Qualität als Währung in der Versorgung

 

Brennpunkt Onkologie vom 13.11.2014: Qualität als Währung in der Versorgung

Nach 20 Jahren Kostendruck müssen nun Qualität und nicht mehr nur Qualitätssicherung im Fokus der onkologischen Versorgung stehen. Benötigt wird eine medizinisch und versorgungstechnisch basierte Währung für Qualität. Gibt es Konzepte, die beispielhaft als Qualitätswährung gelten könnten? Und ist die Selbstverwaltung in der Lage, einen Qualitätsfokus anzunehmen und ins Gesundheitssystem einzubinden? Diesen Fragen widmete sich der Brennpunkt Onkologie am 13.11.2014.

„Es ist genug Geld im System.“

Dr. Christian Weymayr

Der Medizinjournalist und Autor Dr. Christian Weymayr sprach sich in seinem Vortrag „Was passiert, wenn das Geld regiert?“ grundsätzlich gegen Forderungen nach mehr Geld aus. „Es ist genug Geld im System“, so Dr. Weymayr. „Bildung, Infrastruktur, weitere Bereiche – jeder muss mit begrenzten Ressourcen auskommen. Warum also nicht auch die Gesundheitsversorgung?“ Ein Patentrezept, wie sich eine hohe Versorgungsqualität trotz begrenzter Ressourcen sicherstellen lässt, gebe es nicht. Es werde aber viel getan, um Qualität zu definieren, zu messen und zu kontrollieren. Im Zuge der gegenwärtigen gesundheitspolitischen Qualitätsoffensive werden beispielsweise Institute, wie jüngst das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG), gegründet. Viele Bereiche im Gesundheitswesen arbeiteten mit Qualitätsindikatoren, Benchmarking, Pay-for-Performance-Begriffen oder Zertifizierungen und setzten entsprechende Maßnahmen um. Es werde an vielen Stellschrauben gedreht und justiert, so Dr. Weymayr. „Vielleicht sind aber tatsächlich bei all der Begeisterung über Qualitätsmaßnahmen gerade die einfachen Dinge etwas aus dem Blickfeld geraten, die dennoch große Bedeutung für die ganz praktische Vor-Ort-Versorgungsqualität haben, etwa die ganz normale alltägliche Kommunikation mit dem Patienten.“

„Betriebswirtschaftliche Ziele gehören nicht in Chefarztverträge.“

Prof. Dr. Hans Hoffmann

In seinem Vortrag „Qualität vs. Wirtschaftlichkeit aus Sicht eines Klinikdirektors“ bestätigte Prof. Dr. Hans Hoffmann, leitender Oberarzt Chirurgie der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg, dass es in der täglichen Arbeit den Widerspruch zwischen medizinischer Versorgung und Wirtschaftlichkeit gibt – sowohl aus eigener Sicht als auch aus Sicht anderer Chefärzte und Klinikdirektoren. Dieser Widerspruch sei nicht immer zugunsten der medizinischen Qualität lösbar. Um dem Kostendruck zu begegnen, würden Ärzte nicht selten auf Tricks zurückgreifen: Interventionen, die für den Patienten nicht nützlich seien; Behandlungsverfahren, die eine bessere Vergütung bringen würden; zusätzliche Diagnosen, um den Schweregrad der Erkrankung zu erhöhen etc. Grund für dieses Handeln seien die Zielvereinbarungen, die Chefärzte jedes Jahr unterschreiben müssten – immer mit höherem Renditeziel und neuem Wachstumsziel. „Wir sollten keine betriebswirtschaftlichen Ziele mehr in Chefarztverträgen festschreiben“, fordert Prof. Hoffmann deshalb. Darüber hinaus müsse sich Qualität für Kliniken lohnen: Zertifizierte Einheiten mit dokumentierter Qualität müssten besser vergütet werden als Kliniken, die nicht zertifiziert seien. Auch die ärztliche Fort- und Weiterbildung müsse vergütet werden.

