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Immunthrombozytopenie (ITP): Romiplostim eröffnet die Chance auf langfristige Remissionen und mehr Lebensqualität

Kurz vor Beginn der diesjährigen Global ITP Awareness Woche vom 23. bis zum 27. September fand in Amsterdam die ITP Assembly statt. Vorgestellt wurden unter anderem Updates nationaler und internationaler Leitlinien. Diese waren überfällig, da vor allem Thrombopoetinrezeptor-Agonisten (TRA) die Therapie der ITP nachhaltig verändert haben. Ihr Stellenwert ist inzwischen so gestiegen, dass sich ein Trend abzeichnet, sie möglichst früh einzusetzen. Romiplostim (Nplate®) steht als erster Vertreter dieser Substanzklasse mittlerweile seit 10 Jahren zur Verfügung. Dr. Peter Sandor, niedergelassener Internist und Hämatologe im Gesundheitszentrum Giesing, München, und Dr. Wolfgang Mondorf, niedergelassener Hämostaseologe im Haemostas Zentrum für Gerinnungsstörungen, Frankfurt/M., berichten von der ITP Assembly über ihre Eindrücke und praktische Erfahrungen.

Dr. Wolfgang Mondorf über die ITP Assembly 2019

Neues in der Diagnostik

Nach wie vor ist die ITP eine Ausschlussdiagnose, die abhängig vom Therapieansprechen auch adaptiert werden muss. Derzeit gibt es keine Empfehlung von Tests oder Biomarkern, die für eine personalisierte Therapie herangezogen werden könnten. [1,2] Bei der ITP Assembly wurde ein weiterentwickelter MAIPA-Assay zur Bestimmung von Thrombozyten-Antikörpern (Direct Monoclonal-antibody-specific immobilization of platelet antigens) vorgestellt, mit dem eine immunologische Thrombozytopenie von einer nicht immunologischen abgegrenzt werden kann. Die Spezifität betrug 80-85% und die Sensitivität über 95%. Es besteht die Hoffnung, dass solche Tests auch zur Evaluation des Therapieansprechens eingesetzt werden können. [3,4]

Leitlinien zur Therapie bei Erwachsenen – was ist neu?

Gerade bei seltenen Erkrankungen wie der ITP können Leitlinien eine Orientierung geben. Nachdem die Onkopedia-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) 2018 grundlegend aktualisiert wurde, ziehen nun auch internationale Guidelines nach. Wesentliche Änderungen, die vor allem durch TRA bewirkt wurden, wurden bei der ITP Assembly vorgestellt.

Das Update der ASH-Guidelines liegt derzeit als Konsultationsfassung vor, die Publikation wird noch in diesem Jahr erwartet. Unter anderem wird die Frage nach der Dauer der Steroidtherapie in der Erstlinie thematisiert, wobei der Trend vermutlich auch hier zu einem kürzeren Einsatz gehen wird. Studiendaten sprechen außerdem dafür, hochdosiertes Dexamethason bevorzugt einzusetzen, wenn ein schneller Anstieg der Thrombozyten angestrebt wird. [5] Dass TRA als ein Standard in der Zweitlinientherapie genannt werden, ist ebenfalls zu erwarten.

Auch der International Consensus Report wird gerade aktualisiert und die Publikation wird auch hier in naher Zukunft erwartet. Er unterscheidet nur noch zwischen initialen und Folgetherapien. Die Therapie mit Steroiden sollte nicht länger als 6, maximal 8 Wochen dauern. Bei Nicht-Ansprechen wird empfohlen, sie innerhalb von 2 Wochen auszuschleichen. TRA sind aufgrund der robusten Evidenz bevorzugte Folgetherapien und sollten so früh wie möglich eingesetzt werden. Eine Splenektomie ist frühestens 12-24 Monate nach Erstdiagnose in Erwägung zu ziehen.

