Stellungnahme zum Vorbericht des IQTIG "Entwicklung eines Qualitätssicherungsverfahrens ‚Lokal begrenztes Prostatakarzinom‘"

Einleitung

Die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. unterstützt ausdrücklich die Initiative des Gemeinsamen Bundesausschuss, ein sektorenübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren ‚Lokal begrenztes Prostatakarzinom‘ zu entwickeln. Das Qualitätssicherungsverfahren hat eine hohe gesellschaftliche Relevanz, da das Prostatakarzinom nicht nur die häufigste Krebserkrankung bei Männern ist, sondern zudem über 14.300 Männer pro Jahr an dieser Erkrankung versterben [1]. Insbesondere für die Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom ist eine Qualitätssicherung der sehr unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten von zentraler Bedeutung, die eine differenzierte Aufklärung der Patienten und eine Erfassung der durch sie berichteten Ergebnisqualität erfordert.

Die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. fördert im Sinne der onkologischen Patient:innen mit dem seit 2003 bestehenden Zertifizierungssystem die sektorenübergreifende Qualitätssicherung und - verbesserung wie in verschiedenen Studien mit Bezug auf patientenrelevante outcomes gezeigt werden konnte [2-11]. In den Prostatakrebszentren sind im Jahr 2019 46% der inzidenten Fälle behandelt worden, davon 24.089 Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom. Damit werden ca. 54% der Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom in einem PZ betreut. 64% der über die Krankenhausstatistik erfassten Prostatektomien wurden in einem PZ durchgeführt und seit 2016 wird die patientenberichteten Ergebnisqualität mit der für die Adjustierung erforderlichen prätherapeutischen Befragung zusätzlich zur Befragung nach 12 Monaten durchgeführt [12, 13].

Wie bedanken uns für die Möglichkeit, zu dem Vorbericht des IQTIG Stellung zu nehmen und möchten im Folgenden einige Punkte in dem sehr fundierten Bericht adressieren.

1.1 Ad "1.8 Qualitätsindikator "Begleitend-adjuvante hormonablative Therapie bei perkutaner Strahlentherapie bei Patienten mit mittlerem Risikoprofil" in dem Dokument IQTIG_QS-Verfahren-Prostatakarzinom_Vorbericht_Indikatorenset_1.0_2021-03-06

In der S3-Leitlinie Prostatakarzinom findet sich als Empfehlung zur Durchführung der begleitend-hormonablativen Therapie bei perkutaner Strahlentherapie bei Patienten mit mittlerem Risikoprofil:

„Empfehlung 6.72: Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des mittleren Risikoprofils sollten zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie eine begleitend-adjuvante hormonablative Therapie von 4 bis 6 Monaten erhalten. Diese kann vor der Strahlentherapie beginnen. Empfehlungsgrad B
Bei der Entscheidung für oder gegen eine zusätzliche Hormontherapie sollten zusätzliche Faktoren (insbesondere Gleason Score, Komorbidität) beachtet und mit dem Patienten diskutiert werde. Empfehlungsgrad B
LoE 1+. Modifiziert 2018“ [13]

Die Autorinnen und Autoren begründen im Hintergrundtext sehr ausführlich, warum sie, im Gegensatz zu den Empfehlungen bei niedrigem und hohem Risikoprofil eine „sollte“-Empfehlung (Empfehlungsgrad B) aussprechen und eben keine „soll“-Empfehlung mit Empfehlungsrad A wie in der Anlage zum Vorbericht aufgeführt (S. 231). Zusätzlich weisen sie darauf hin, dass die Tumorbiologie und bestehende Komorbiditäten in das Aufklärungsgespräch einbezogen werden sollten. Es stellt sich die Frage, ob in der gegenwärtig noch unklaren Studiensituation mit ausstehenden Subgruppenanalysen ein Qualitätsindikator mit dem Ziel „Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des mittleren Risikoprofils und einer perkutanen Strahlentherapie sollen möglichst häufig eine hormonablative Therapie erhalten“ nicht zu einer Über-/Fehlbehandlung beitragen kann und einen Fehlanreiz aus Sicht der Patienten darstellt. Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht aus diesem Grund auch vor, dass für die QI-Ableitung nur Empfehlungen der Empfehlungsstärke A bzw. mit der Ausdrucksweise „soll“ herangezogen werden, da davon ausgegangen wird, dass die dort adressierten Interventionen für die meisten Patienten einen eindeutigen Nutzen haben und deshalb als Qualitätsstandards geeignet sind [14]. Es erscheint aus unserer Sicht sinnvoll, den Indikator erst nach einer erneuten Bewertung der Literatur durch die Expertinnen und Experten der Leitliniengruppe in das Indikatorenset aufzunehmen.

1.2. Ad Kennzahlen 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 2.9, 2.10 in dem Dokument IQTIG_QS-Verfahren- Prostatakarzinom_Vorbericht_Indikatorenset_1.0_2021-03-26

Die mit den Kennzahlen adressierten Komplikationen gehören zu den relevantesten Komplikationen, die als Folge einer Therapie des lokalisiertem Prostatakarzinoms auftreten können. Um so wichtiger ist es, dass gerade bei diesen Komplikationen eine standardisierte und differenzierte Erfassung derselben erfolgt. Eine solche Erfassung ist mit der Verwendung von ICD-10-GM-Codes aus den Sozialdatensätzen der Krankenkassen nicht zu erreichen. Sozialdatensätze bzw. ICD-Codes sind nicht geeignet, da nicht vorgegeben ist, mit welchem Score die Inkontinenz bzw. erektile Dysfunktion bestimmt werden soll. Darüber hinaus muss für eine differenzierte Beurteilung der Qualität ein Vergleich zwischen prä- und posttherapeutischer Situation stattfinden. Der vorgesehene Ausschluss einer mittels ICD-Code angegebenen Inkontinenz/erektilen Dysfunktion im vorausgehenden Quartal verstärkt die beschriebene Problematik zusätzlich und verhindert das Aufdecken von Qualitätsunterschieden. Darüber hinaus sind die betrachteten Komplikationen nur sicher über eine Befragung der Betroffenen, im Sinne von Patient reported outcomes, und eben gerade nicht über eine Befragung der Behandelnden zu erfassen [15-17]. Aus Sicht der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. sollten die genannten Kennzahlen unbedingt als „derzeit noch nicht umsetzbar“ gekennzeichnet und die Beschreibung der Datenfelder gestrichen werden. Damit wird verhindert, dass Informationen ohne Vorgabe für eine Standardisierung, ohne einen Vergleich der prä- mit der posttherapeutischen Situation und ohne Berücksichtigung der patientenberichteten Ergebnisse für eine vermeintliche Qualitätssicherung genutzt werden und die für die Patienten so relevante Qualitätsverbesserung verhindern.