Knochenmetastasen

Wenn Krebszellen durch die Lymphgefäße oder über das Blut in andere Organe wandern und sich dort vermehren, bilden sich Tochtergeschwulste, sogenannte Metastasen. Weil Knochen sehr gut durchblutet sind, gelangen einzelne Tumorzellen sehr leicht dorthin. Man kann sich Knochen wie einen Schwamm mit Hohlräumen vorstellen, in denen sich die Tumorzellen niederlassen. Das Mikromilieu, also beispielsweise das Angebot an Nährstoffen im Knochen, ist ein fruchtbarer Boden für das Wachstum menschlicher Krebszellen.

Zu den häufigsten Symptomen von Knochenmetastasen gehören Schmerzen. Die Krebszellen verändern die Struktur des Knochens und beeinträchtigen seine Stabilität, so dass die Gefahr von Brüchen deutlich steigt. Breiten sich Metastasen im Bereich der Wirbelsäule aus, können sie auch das Rückenmark beschädigen und zu Lähmungen führen.

Je früher Knochenmetastasen entdeckt werden, desto besser ist es für die Patienten. Denn es gibt heute eine Reihe wirksamer Behandlungsmethoden, die nicht nur die Symptome lindern, sondern das Wachstum der Metastasen hemmen.

Metastasen bringen Erneuerungsprozess aus dem Gleichgewicht
Der gesunde Knochen von Erwachsenen befindet sich in einem ständigen Umbau, so reagiert er auf die alltäglichen unterschiedlichen mechanischen Belastungen unseres Körpers. Er muss, wie andere Organe des Körpers auch, gut durchblutet werden, um stabil und kräftig zu bleiben. Für diesen stetigen Erneuerungsprozess sorgen vor allem zwei Arten von Knochenzellen: Die sogenannten Osteoklasten bauen den Knochen ab, die Osteoblasten bauen neue Knochensubstanz auf. Wichtigster Baustoff dabei ist das Kalzium. Beim Abbau von Knochen wird Kalzium freigesetzt, beim Aufbau wird Kalzium in den neuen Knochen eingebaut und gibt ihm die nötige Festigkeit.
Knochenmetastasen können dieses Gleichgewicht von Knochenaufbau und Knochenabbau erheblich stören. Je nach Art des Primärtumors haben die Metastasen unterschiedliche Eigenschaften:

• Wenn die Osteoklasten verstärkt Knochen abbauen, spricht man von "osteolytischen" (Knochen auflösenden) Metastasen. Diese führen zu Schwachstellen im Knochen.
• Sind dagegen die Knochen aufbauenden Osteoblasten vermehrt aktiv, handelt es sich um osteoblastische Metastasen, die eine überschießende Knochenproduktion verursachen. Auch in diesem Fall verliert der betroffene Knochen sein normales inneres Gerüst und ist den mechanischen Belastungen nicht mehr so gut gewachsen wie vorher.

Die Krebszellen selbst greifen den Knochen nicht an. Aber sie geben Substanzen ab, die für den Knochenabbau zuständige Zellen anregen. Diese Zellen, die sogenannten Osteoklasten, bilden ihrerseits chemische Stoffe, die auf die Tumorzellen zurückwirken und wiederum deren Wachstum verstärken. Krebszellen und Osteoklasten fördern sich also gegenseitig – mit der Folge, dass Metastasen schneller wachsen und gleichzeitig der Knochen durch Osteoklasten stärker abgebaut wird.

Hyperkalzämie: zu viel Kalzium im Blut
Der vermehrte Knochenabbau kann zu einer verstärkten Ausschwemmung des Kalziums aus dem Knochen ins Blut führen. Den erhöhten Kalziumgehalt im Blut nennen Mediziner Hyperkalzämie. Er beeinträchtigt zahlreiche Stoffwechselvorgänge im ganzen Körper. Die Symptome einer Hyperkalzämie reichen von Übelkeit und Herzrhythmusstörungen bis zur Bewusstlosigkeit. Zu schwerwiegenden Krankheitszeichen sollte es gar nicht erst kommen, deshalb ist die gezielte Behandlung einer Hyperkalzämie aufgrund von Knochenmetastasen besonders wichtig.