Auf viel Zuspruch stießen die praxisorientierten französischen Guidelines. Sie enthalten eine Übersicht, die zeigt, welche Faktoren eine Bedeutung für die Wahl der Therapieoption haben können. Für TRA spricht demnach, dass sie auch gegeben werden können bei erworbener Immundefizienz und schweren Komorbiditäten sowie bei schweren Infektionen in der Vergangenheit. Bei kognitiven Einschränkungen wird ausschließlich Romiplostim empfohlen. [6]

Insgesamt zeichnet sich ein Trend ab, TRA möglichst frühzeitig einzusetzen, auch weil offenbar eine Korrelation mit der Remissionsrate besteht. [1] Dr. Mondorf erläutert im Video-Interview, wie er dies in der klinischen Praxis handhabt. Die Definition der chronischen ITP, das heißt einer Thrombozytopenie von mehr als 12 Monaten, wurde erst nach der Zulassung des ersten TRA Romiplostim festgelegt. [7] In den Zulassungsstudien waren jedoch auch Patienten mit kürzerer Erkrankungszeit eingeschlossen. [1]

Dr. Mondorf zur Umstellung von Steroiden auf TRA

Romiplostim - etablierte Zweitlinientherapie

Romiplostim ist für die Behandlung von Patienten mit chronischer ITP ab einem Alter von 1 Jahr indiziert, die gegenüber anderen Therapien wie z. B. Kortikosteroiden oder Immunglobulinen refraktär sind. [9] Die Zulassung des Thrombopoetin-Mimetikums vor 10 Jahren sei ein Meilenstein gewesen, so Dr. Mondorf. Zulassungsrelevant waren zwei Phase-III-Studien. [9,10] Hier erhöhte sich das Gesamtthrombozytenansprechen durch Romiplostim signifikant von 7% auf 83% (p<0,0001) im Vergleich mit Placebo. Der Therapieeffekt war bereits nach ein bis zwei Wochen zu beobachten. Fast die Hälfte der Patienten (49%) sprach dauerhaft, das heißt über mindestens sechs der letzten acht Behandlungswochen an. Nicht splenektomierte Patienten profitierten besonders gut von der Therapie. [9]

Dr. Mondorf über 10 Jahre Erfahrung mit Romiplostim

Romiplostim war gut verträglich. Zu den häufigsten therapiebedingten Nebenwirkungen gehörten Kopfschmerzen, Müdigkeit und Epistaxis in überwiegend leichter bis moderater Ausprägung. [9] Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Romiplostim bestätigte sich auch in Langzeituntersuchungen sowie in einer deutschen Beobachtungsstudie. [11, 12].

Langzeitremissionen mit Chance auf Therapiefreiheit

Durch die effektive Therapie mit TRA haben sich auch die Therapieziele bei der ITP verändert. Daten einer einarmigen, offenen Phase-II-Studie mit Romiplostim weisen darauf hin, dass langfristige und sogar lange therapiefreie Remissionen möglich sind. 93% der ITP-Patienten, die innerhalb von sechs Monaten nach der Diagnose mit dem TRA behandelt wurden, sprachen darauf an, überwiegend innerhalb der ersten 12 Monate. Bei 32% hielt die Remission (stabile Thrombozytenzahl ≥ 50 x109/l) auch nach Beendigung der Therapie mehr als fünf Monate an. [13] Mit Spannung werden die Ergebnisse der retrospektiven Studie STOP-AGO erwartet, die unter anderem das Ziel verfolgt, prädiktive Faktoren für ein TRA-freies Ansprechen zu identifizieren (NCT03119974).

Dr. Peter Sandor über langfristige Remissionen

Lebensqualität stärker im Fokus

Da die Lebensqualität der Patienten durch eine ITP auf mehreren Ebenen stark eingeschränkt sein kann, wird sie in den Leitlinien jetzt auch stärker akzentuiert. Relevante Probleme sind unter anderem (Angst vor) Blutungen, Depression und Fatigue. [14] Sowohl seitens der DGHO als auch im Consensus Report ist dem Thema ein neuer Abschnitt gewidmet. [1]

Eine Therapie mit Romiplostim wirkt sich auch hier positiv aus. In den Studien verbesserte sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität innerhalb eines Jahres signifikant in den meisten gemessenen Skalen im Vergleich zu einer Standardtherapie. [14, 15]

Erfahrungen aus der klinischen Praxis

Auch wenn die Leitlinien einen wichtigen Beitrag zur systematischen Erfassung und Beurteilung der verfügbaren Evidenz leisten, haben sie Einschränkungen. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Methodik und führen zum Teil zu inkongruenten Schlussfolgerungen. Insgesamt basieren die Empfehlungen häufig auf einem Expertenkonsens, da die Evidenz gering, veraltet oder von schlechter Qualität ist. Deshalb ist die ITP Assembly auch eine wichtige Plattform, um sich über konkrete Fälle aus der Praxis auszutauschen. Diskutiert wurden spezielle Situationen wie ein Therapieversagen nach Splenektomie, der frühe Einsatz von TRA, aber auch das Vorgehen bei starker Fluktuation der Thrombozytenzahlen. Bei letzterem herrschte überwiegend Einigkeit, dass die Dosis der TRA möglichst konstant gehalten werden sollte. Die einmal wöchentliche Anwendung von Romiplostim ist für Dr. Sandor dabei von Vorteil.