„Medizinische Qualität ist mit ökonomischem Erfolg vereinbar.“

Dr. Felix Mehrhof

Dr. Felix Mehrhof, kaufmännischer Centrumsleiter im CharitéCentrum 14 für Tumormedizin, beleuchtete das Thema Qualität vs. Wirtschaftlichkeit aus Sicht eines kaufmännischen Leiters. Am Beispiel des neuen palliativmedizinischen Konsildienstes der Charité beschrieb er, wie medizinische Qualität und ökonomischer Erfolg vereinbar seien: Schwerstkranke Patienten außerhalb des Zentrums für Tumormedizin, zum Beispiel in der Gynäkologie, der Abdominalchirurgie, der Neurochirurgie, der Dermatologie, hätten durch den neu eingeführten Konsildienst nun Zugang zur palliativmedizinischen Versorgung. Die entsprechenden Ressourcen und Qualifikationen der Mitarbeiter, über die das Zentrum für Tumormedizin verfüge, werden nun auch anderen Bereichen angeboten. Sie profitierten davon in vielerlei Hinsicht: Zum einen müssten sie diese Ressourcen nicht selbst vorhalten und könnten ihren Patienten nun eine deutlich bessere Versorgungsqualität bieten. Zum anderen könnten Liegezeiten in hochspezialisierten Bereichen, beispielsweise in der Neurochirurgie, verkürzt werden. Die Betten stünden weiteren Patienten, die einer akuten chirurgischen Therapie bedürfen, zur Verfügung. Der neu eingeführte palliativmedizinische Konsildienst konnte 2014 bereits 140 Patienten auf anderen Stationen versorgen. Zudem flossen die Zusatzentgelte in Höhe von 200.000 Euro an die Charité.

„Zentren möchten ihre Qualität selbst kennen lernen – und sie auch vorzeigen.“

Dr. Simone Wesselmann

Dr. Simone Wesselmann, Bereichsleiterin Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft, stellte in ihrem Vortrag das DKG-Zertifizierungssystem vor. Es verbessert die Versorgungsqualität ohne Steuerung durch ein Budget und das zugleich auf freiwilliger Basis. Wie kann ein solches System Qualität fördern? Der wichtigste Aspekt sei die Netzwerkbildung – nicht nur unter Fachärzten, sondern auch zwischen Ärzten und Selbsthilfe, Psychoonkologie, Sozialarbeit oder auch Krebsregister und nicht zuletzt über stationäre und ambulante Grenzen hinweg. Weitere Erfolgsfaktoren im Zusammenhang mit Versorgungsqualität seien durchgängige Behandlungsketten, klar benannte Verantwortlichkeiten im Netzwerk, die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien, die Entwicklung von Qualitätsindikatoren sowie die Veröffentlichung von jährlichen Ergebnisberichten. Wer entsprechende Vorgaben erfüllt und das jährlich nachweist, erhält das DKG-Zertifikat. Die Freiwilligkeit der Zertifizierung funktioniere deshalb, so Dr. Wesselmann, weil Zentren und Leistungserbringer ihre Qualität selbst kennen lernen wollen. Nur mit Transparenz der Ergebnisse könne in weiteren Schritten die Qualität verbessert werden. Außerdem helfe das DKG-Zertifikat bei der Marktpositionierung und der Sichtbarkeit im Markt. Dass eine Zertifizierung auch den Forderungen von Patientenorganisationen entspricht, ist den Kliniken in den letzten Jahren ebenfalls immer wichtiger geworden. „Und nicht zuletzt“, so Dr. Wesselmann, „lassen sich Zentren zertifizieren, weil sie das eigene Handeln vorzeigen und die Wertschätzung bekommen wollen für das, was sie jeden Tag unter hohem ökonomischem Druck leisten.“

„Für Zentren muss die bessere Versorgungsqualität finanziell spürbar sein.“

Jürgen Malzahn

Jürgen Malzahn, Abteilungsleiter Stationäre Versorgung und Rehabilitation des AOK-Bundesverbandes, erklärte in seinem Vortrag, dass das DKG-Zertifizierungssystem für den Aufbau einer onkologischen Behandlung in spezialisierten Zentren gut geeignet sei. Er vertrat ebenfalls die Meinung, dass eine bessere Versorgungsqualität für Kliniken finanziell spürbar sein müsse. Allerdings sollte die Finanzierungsfrage nicht auf der Ortsebene mit regionalen Zuschlagsideen oder ähnlichen Instrumentarien gelöst werden. Stattdessen bedürfe es einer klaren Regelung und einer klaren Kalkulation.

In seinem Vortrag „Wie lassen sich Qualitätskonzepte wie das DKG-Zertifizierungssystem ins Gesamtsystem einbauen?“ ging Jürgen Malzahn noch auf weitere Aspekte der Umsetzung ein. Er warnte vor einer Zeitfalle durch grundsätzlich neue Evaluierungen der zertifizierten Kliniken oder langwierige Beratungen in den Gremien. Stattdessen plädierte er dafür, mit jenen Krebsentitäten zu starten, für die es ausreichend belastbare Daten aus dem Zertifizierungsprozessen gebe: Darmkrebs, Brustkrebs, einige andere Karzinomarten. Neben den finanziellen und zeitlichen Fragen nannte er Probleme der Sektorengrenzen, die zu klären seien. Denn in der Onkologie müsse man eher in Behandlungsepisoden denken als in ambulanter bzw. stationärer Leistungserbringung und sektoralen Vergütungssystemen.