Ein erhöhter Kalziumspiegel muss aber nicht unbedingt durch Knochenmetastasen entstanden sein, der Tumor selbst kann die Ausscheidung von Kalzium über die Nieren drosseln, wodurch das Kalzium im Blut ansteigt.

Tritt bei Knochenbefall eine Hyperkalzämie auf, kann man daraus nicht auf ausgedehnte Metastasen rückschließen. Auch einzelne Knochenmetastasen lassen das Kalzium im Blut ansteigen.
Bei einer Hyperkalzämie, mit oder ohne Knochenmetastasen, steht mit der Medikamentengruppe der Bisphosphonate eine bewährte Behandlung zur Verfügung.

Gammastrahlen verraten Knochenmetastasen
Um zu untersuchen, ob Knochenmetastasen vorliegen und wie weit sie fortgeschritten sind, hat sich die Skelett-Szintigrafie als Standardverfahren bewährt. Dabei spritzt ein sogenannter Nuklearmediziner eine schwach radioaktive Substanz in eine Armvene. Diese Substanz reichert sich besonders schnell im Knochen an, in stark durchbluteten Bereichen wie etwa einem Tumor stärker als an anderen Stellen. Nach zwei bis drei Stunden macht der Arzt mit einer Gammakamera von vorne und hinten Aufnahmen des gesamten Körpers einschließlich des Kopfes. Diese Kamera registriert, an welchen Stellen des Skeletts sich besonders viel der gespritzten Substanz angelagert hat – und wo demzufolge Metastasen zu vermuten sind. Das Verfahren hat eine hohe Treffsicherheit und ist ideal, um eine beginnende Metastasierung zu orten. Es wird aber auch für die Verlaufskontrolle bei bereits bekannten Knochenmetastasen eingesetzt.

Zeigen sich im Szintigramm auffällige Herde, schließen sich weitere Untersuchungen an. Dafür kommen Röntgen, Computertomografie (CT) und Kernspintomografie (MRT) in Frage. Die Schnittbildverfahren (Tomografien) sind zusätzlich in der Lage, nicht nur Knochen, sondern auch innere Organe, Muskeln und Nerven zu beurteilen.

Es gibt eine Reihe von wirkungsvollen Behandlungen bei Knochenmetastasen. Bei manchen wird die Krebsart direkt behandelt und damit auch die Knochenmetastasen, andere zielen nur auf die befallenen Stellen im Knochen ab. Für welche der Therapie man sich entscheidet, hängt unter anderem davon ab, wie ausgedehnt der Knochenbefall ist und welche Beschwerden er verursacht.

• Bestrahlung
• Hormontherapie
• Chemotherapie
• Operation
• Bisphosphonat-Therapie

Bestrahlung
Die Strahlentherapie wird bei Knochenmetastasen eingesetzt, wenn diese Schmerzen verursachen, die Gefahr eines Bruches besteht oder wenn ein solcher schon eingetreten ist, aber keine Operation durchgeführt werden kann. Die Bestrahlung kommt vor allem für die Behandlung einzelner Knochenmetastasen in Frage. Die Schmerzen werden meist schon innerhalb einiger Tage gelindert. Nach einer Bestrahlung bildet sich das Knochengewebe in der Regel wieder neu, wodurch sich die Gefahr eines (erneuten) Knochenbruches verringert.
Findet man viele Metastasen an unterschiedlichen Stellen, wird man die Behandlung mit Medikamenten einer Bestrahlung meist vorziehen.

Hormontherapie
Manche Krebsarten brauchen Geschlechtshormone, um wachsen zu können. Mit einer Antihormontherapie, die die Produktion dieser Geschlechtshormone hemmt, kann der Tumor „ausgehungert“ werden. Dies gilt nicht nur für den Primärtumor, sondern auch für die Metastasen im Knochen und anderen Organen. Eine Hormontherapie setzt somit nicht allein am Knochen an, sondern beeinflusst alle Krebszellen im Körper.