Dr. Peter Sandor über die wöchentliche Applikation von Romiplostim

Digitale Therapieunterstützung

Patienten, die durch schwankende Thrombozytenzahlen beunruhigt sind, können durch das digitale Patiententagebuch „smart medication™ ITP“ unterstützt werden. Patienten halten darin ihre Thrombozytenwerte, die Medikation und Blutungsereignisse fest und übermitteln sie an ihren Arzt. Wie Dr. Mondorf erläutert, hilft die Visualisierung der Daten Ärzten dabei, langfristige Therapieverläufe zu analysieren und kontinuierlich einen Überblick über das Therapieansprechen zu haben.

Dr. Wolfgang Mondorf über die Vorteile von „smart medication™ ITP“

Selbsthilfegruppen stärken Patienteninteressen

Auch Selbsthilfegruppen (SHG) bieten bei der ITP eine wichtige Unterstützung. Wie das Beispiel der Niederlande zeigt, können die Aktivitäten sehr vielfältig sein. Sie reichen von nationalen und regionalen Treffen von Betroffenen über Information und Aufklärung bis hin zum Austausch in sozialen Medien. Zudem vermittelt die Organisation Informationen zum Einholen einer zweiten Meinung, über aktuelle Studien und sie ist an der Entwicklung von Leitlinien beteiligt. Die deutsche SHG ist Mitglied der Global ITP Support Organisation. Weitere Informationen: https://www.itp-information.de

Quelle: ITP Assembly; 2019; Amsterdam, Niederlande, 20.-21.09.2019

Referenzen
[1] Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP), Stand: August 2019; unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html (Abruf am 23.09.2019)
[2] Vrbensky JR et al. The sensitivity and specificity of platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia: a systematic review and meta‐analysis of a diagnostic test. J Thromb Haemost. 2019 [Epub ahead of print] DOI:10.1111/jth.14419
[3] Brighton TA et al. Prospective evaluation of the clinical usefulness of an antigen-specific assay (MAIPA) in idiopathic thrombocytopenic purpura and other immune thrombocytopenias. Blood. 1996 Jul 1;88(1):194-201
[4] Porcelijn L et al. Detection of platelet autoantibodies to identify immune thrombocytopenia: state of the art. Br J Haematol. 2018 Aug;182(3):423-426
[5] Mithowaani S et al. High-dose dexamethasone compared with prednisone for previously untreated primary immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol. 2016 Oct;3(10):e489-e496
[6] Protocole national dediagnostic et de soins(PNDS) : Purpura thrombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte ; Stand : Mai 2017 ; https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir36/pnds-_purpura_thrombopenique_immunologique.pdf (Abruf: 23.09.2019)
[7] Rodeghiero F et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009 Mar 12;113(11):2386-93
[8] Fachinformation Nplate®, Stand: Januar 2018
[9] Kuter DJ et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 395-403
[10] Kuter DJ et al. Long-term treatment with romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenia: safety and efficacy. Br J Haematol 2013; 161: 411-23
[11] Cines DB et al. Integrated analysis of long-term safety in patients with chronic immune thrombocytopaenia (ITP) treated with the thrombopoietin (TPO) receptor agonist romiplostim. Int J Hematol. 2015 Sep;102(3):259-70
[12] Reiser M et al. Final results from an observational study (plateau) of adult patients treated with romiplostim for primary immune thrombocytopenia (itp) in routine clinical practice in Germany. EHA 2017; Abstract E 1449
[13] Newland A et al. Remission and platelet responses with romiplostim in primary immune thrombocytopenia: final results from a phase 2 study. Br J Haematol 2016; 172: 262–73
[14] McMillan R et al. Self-reported health-related quality of life in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 2008; 83: 150-4
[15] Kuter DJ et al. Health-related quality of life in nonsplenectomized immune thrombocytopenia patients receiving romiplostim or medical standard of care. Am J Hematol 2012; 87: 558-61

(as)

DE-P-531-1019-078616


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Letzte inhaltliche Aktualisierung am 1.11.2019

Aktualisiert am: 11.12.2019 18:21