"Wissen generierende Versorgung/translationale Netzwerke"

Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der Deutschen Krebsgesellschaft, stellte zu Beginn der Veranstaltung das Modell der Wissen generierenden onkologischen Versorgung vor, das die "Arbeitsgruppe zur Zukunft der Onkologie" entwickelt hat. "In der Versorgung onkologischer Patienten geht es darum, am Ende sagen zu können: Der Versorgungsprozess hat gut funktioniert. In der Regel verlassen wir uns, zumindest was das medizinische Entscheiden in solchen Prozessen angeht, auf die Kompetenz von Fachärzten. Das ist richtig und kann viele Probleme lösen – aber eben nicht alle. Denn die Finanzierung der Versorgung bringt ganz neue Aspekte in die Diskussion. Versorgung ist nicht nur gute Medizin, sondern auch die Aufgabe, die Finanzierbarkeit zu berücksichtigen. Wenn wir heute über Versorgung reden, haben zunehmend Institutionen, wie der Gemeinsame Bundesausschuss, die Aufgabe, wissenschaftliche Erkenntnisse zu klassifizieren und zu bewerten, ob sie die Versorgung verbessern oder auch nicht. Das können sie letztlich nur mit Daten aus der Versorgung entscheiden – es geht also nicht nur um die Richtung from bench to bedside, sondern auch zurück. Wir brauchen an dieser Stelle ein Verfahren, eine Struktur, um Diagnose- und Therapieverfahren mit einer gewissen Erfolgswahrscheinlichkeit in der Versorgung anzuwenden und anschließend klinische Erfahrungen an den G-BA zurückzuspielen. Er kann dann besser, sicherer und schneller entscheiden, ob Verfahren medizinisch unbrauchbar sind oder flächendeckend zugelassen werden sollen. Für diesen Prozess werden zunächst einige wenige zentrale Organisationen ausgesucht, die ein neues Verfahren testen können. Ich sage bewusst: zentrale Organisationen. Hier geht es um Netzwerke aus stationären und ambulanten Akteuren. Sie bekommen die Erlaubnis, ein neues Verfahren durchzuführen – allerdings nur unter der Maßgabe, Daten zu erheben und zu liefern und allen Beteiligten zur Verfügung zu stellen. Diese Form von selektiver Auswahl von einzelnen Leistungserbringern ist trotzdem Regelversorgung. Die Maßgabe der Datenlieferung ist auch eine Form der Regelversorgung.
Auf diese Art und Weise profitieren Patienten in der Fläche relativ schnell von Innovationen, und die Selbstverwaltung kommt relativ schnell zum Erkenntnisgewinn. Das ist im Wesentlich das, was die Arbeitsgruppe zur Zukunft in der Onkologie als Idee der Wissen generierenden onkologischen Versorgung formuliert hat. Für Patienten bedeutet das Modell: Sie bekommen ihre Therapie vor Ort beim Arzt ihres Vertrauens, der aber der Pflicht zur Dokumentation genauso unterliegt wie beispielsweise ein onkologisches Zentrum, und der entsprechend seiner Leistung Wissen generiert und dieses Wissen teilen muss. Die Datenlieferung ist die Bedingung, um Teil des Netzwerkes zu sein und innovative Verfahren anwenden zu können."

