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State of the Art bei der Immunthrombozytopenie: Romiplostim seit fast zehn Jahren etabliert

Einmal im Jahr bietet die ITP Assembly Gelegenheit, sich interdisziplinär über das Management der Immunthrombozytopenie (ITP) auszutauschen. Hämatologen, Onkologen und Internisten aus aller Welt trafen sich 2018 in Amsterdam, um unter anderem den Stellenwert der aktuellen Therapieoptionen und ihren sequenziellen Einsatz zu diskutieren. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) wie Romiplostim (Nplate®) sind in der aktuellen deutschen Leitlinie fest als Zweitlinien-Option verankert. [1] Prof. Aristoteles Giagounidis, Chefarzt der Klinik für Onkologie, Hämatologie und Palliativmedizin am Marien Hospital Düsseldorf, und Dr. Wolfgang Mondorf, niedergelassener Arzt im Haemostas Zentrum für Gerinnungsstörungen, Frankfurt/M., geben einen Überblick zum Status quo bei der ITP-Therapie.

Anfang 2018 wurden die aktualisierten Onkopedia-Leitlinien zur ITP publiziert. Sie sind auch im internationalen Vergleich auf dem neuesten Stand. Wichtige Änderungen betrafen die Kriterien für den Beginn einer Therapie, zugleich wurde der Stellenwert von TPO-RA in der Zweitlinientherapie festgeschrieben. Auch Patientenpräferenzen sollen stärker berücksichtigt werden. [1] Wie Dr. Mondorf im Interview erläutert, spiegelten sich diese Änderungen auch in den Vorträgen auf der ITP Assembly wider: Die Therapie werde komplexer, aber auch individueller.

Dr. Mondorf über praxisrelevante Neuerungen in den Leitlinien

Therapie mit Kortikosteroiden: zeitlich begrenzt

Ausschlaggebend für den Beginn einer Therapie bei Patienten mit neu diagnostizierter ITP sind u.a. die Klinik (Blutungsneigung) und die Thrombozytenzahl. Steroide (z.B. Prednisolon, Dexamethason) sind Standardtherapeutika in der Erstlinie. Die Rezidivrate allerding ist hoch und der Einsatz aufgrund des hohen Nebenwirkungspotenzials begrenzt. [1] Die Therapie sollte Prof. Giagounidis zufolge nicht länger als 6 Wochen dauern.

Prof. Giagounidis über den Einsatz von Steroiden in der klinischen Praxis

Effektiv bei Rezidiv: Thrombopoetinrezeptor-Agonisten (TPO-RA)

Bei rezidivierender Erkrankung kommen TPO-RA zum Einsatz.
Weil sie effektiv und gut verträglich sind, haben sie die Splenektomie als komplikationsreiche Therapieoption nahezu vollständig abgelöst. [1] Romiplostim, ein Thrombopoetin-Mimetikum, ist für die Behandlung von Patienten mit chronischer ITP ab einem Alter von 1 Jahr indiziert, die gegenüber anderen Therapien wie z. B. Kortikosteroiden oder Immunglobulinen refraktär sind. [2] Der Wirkstoff steht mittlerweile seit fast 10 Jahren zur Verfügung.

Schnelles und gutes Ansprechen auf Romiplostim

Zulassungsrelevant waren zwei Phase-III-Studien mit 125 bzw. 234 ITP-Patienten. [3,4] Im Vergleich mit Placebo erhöhte sich das Gesamtthrombozytenansprechen durch Romiplostim signifikant von 7% auf 83% (p<0,0001). Der Therapieeffekt trat bereits nach ein bis zwei Wochen ein. Bei fast der Hälfte der Patienten (49%) war das Ansprechen dauerhaft. Darüber hinaus zeigte sich, dass nicht splenektomierte Patienten besonders gut von der Therapie profitierten. Zu den häufigsten therapiebedingten Nebenwirkungen gehörten Kopfschmerzen, Müdigkeit und Epistaxis. Im Vergleich mit einer Standardtherapie (überwiegend Steroide) kam es seltener zu einem Therapieversagen und zu schweren Blutungen (7% vs. 12%). [3] Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Romiplostim bestätigte sich auch in Langzeitstudien. [5,6].

Langzeitremissionen mit Chance auf Therapiefreiheit

Mehrere Referenten betonten, dass das Therapieziel bei der ITP die Heilung ist. Daten einer einarmigen, offenen Phase-II-Studie (n=75) weisen darauf hin, dass sehr lange therapiefreie Intervalle bis hin zu einer kompletten Therapiefreiheit mit Romiplostim möglich sind. 93% der ITP-Patienten, die innerhalb von sechs Monaten nach der Diagnose mit dem TPO-RA behandelt wurden, zeigten ein Ansprechen. Die mediane Zeit bis zum Therapiebeginn betrug 2,2 Monate. Bei 32% hielt die Remission (stabile Thrombozytenzahl ≥ 50 x109/l) auch nach Beendigung der Therapie mehr als fünf Monate an. [7]
Weitere Erkenntnisse soll die prospektive Phase-IV-Studie STOP-AGO erbringen. Sie untersucht den Effekt einer Re-Challenge von TPO-RA und evaluiert prädiktive Faktoren für eine Langzeitremission (NCT03119974). [8]