„Der einseitige Blick der Krankenkassen auf die Euro-Seite der Bilanz ist ein Hemmnis.“

Podiumsdiskussion
v.l: Bruns, Neubauer, Veit, Malzahn

In der abschließenden Podiumsdiskussion „Kann die Selbstverwaltung Versorgungsqualität leisten? Wenn nicht: Wer kann es dann?“ herrschte Einigkeit, dass wirtschaftliches Handeln alternativlos sei und dass Handlungsbedarf bei der Verbesserung von Versorgungsqualität bestehe. Dass die Selbstverwaltung Versorgungsqualität leisten könne, wurde grundsätzlich bejaht. Krankenkassen müssten dabei eine zentrale Rolle spielen. Das Zertifizierungssystem der DKG könne – mit Ergänzungsmaßnahmen rund um die Implementierung ins System, die Finanzierung und den gesundheitspolitischen Rahmen – grundsätzlich für ein Plus an Versorgungsqualität im Gesamtsystem sorgen. Die Diskussionsteilnehmer auf dem Podium diskutierten besonders die Hindernisse und Herausforderungen bei der Verbesserung der Versorgungsqualität.

Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der DKG, machte zunächst auf das Fehlen einer Definition von Versorgungsqualität aufmerksam. Wenn Selbstverwaltung Versorgungsqualität leisten wolle, müsse sie Qualität zunächst beschreibbar machen – das sei nicht nur politisch gewünscht, sondern auch ökonomisch im Sinne von „Geld gegen Leistung“ unabdingbar. Nur wenn sowohl die Leistung als auch die Umsetzungsqualität bzw. das Maß der Leistung – also zum Beispiel eine schnellere Wiedereingliederung von Patienten – beschrieben seien, könne man Qualität messen und sinnvoll finanzieren. Erst dann würde das Gesundheitssystem ökonomisch denken.

Jürgen Malzahn (AOK-BV) sprach sich dafür aus, nicht auf einen umfassenden Qualitätsbegriff zu warten, sondern auf Basis von soliden Informationen und Qualitätsparametern, die bereits vorliegen würden, mit der Verbesserung von Versorgungsqualität zu beginnen. Bei der Definition von Qualität sollte man sich auf Leitparameter der Versorgungsqualität beschränken. Das neue Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) hätte die Möglichkeit, Konsens darüber zu schaffen, wie Qualität künftig fokussiert werden solle.

Dr. Bruns (DKG) verwies neben der Evidenzbasierung und der Transparenz auf die positiven Ansätze des Zertifizierungssystems der DKG in Fragen der Evaluation von Ergebnissen und Qualität. Dieses Modellvorhaben kläre zwar nicht alle Fragen, liefere aber bereits eine Vielzahl an Qualitätsparametern auf wissenschaftlicher Basis, erlaube somit solide Aussagen über Qualität und Qualitätsverbesserung durch ein Zentrum und eröffne kurzfristig Handlungsoptionen. Alle anderen existierenden regulatorischen Ansätze seien bar jeglichen wissenschaftlichen Ansatzes.

Sollten solche Qualitätssysteme von zentraler Stelle aus ins Gesundheitssystem eingebunden werden? Prof. Dr. Günter Neubauer, Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomik (IfG), sprach sich dagegen aus: „Innovationen kommen nicht vom Gesetzgeber.“ Freiwillige Lösungen seien besser. Dem widersprach Jürgen Malzahn (AOK-BV): „Es gibt bestimmte Dinge, die muss ich gerade im Bereich der Qualitätssicherung zentral regeln. Nur dann kommen wir weg vom Einzelvorhaben, hin zu relevanten Patientenzahlen in relevanten Versorgungsgebieten – nur so bewegt sich auch ökonomisch etwas.“

Dr. Bruns (DKG) ergänzte, das Zertifizierungssystems der DKG würde sehr gut auf freiwilliger Basis laufen, allerdings sei man an einem Punkt, an dem man mittelfristig die Akzeptanz des Gesundheitssystems bräuchte: „Wenn die Selbstverwaltung nicht den Wert des Ganzen erkennt, dann wird es in den nächsten Jahren schwierig, noch irgendwo irgendeinen Arzt zu motivieren, sich freiwillig auditieren und zertifizieren zu lassen. Wir brauchen nur einen Impuls auf der Ebene des Systems.“

Dieser Impuls könne von den Krankenkassen kommen, so Prof. Neubauer (IfG): „Sie könnten zum Beispiel sagen, ein zertifiziertes Krankenhaus, ein onkologisches Zentrum, das ein Tumorboard hat, erhält von uns einen Zuschlag, der annähernd die Kosten eines Tumorboards refinanziert. Andere Kliniken können dann trotzdem auch onkologisch behandeln, aber den Zuschlag gibt es nur fürs Tumorboard.“ Eine weitere Möglichkeit sieht Prof. Neubauer in der Finanzierung von Modellprojekten durch Kredite, um die Zuschläge nicht über einen höheren GKV-Beitragssatz refinanzieren zu müssen. Allerdings müsse jede Finanzierungslösung den Krankenkassen einen Return-on-Investment in absehbarer Zeit zusichern. Dr. Bruns (DKG) betonte, der einseitige Blick der Krankenkassen auf die Euro-Seite einer Bilanz sei ein Hemmnis. Das Bewusstsein, dass die Bilanz auch eine Qualitätsseite hat, sei nicht sehr stark ausgeprägt. Krankenkassen könnten also keine Antwort auf die Frage geben: Wo ist bei bestimmten Maßnahmen die Versorgungsqualität gestiegen und wo nicht?