Chemotherapie
Unter dem Begriff Chemotherapie verstecken sich unterschiedliche Substanzen, die Zellen in ihrem Wachstum hemmen, also auch das Zellwachstum der (Knochen-)Metastasen. Da diese Fähigkeit sich nicht auf Krebszellen allein auswirkt, sondern alle teilungsfähigen Zellen im Körper betrifft, muss man in Kauf nehmen, dass neben den Tumorzellen immer auch gesunde Zellen angegriffen werden. Dies ist auch der Grund für Nebenwirkungen wie Haarausfall. Ob und welche Chemotherapie eingesetzt wird, hängt unter anderem von der Art und der Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors ab, aber auch von den Beschwerden und dem Allgemeinzustand der Patientin. Eine Kombination aus Chemotherapie und Hormonbehandlung kann in bestimmten Fällen die Wirkung jeder einzelnen Behandlungsform verbessern.

Operation
Eine operative Therapie von Knochenmetastasen kommt aus zwei Erwägungen in Betracht: Entweder droht ein Knochen durch die Veränderungen an einer Stelle zu brechen, oder er ist bereits gebrochen. Im Gegensatz zu einem Knochenbruch durch einen Unfall spricht man dann von einer „pathologischen Fraktur“, was bedeutet, dass keine äußere Gewalt den gesunden Knochen beschädigt hat, sondern ein kranker Knochen ohne äußere Gewaltanwendung bricht. Das ist beispielsweise dann der Fall, wenn ein Beinknochen durch einen Tumor so anfällig geworden ist, dass er bei normalen Alltagsbelastungen wie Spazierengehen zu brechen droht oder bricht.

Bisphosphonat-Therapie
Die sogenannten Bisphosphonate behandeln die Folgen der Knochenmetastasen gezielt und sehr wirkungsvoll. Ursprünglich stammen die Bisphosphonate aus der Osteoporosebehandlung, wurden also gezielt zur Stabilisierung brüchiger Knochen entwickelt. Bisphosphonate verbinden sich besonders stark mit dem Knochen, so dass der Knochenabbau durch die Osteoklasten erschwert wird.

Bisphosphonate lassen sich gut mit anderen krebswirksamen Medikamenten kombinieren. Sie können daher eine laufende Hormon- oder Chemotherapie problemlos ergänzen. Die Behandlung erfolgt ambulant in einer Fachpraxis oder einer Klinik.

In den letzten Jahren ist die Entwicklung der Bisphosphonate weiter fortgeschritten. Moderne Bisphosphonate, zu denen z.B. das Zoledronat (Zoledronsäure) gehört, zeichnen sich durch eine schnelle, bessere und lang anhaltende Wirksamkeit aus. Zoledronat hat gegenüber anderen Bisphosphonaten weitere Vorteile: Während die Standard-Infusionen bisher zwei Stunden dauern, nimmt eine Infusion mit Zoledronat mindestens 15 Minuten in Anspruch.
Auch in Tablettenform stehen Bisphosphonate jetzt zur Verfügung (Clodronat, Ibandronat). Die Bisphosphonat-Tabletten eignen sich gut für eine Langzeittherapie. Patienten müssen keine zusätzlichen Arztbesuche und Infusionszeiten auf sich nehmen, sondern können die Tablette zu Hause oder unterwegs einnehmen. Auch Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion profitieren von der oralen Therapie, da die Nierenverträglichkeit von oralen Bisphosphonaten in klinischen Studien nachgewiesen werden konnte.

Zusätzlich zu ihrer Wirksamkeit bei Knochenmetastasen wird diskutiert, ob frühzeitige Gaben von Bisphosphonaten – also bereits vor dem Auftreten von Knochenmetastasen – günstig sein könnten. Möglicherweise besitzen die Wirkstoffe auch eine direkte Anti-Tumor-Wirkung und könnten somit – adjuvant in Kombination mit anderen Therapien eingesetzt – die Streuung von Krebszellen hemmen. Allerdings waren die Studienergebnisse dazu bisher nicht einheitlich.

Bisphosphonate sind sehr gut verträglich. Am Anfang der Therapie kommt es bei manchen Patientinnen zu grippeähnlichen Beschwerden, wie Kopf- und Gliederschmerzen oder Fieber. Führt man die Behandlung fort, verschwinden diese Symptome meist wieder. Bei einer Langzeittherapie sollte jedoch auf die Nierenfunktion geachtet werden. Ungeeignet sind Bisphosphonate für schwangere oder stillende Frauen.

(red)

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Quellen:
I. J. Diel, H. Seegenschmiedt: Therapie von Skelletmetastasen, in: H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006, S. 994-1014