Prof. Giagounidis und Dr. Mondorf über 10 Jahre Erfahrung mit Romiplostim

Gute Lebensqualität schafft mehr Freiheit

Eine ITP kann die Lebensqualität der Betroffenen stark einschränken. [9] Wie Experten auf der ITP Assembly erläuterten, steht dabei weniger die Blutungsneigung im Vordergrund, als vielmehr damit verbundene Ängste. Ein anderes relevantes Symptom ist die krankheitsbedingte Fatigue. Unter Romiplostim verbesserte sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität innerhalb eines Jahres signifikant in den meisten gemessenen Skalen im Vergleich zu einer Standardtherapie. Weniger Ängste und Fatigue sowie ein geringerer Bedarf an Notfallmedikamenten sind Effekte der Therapie mit Romiplostim, die es dem Patienten ermöglichen, soziale Aktivitäten beizubehalten. [9,10]

Prof. Giagounidis über die Lebensqualität von ITP-Patienten

Romiplostim in der klinischen Praxis

Mehrere Experten wiesen auf der ITP Assembly darauf hin, bei der Therapieentscheidung eine optimale Balance zwischen Effektivität und Verträglichkeit anzustreben. Dazu gehören Überlegungen zur Art und Häufigkeit der Applikation, Interaktionen mit Arznei- und Lebensmitteln, aber auch die individuelle Situation des Patienten.

Romiplostim wird einmal wöchentlich als subkutane Injektion gegeben. Die Dosierung erfolgt patientenindividuell in Abhängigkeit vom Körpergewicht. Wenn Patienten das Arzneimittel selbst injizieren, sind sie noch unabhängiger. Monatliche Kontrolltermine sind dann in der Regel ausreichend. Sofern Komorbiditäten vorliegen – das mittlere Alter von ITP-Patienten liegt über 50 Jahre – kann Romiplostim vorteilhaft sein, weil es keine Interaktionen mit Nahrungsmitteln oder anderen Medikamenten hat. [1,2]

TPO-RA in Kombination mit Antikoagulanzien?

In interaktiven Falldiskussionen hatten die Teilnehmer die Möglichkeit, das Vorgehen in besonderen Situationen zu diskutieren. Thematisiert wurden u.a. die Therapie bei älteren Patienten und bei Patienten, die auf Antikoagulanzien angewiesen sind. Interessant sind hier Daten aus einer europäischen Beobachtungsstudie, in der 356 Patienten mit primärer ITP Romiplostim bekamen. [11] Unter den Patienten, die Aspirin und/oder orale Antikoagulanzien einnahmen (14%), war das Blutungsrisiko im Vergleich mit dem Rest der Studienpopulation nicht erhöht. Insgesamt stützt die Studie die Sicherheit und Wirksamkeit von Romiplostim in einem breiten “Real-World”-Kollektiv, einschließlich älterer Patienten und Personen mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse.

Was tun bei schwankenden Thrombozytenwerten?

Auch das Management bei schwankenden Thrombozytenwerten unter Therapie mit TPO-RA gehört zu den Herausforderungen im klinischen Alltag. Konsens der Diskussion war, die Werte nicht häufiger als einmal pro Woche zu kontrollieren. Einig waren sich die Anwesenden auch, dass Infektionen, eine mangelnde Adhärenz oder Anwendungsfehler als Ursachen ausgeschlossen werden müssen. Prof. Giagounidis weist außerdem darauf hin, dass Romiplostim die Möglichkeit der flexiblen Dosierung bietet. Entscheidend sei jedoch der Blutungsstatus.

Prof. Giagounidis zum Umgang mit Thrombozyten-Schwankungen

Telemonitoring – Unterstützung für Arzt und Patient

Patienten, die durch schwankende Thrombozytenzahlen beunruhigt sind, können auch durch die Webplattform „smart medication ITP“ unterstützt werden. Die Anwendung steht seit einem Jahr als kostenloser Service für Ärzte und Patienten mit ITP zur Verfügung. Wie Dr. Mondorf erläutert, können Patienten ihre Thrombozytenwerte, Medikation und Blutungsereignisse an den Arzt übermitteln, der dadurch kontinuierlich einen guten Überblick über den Krankheitsverlauf bekommt und zeiteffizient die Therapie steuern kann.

Dr. Mondorf über internetbasiertes Monitoring



(as)

 

Quellen:

[1] Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP), Stand: Januar 2018; unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html (Abruf am 29.01.2018)
[2] Fachinformation Nplate®, Stand: Januar 2018
[3] Kuter DJ et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 395-403
[4] Kuter DJ et al. Romiplostim or standard of care in patients with immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2010; 363: 1889-99
[5] Kuter DJ et al. Long-term treatment with romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenia: safety and efficacy. Br J Haematol 2013; 161: 411-23
[6] Cines DB et al. Integrated analysis of long-term safety in patients with chronic immune thrombocytopaenia (ITP) treated with the thrombopoietin (TPO) receptor agonist romiplostim. Int J Hematol. 2015 Sep;102(3):259-70
[7] Newland A et al. Remission and platelet responses with romiplostim in primary immune thrombocytopenia: final results from a phase 2 study. Br J Haematol 2016; 172: 262–73
[8] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03119974?term=NCT03119974&rank=1 (Abruf: 13.11.2018)
[9] McMillan R et al. Self-reported health-related quality of life in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 2008; 83: 150-4
[10] Kuter DJ et al. Health-related quality of life in nonsplenectomized immune thrombocytopenia patients receiving romiplostim or medical standard of care. Am J Hematol 2012; 87: 558-61
[11] Steurer M et al. A large observational study of patients with primary immune thrombocytopenia receiving romiplostim in European clinical practice. Eur J Haematol. 2017 Feb;98(2):112-120

 

DE-P-531-1218-070730


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Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 07.12.2018

Aktualisiert am: 22.02.2019 21:53