Prof. Dr. Christof von Kalle, Direktor des NCT Heidelberg, sprach zum Thema "Wie hilft das Deutsche Konsortium für Translationale Krebsforschung (DKTK), bei der Translation in die Gesundheitsversorgung?": "Wir haben in Deutschland das Problem, dass die Zuständigkeiten für Krebsforschung, vor allem für angewandte Forschung, nicht zentralisiert, sondern in zwei Bereichen aufgehängt ist. Das DKTK wurde etabliert, um diese Problem ein Stück weit zu beheben und damit sowohl Translation als auch umgekehrte Translation systematisch und verstetigungsfähig zu etablieren, wodurch auch das Modell des forschenden Arztes intensiv gefördert wird. Das DKTK konzentriert sich dabei im Wesentlichen auf fünf prinzipielle Herausforderungen im Bereich der Krebsforschung und -behandlung: molekulares Profiling, die Tumorheterogenität, die Immuntherapie, die frühe Diagnose und natürlich auch Prävention und letzten Endes die Frage: Wie gehen wir mit unseren Daten um? Das Finanzierungsvolumen beträgt etwa 28 Millionen Euro im Jahr, die auf acht Zentren verteilt sind.
In den ersten fünf Jahren wurde eine ganze Reihe von strukturellen Maßnahmen ergriffen: Translationszentren an den einzelnen Standorten, Professuren, insbesondere für Nachwuchswissenschaftler, und der Einsatz eines deutlich sichtbaren Prozentsatzes der Finanzierung für gemeinsame, über die Zentren hinweg laufende Studien. Dazu zählt auch die School of Oncology, die dabei hilft, Spezialisierungen und besondere Kenntnisse gerade bei Nachwuchswissenschaftlern zu fördern und Forschung in die Klinik zu den Ärzten und Biologen zu verschieben. Mithilfe der zusätzlichen Finanzierung konnten weitere sehr gute Infrastrukturen geschaffen oder verstärkt werden: eine Sequenzierplattform, eine Softwareplattform für die Strahlentherapie und auch die Möglichkeit, GMP zum Beispiel für akademische Zentren umzusetzen. Insgesamt – und das ist etwas, was uns in Zukunft bewegen wird – ist alles sehr datenzentriert. Das hat viel mit der Erzeugung von Hochdurchsatzdaten zu tun, mit den neuen Entwicklungen aus der Immuntherapie und auch sehr viel mit einer Konzentration auf die Frage früher Diagnosen, früherer Intervention und bis hin zur Frage der erfolgreicheren Vorbeugung zu tun. Wir können bereits heute solche Daten dem Arzt oder dem Labor so zur Verfügung stellen, dass sie damit arbeiten können. Translation und umgekehrte Translation sind etabliert. Das heißt, beim DKTK ist die Grundlagenforschung sehr nah ans Krankenbett gerückt."

Der Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft Prof. Dr. Peter Albers sprach zum Thema "Zusammenarbeit von Zentren und Netzwerken in der Onkologie" und verwies auf das flächendeckende Netz DKG-zertifizierter Zentren. "Mit diesem Netzwerk haben wir erstmals in Deutschland ein System geschafft, das eine Transparenz in Behandlungsdaten schafft. Dieses Netzwerk, also die 'bedside', ist aufgrund seiner institutionellen und sektorenübergreifenden Struktur gut geeignet für das Modell der Wissen generierenden onkologischen Versorgung. Hier können in dafür ausgewiesenen größeren onkologischen Zentren klinische Innovationen getestet und die Erkenntnisse einheitlich dokumentiert werden. Auf der anderen Seite haben wir den 'bench', also die Basisforschung. Beide Seiten und ihre Player müssen wir an einen Tisch bringen, sie agieren bislang nicht unbedingt abgestimmt zueinander. Wir glauben, dass qualifizierte zertifizierte Zentren dafür eine Grundlage darstellen können. Gemeinsam kann geklärt werden, welche Fragestellungen es gibt, welche priorisiert werden, was bearbeitet werden soll und wie viel Geld das Ganze dann kostet, um am Ende tatsächlich einen Fortschritt zu bringen, der für die Patienten messbar wird. Fragestellungen gibt es genug, ich möchte ein Beispiel nennen. In der aktuellen Konsultationsfassung zur S3-Leitlinie Prostatakrebs steht, dass ein primäres diagnostisches MRT mit nachfolgender MRT-gestützter Biopsie durchgeführt werden kann. Der Empfehlungsgrad wird mit Null angegeben, weil es noch keine gute Evidenz gibt. Wir haben also die Situation, dass eine MRT-Diagnostik, die zehnmal teurer als die konventionelle Diagnostik und nicht standardisiert ist, in der Leitlinie steht und keine sogenannte Level-I-Evidenz aufweist. Meiner Meinung nach wäre das eine hervorragende Forschungsfrage für ein System, wie es in der Wissen generierenden onkologischen Versorgung angedacht ist.
Der Bedarf an vernünftiger Forschung zu solchen Fragen ist enorm. Der Status quo ist, dass wir im Prinzip für klinische Fragestellungen, die wir pharmaunabhängig beantworten müssen, fast kein Instrument und keine institutionelle Förderung in Deutschland haben, außer der Stiftung Deutsche Krebshilfe und in unzureichendem Umfang vom Bundesministerum für Bildung und Forschung sowie von der Deutschen Forschungsgemeinschaft. Was wir dringend bräuchten, wären Diagnostikstudien zu genau diesem Beispiel und zu wahrscheinlich fünf oder zehn anderen mehr. Um dieses Modell umzusetzen, braucht es nun eine strategische Richtungsvorgabe seitens der Politik."

"Welchen politischen Rahmen braucht Translation?“ Dazu sprach Dr. Antonius Helou vom Bundesministerium für Gesundheit: "Das BMG begrüßt das Positionspapier der Arbeitsgruppe ‚Zukunft der Onkologie‘ als einen wichtigen Impulsgeber. Auch aus der Sicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sind die Wissen generierende onkologische Versorgung und die Translation enorm wichtige und zukunftweisende Themen. Allerdings wurde das Positionspapier außerhalb des Nationalen Krebsplans und ohne Einbindung des BMG erstellt. Es erscheint daher verfrüht, einen politischen Rahmen zu stecken, solange es noch keinen erweiterten fachlichen Prüf- und Konsensbildungsprozess auch außerhalb der Arbeitsgruppe zum Positionspapier gegeben hat. Es gibt bei diesem Thema derzeit noch sehr viele offene fachliche und rechtliche Fragen, die bearbeitet werden müssen, bevor belastbare politische Antworten gegeben werden können: Vor der politischen Reife muss zunächst die fachliche Reife stehen.

Wir sollten daher den Nationalen Krebsplan als das derzeit am breitesten aufgestellte Forum der Onkologie in Deutschland nutzen, den notwendigen fachlichen Klärungs- und Konsensbildungsprozess weiter voranzutreiben. Wir werden die unterschiedlichen Akteure der onkologischen Versorgung und Forschung zusammenzubringen und gemeinsam klären, welche Aufgaben von wem an welcher Stelle über den gesamten onkologischen Versorgungs- und Translationsprozess hinweg geleistet werden können. Die Mitinitiatoren des Nationalen Krebsplans, also BMG, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe und die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren, haben sich daher darauf verständigt, das Thema Wissen generierende onkologische Versorgung und Translation in den Nationalen Krebsplan aufzunehmen. Allerdings sollte das Thema nicht isoliert behandelt werden, sondern im Zusammenhang mit wichtigen Struktur- und Qualitätsmaßnahmen des Nationalen Krebsplans diskutiert werden. Hierzu gehören die derzeitige Einführung von klinischen Krebsregistern, die Zertifizierung von Krebszentren und die Entwicklung onkologischer Leitlinien.

Sie sehen: Es sind konkrete Schritte im Nationalen Krebsplan geplant, um die Wissen generierende onkologische Versorgung und die Translation in Deutschland zu stärken."

Prof. Dr. Axel Heyll leitet das Kompetenz-Centrum Onkologie des GKV-Spitzenverbandes und der MDK-Gemeinschaft in Düsseldorf. Beim Brennpunkt Onkologie sprach er über die Erfahrungen des MDK beim Innovationstransfer in den Versorgungsalltag: "Leider werden viele neue Medikamente oder Methoden ohne ausreichende klinische Prüfung durch Heilversuche in die Versorgung eingeführt. Nutzen und Risiken sind aufgrund der minimalen Datenlage meistens nicht seriös abzuschätzen. Man nimmt also eine Gefährdung von Patienten in Kauf. Es ist nicht sichergestellt, dass Patienten adäquat aufgeklärt werden; teilweise wird lediglich das Prinzip Hoffnung bedient. Das ist alles ethisch bedenklich. Besonders kritisch wird es, wenn auch wirtschaftliches Eigeninteresse der Leistungserbringer eine Rolle spielt. Und nicht zuletzt muss man feststellen, dass erfolglose Heilversuche praktisch nie publiziert werden, so dass immer wieder die gleichen nutzlosen Heilversuche unternommen werden, und zwar mit enormen Kosten.

Wir meinen, dass der Innovationstransfer durch Heilversuche, wie es im Moment ist, extrem unbefriedigend ist. Wir unterstützen deshalb unbedingt eine Wissen generierende Versorgung. Die Anwendung von Innovation – sowohl Methoden als auch Medikamente – darf nur in qualifizierten Einrichtungen, also onkologischen Fachabteilungen oder Schwerpunktpraxen, durchgeführt werden. Tumorgenetische Untersuchungen sollten auf wenige Zentren bundesweit, in der Regel Hochschulkliniken beschränkt sein, an denen Pathologen und klinische Onkologen eng kooperieren. Die Ergebnisse der tumorgenetischen Untersuchungen werden zusammen mit Therapievorschlägen an die Versorger weitergegeben, die alle Verläufe, auch bei Heilversuchen, gegenüber den Zentren dokumentieren. Nach wenigen erfolgreichen Heilversuchen ist eine systematische Erprobung in klinischen Studien unverzichtbar. Wir brauchen ein Register mit detaillierten Angaben zu Tumorgenetik und Klinik, um aussagekräftige historische Vergleichskollektive zu haben. Wünschenswert ist eine faire Kostenverteilung zwischen Medikamentenherstellern und der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Hersteller sollten ihre Medikamente für Heilversuche kostenfrei zur Verfügung stellen, da sie unter den genannten Voraussetzungen von den Erkenntnissen profitieren und zur klinischen Weiterentwicklung ihrer Medikamente nutzen können. Wenn die Krankenkassen die übrige Behandlung bezahlen, wäre das in meinen Augen eine angemessene Verteilung von Kosten.“

Bei der abschließenden Podiumsdiskussion, an der neben den Referenten auch Ralf Rambach (Haus der Krebsselbsthilfe – Bundesverband, Bonn) und Dr. Jürgen Malzahn (AOK Bundesverband, Berlin) teilnahmen, wurden weitere Aspekte des Modells "Wissen generierende onkologisch Versorgung" diskutiert.

1. Das Modell kann in der Arzt-Patienten-Beziehung eine wichtige Rolle spielen, sobald beispielsweise beim Arzt keine Kenntnisse über ein neues Verfahren oder Alternativen bestehen. Die Beteiligung am Netzwerk würde sowohl dem Arzt als auch dem Patienten die Sicherheit einer gewissenhaften, ethisch verantwortungsvollen Versorgung und einen großen Erkenntnisgewiss bringen.
2. Das Modell würde dem medizinischen Grundversorger die Möglichkeiten eröffnen, nicht nur von einer interdisziplinär realisierten Diagnostik zu profitieren, sondern auch die Therapieentscheidung interdisziplinär zu gestalten.
3. Für den Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA) wäre das Modell dank der dokumentierten Erkenntnisse die Grundlage für eine positive oder negative Bewertung von Innovationen. Zudem hätte der G-BA die Möglichkeit, Behandlungsmethoden aus der Flächenversorgung herauszunehmen, weil zum Beispiel die Erkenntnisse nicht ausreichten. Diese Behandlungsmethoden könnten strukturiert in die Wissen generierenden Netzwerke zur besseren Erforschung eingebracht werden.
4. Neben der wissenschaftlichen Generierung neuen Wissens könnte dank des Modells auch Fragen der Finanzierung von Innovationen bzw. Behandlungsmethoden geklärt werden.
5. Die Kinderonkologie ist ein gutes Beispiel für eine funktionierende Wissen generierende onkologische Versorgung. Das entsprechende Modell hat in der Kinderonkologie zu erheblichen Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit geführt.

Uneinigkeit herrscht bei der Podiumsdiskussion über die ersten Schritte bei der Umsetzung eines solchen Modells. Soll die Politik zunächst gesetzgeberische Schritte einleiten und eine Finanzierung eines solchen Modells sicherstellen? Oder bedarf es zunächst eines fachlich belastbaren, konsensbasierten Konzepts, dem dann gesetzgeberische Schritte folgen? Diese Fragen müssen weiter diskutiert werden.