Dr. Hoffmann (UK Heidelberg) verwies abschließend im Zusammenhang mit Behandlungskosten auf die besondere Situation in der Onkologie: „Bei einer guten Behandlung lebt der Patient länger – mit weiteren Behandlungskosten. Bei einer schlechten Behandlung stirbt der Patient, ist aber langfristig gesehen dadurch kostengünstiger. Das heißt: Es ist teurer, gute onkologische Medizin zu machen. Und deshalb müssen wir bei der Diskussion um Qualität vs. Wirtschaftlichkeit oder Versorgung vs. finanzielle Knappheit einen größeren Fokus einnehmen und fragen: Was will die Gesellschaft? Was will sie investieren, oder was will sie bezahlen für eine gute onkologische Behandlung?“

Eine Auszeichnung für Qualität, Innovation, Teamgeist und fürs Durchhalten.

Prof. Dr. Jürgen F. Riemann

Im Rahmen der Veranstaltung Brennpunkt Onkologie am 13.11.2014 wurde der Darmkrebs-Kommunikationspreis 2014 vergeben. Stifter des jährlich ausgeschriebenen und mit 10.000 Euro dotierten Preises sind die Deutsche Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebsstiftung und die Stiftung LebensBlicke. In seinem Grußwort schlug Professor Dr. Jürgen F. Riemann, Vorstandsvorsitzender der Stiftung LebensBlicke, den Bogen vom Brennpunktthema Qualität zur Preisverleihung: „Wenn Sie in die Ausschreibung des Preises hineinschauen, dann sind letztlich die qualitätsgesicherten organisierten Einladungssysteme eine der möglichen Konzepte, die preiswürdig sind. Denn die informierte Entscheidung ist ein klassisches Qualitätskriterium für jede Bemühung, Vorsorge sichtbar zu machen und Vorsorge für jeden öffentlich auch in der entsprechenden Qualität darzulegen.“

Preisträger Darmkrebs-Kommunikationspreis

Der Darmkrebs-Kommunikationspreis 2014 ging an die Initiative „Brandenburg gegen Darmkrebs“. Seit 2003 führt sie vielbeachtete Werbe- und PR-Kampagnen durch – auch mit unkonventionellen Mitteln: Arztvisiten im Baumarkt, Aufklärung über den Gartenzaun, Aktionen, die sich an Fußballfans oder Landfrauen wenden, sowie Kooperationen mit der Industrie- und Handelskammer und den Kommunen. Die Initiative fördere die Entscheidung, Vorsorgeangebote in Anspruch zu nehmen, und hätte zudem ihre Arbeit lückenlos dokumentiert und Ergebnisse untersucht – das sei Qualität, so Prof. Riemann.

Prof. Dr. med. Dieter Nürnberg, Ruppiner Kliniken, Medizinische Klinik B, Gastroenterologie und Onkologie und einer der Sprecher der Initiative, stellte anschließend die Initiative und die einzelnen Kampagnen von „Brandenburg gegen Darmkrebs“ vor. Der Preis sei auch ein Preis fürs Durchhalten, so Prof. Nürnberg – fürs Durchhalten, für Innovation und Teamarbeit.

Zum Download des Siegerfotos.

 

Präsentationen zum Download

Referenten

Dr. Johannes Bruns (Deutsche Krebsgesellschaft, Berlin); Prof. Dr. Hans Hoffmann (Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg); Jürgen Malzahn (AOK-Bundesverband, Berlin); Dr. Felix Mehrhof (CharitéCentrum 14 für Tumormedizin, Berlin); Prof. Dr. Günter Neubauer (Institut für Gesundheitsökonomik, München); Dr. Christof Veit (Institut für Qualität & Patientensicherheit GmbH, Düsseldorf); Prof. Dr. Jürgen F. Riemann (Stiftung Lebensblicke, Ludwigshafen); Dr. Simone Wesselmann (Deutsche Krebsgesellschaft, Berlin); Dr. Christian Weymayr (Medizinjournalist, Herne); Moderation: Thomas Hegemann

Fotos: Marcus Brock - brock-photography.eu