studien zeigten exzellente Ergebnisse: bereits bei 7 von 12 der ersten Patienten konnten nach der Operation im Präparat keine Tumorzellen mehr nachgewiesen werden.  Nach aktuellen Leitlinien werden beim Analkanalkarzinom heutzutage nur selten primär chirurgische Therapieversuche unternommen. In Frühstadien (T1 G1) ohne Infiltration des Schließmuskels sowie bei lokal fortgeschrittenen Befunden mit tumorbedingter Inkontinenz oder Fistelung  kann eine operative Therapie in Betracht gezogen werden. Radikale operative Verfahren (Rektumaputation) kommen bei Rückfall (Rezidiv) der Krankheit zum Einsatz.

Bei der sogenannten kombinierten Radiochemotherapie werden neben dem Tumorgebiet auch die Lymphknoten im Becken sowie beider Leisten bestrahlt. Diese Therapie dauert in der Regel fünf bis sieben Wochen. Die zusätzliche Chemotherapie wird heutzutage mit den Wirkstoffen 5-FU (5 -Flourouracil) und Mytomicin C durchgeführt. Die Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken sehr gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Die Strahlenbehandlung sollte in einem Zentrum mit Expertise in der Radiotherapie durchgeführt werden. In der heutigen Zeit wird in vielen Zentren bereits eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) bei Analkanalkarzinomen angewendet. Die zahlreichen klinischen Ergebnisse stützen die theoretischen Überlegungen, dass eine Bestrahlung, die besser an die Form des Tumors angepasst ist, auch zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse führt. Gerade für Regionen/Lokalisationen, in denen mit konventionellenTechniken aufgrund komplizierter anatomischer Verhältnisse oft nur unzureichende Ergebnisse bei der Bestrahlungsplanung erzielt werden, erreicht die IMRT sehr viel präzisere Dosisverteilungen bei gleichzeitiger Schonung von Risikoorganen. IMRT ermöglicht eine effektive Schonung des Dünndarms, der Harnblase und der Haut in der Leisten- und Schamregion und erlaubt so eine sichere Bestrahlung in oft schwierigen Behandlungssituationen. Prospektiv randomisierte Studien konnten zeigen, dass eine verbesserte Dosiskonformität und reduzierte Normalgewebsdosis mittels IMRT bei gleicher Tumorwirksamkeit die Toxizität der Strahlentherapie vermindert. Dies verringert speziell bleibende Funktionseinschränkungen und führt zu deutlich gesteigerter Lebensqualität. Retrospektive Daten zeigen darüber hinaus, dass eine verbesserte Normalgewebsschonung zur Steigerung der Bestrahlungsdosis genutzt werden kann.

Nebenwirkungen der Radiochemotherapie können trotz IMRT auftreten und äußern sich in erster Linie als Durchfälle und Beschwerden beim Wasserlassen.

Der volle Therapieeffekt der Radiochemotherapie stellt sich erst nach Ablauf von zwei bis drei Monaten nach Therapieende ein. Analkarzinome bilden sich teilweise nur langsam zurück.

Behandlung bei Metastasen

Regionale Lymphknotenmetastasen und Metastasen im Beckenbereich können erneut mit Radiochemotherapie behandelt werden. Fernmetastasen, d.h. Tumorabsiedlungen in anderen Organen, werden, insofern sie vollständig entfernbar sind, operativ behandelt. Ist der Tumor inoperabel, kann eine Verengung (Stenose) des Anus in einigen Fällen mit Laser oder Kryochirurgie (Kältechirurgie) behandelt werden. Auch bei starken Schmerzen kann eine kombinierte Radiochemotherapie zur Anwendung kommen, wenn sich die Erkrankung nicht mehr heilen lässt (palliative Maßnahmen). Als palliative Chemotherapie bei inoperablem metastasiertem Analkarzinom kommen zur Zeit 5-Fluoruracil und Cisplatin zum Einsatz.

Nachsorge und Rehabilitation

Die Fünf-Jahres-Überlebensrate eines Analkarzinoms nach Erstdiagnose beträgt zwischen 70 und 90 Prozent. Für das Analkanalkarzinom ist über alle Stadien ein kolostomiefreies (d.h. ohne künstlichen Darmausgang) Überleben von > 80% nach 5 Jahren als Qualitätskriterium zu erwarten.

Bei erfolgreicher Therapie sollten innerhalb der ersten zwei Jahre vierteljährlich klinische Untersuchungen, endorektale Sonographie sowie Bestimmung der Tumormarker erfolgen.  Zusätzlich werden während der ersten drei Jahre halbjährlich Ultraschalluntersuchungen des  Rumpfes sowie Röntgenaufnahmen des Brustkorbes durchgeführt. Ab drei Jahren nach Behandlung  bis zum fünften Jahr finden die vollständigen Nachsorgeuntersuchungen alle zwölf Monate statt.  
In der Anschlussheilbehandlung soll die Lebensqualität der Patienten gesichert bzw. verbessert werden. Eine stationäre Rehabilitation wird empfohlen bei Stuhlinkontinenz, Bestrahlungsfolgeschäden oder der Anlage eines künstlichen Darmausgangs.

Quellen:

A. Schmieder: Analkarzinom, in: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (Hrsg.): Taschenbuch Onkologie 2010: Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, S. 82-85
Christian Wittekind, Hans-Joachim Meyer (Hrsg.): TNM: Klassifikation maligner Tumoren, Wiley-VCH Verlag 2010
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006
Robert Koch-Institut (Hrsg.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Häufigkeiten und Trends, Berlin 2010 

Fachliche Beratung:

Dr. Clemens Albrecht
Klinikum Nürnberg, Klinik für Radioonkologie und Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie