Angaben zu Autoren und Sponsoren finden Sie am Ende des Beitrags.

Knochenmetastasen

Wenn Krebszellen durch Lymphgefäße oder über das Blut in andere Organe wandern, kann es dort zur Vermehrung der Zellen kommen. Sie bilden Tochtergeschwulste, die sogenannte Absiedelungen oder Metastasen. Weil Knochen sehr gut durchblutet sind, gelangen einzelne Tumorzellen leicht dorthin. Die Knochensubstanz kann man sich wie einen Schwamm vorstellen, in dessen Hohlräumen sich die Tumorzellen niederlassen. Das Mikromilieu, also beispielsweise das Nährstoffangebot im Knochen, ist ein fruchtbarer Boden für das Wachstum von Krebszellen.

Zu den häufigsten Symptomen von Knochenmetastasen gehören Schmerzen. Außerdem kommt es oft zu Brüchen, da die Krebszellen die Struktur des Knochens verändern und somit seine Stabilität ungünstig beeinflussen. Breiten sich Metastasen im Bereich der Wirbelsäule aus, können sie das Rückenmark schädigen, was sich in Lähmungen äußern kann.

Je früher Knochenmetastasen entdeckt werden, desto besser ist es. Denn es gibt heute eine Reihe wirksamer Behandlungsmethoden, die nicht nur die Symptome lindern, sondern das Wachstum der Metastasen hemmen.

Metastasen beeinflussen den Erneuerungsprozess der Knochen
Der gesunde Knochen befindet sich beim erwachsenen Menschen in einem ständigen Umbau. So reagiert er auf die mechanischen Belastungen, denen der Körper täglich ausgesetzt ist. Für diesen stetigen Erneuerungsprozess sorgen vor allem zwei Arten von Knochenzellen: Die sogenannten Osteoklasten bauen den Knochen ab, die Osteoblasten bauen neue Knochensubstanz auf. Wichtigster Baustoff ist dabei das Kalzium: Beim Abbau von Knochen wird Kalzium freigesetzt, beim Aufbau wird Kalzium in den neuen Knochen eingebaut und gibt ihm die nötige Festigkeit.

Knochenmetastasen können dieses Gleichgewicht von Knochenaufbau und -abbau erheblich stören. Je nachdem, um welche Krebsart es sich handelt, haben die Metastasen unterschiedliche Eigenschaften:
  • Wenn die Osteoklasten verstärkt Knochen abbauen, spricht man von "osteolytischen" (Knochen auflösenden) Metastasen. Diese führen zu Schwachstellen im Knochen.
  • Sind dagegen die Knochen aufbauenden Osteoblasten vermehrt aktiv, handelt es sich um "osteoblastische" Metastasen, die eine überschießende Knochenproduktion verursachen. Auch in diesem Fall verliert der betroffene Knochen sein normales inneres Gerüst und ist den mechanischen Belastungen nicht mehr so gut gewachsen wie vorher.
Dabei greifen die Krebszellen selber den Knochen nicht an, sondern geben Substanzen ab, die die zerstörerischen Osteoklasten anregen. Diese bilden ihrerseits chemische Stoffe, die auf die Tumorzellen zurückwirken und wiederum deren Wachstum verstärken. Krebszellen und Osteoklasten fördern sich also gegenseitig mit der Folge, dass Metastasen schneller wachsen und gleichzeitig der Knochen durch Osteoklasten stärker abgebaut wird.

Hyperkalzämie: Kalziumüberschuss im Blut
Der vermehrte Knochenabbau kann zu einer verstärkten Ausschwemmung des Kalziums aus den Knochen ins Blut führen. Stark erhöhte Kalziumwerte im Blut bezeichnen Mediziner als Hyperkalzämie. Sie beeinträchtigen zahlreiche Stoffwechselvorgänge im ganzen Körper. Die Symptome einer Hyperkalzämie reichen von Übelkeit und Herzrhythmusstörungen bis zur Bewusstlosigkeit. Damit es gar nicht erst zu schwer wiegenden Krankheitszeichen kommt, ist die frühzeitige und gezielte Behandlung einer durch Knochenmetastasen ausgelösten Hyperkalzämie besonders wichtig.

Tritt bei einer Tumorerkrankung eine Hyperkalzämie auf, heißt dies nicht unbedingt, dass im Knochen bereits viele Metastasen stecken. Auch eine einzelne Metastase lässt den Kalziumwert im Blut ansteigen. Außerdem kann auch der eigentliche Tumor für einen erhöhten Kalziumspiegel verantwortlich sein, da er oftmals die natürliche Kalziumausscheidung über die Nieren drosselt, was zu einer höheren Konzentration im Blut führt.

Knochenmetastasen sichtbar machen
Um zu untersuchen, ob Knochenmetastasen vorliegen und wie weit diese fortgeschritten sind, hat sich als Standardverfahren die Skelett-Szintigrafie bewährt. Dabei spritzt ein Nuklearmediziner eine schwach radioaktive Substanz in die Armvene. Diese Substanz reichert sich besonders schnell im Knochen an, in stark durchbluteten Bereichen wie etwa einem Tumor stärker als an anderen Stellen. Nach zwei bis drei Stunden macht der Arzt mit einer so genannten Gammakamera mehrere Aufnahmen des gesamten Körpers einschließlich des Kopfes. Diese spezielle Kamera registriert, an welchen Stellen des Skeletts sich besonders viel der gespritzten Substanz angelagert hat – und wo demzufolge Metastasen zu vermuten sind. Das Verfahren hat eine hohe Treffsicherheit und ist sehr gut geeignet, um eine beginnende Metastasierung zu orten. Es wird aber auch für die Verlaufskontrolle bei bereits bekannten Knochenmetastasen eingesetzt.

Zeigen sich im Szintigramm auffällige Herde, schließen sich weitere Untersuchungen an. Dafür kommen Röntgen, Computertomografie (CT) und Kernspintomografie (MRT) in Frage. Die Schnittbildverfahren (Tomografien) sind zusätzlich in der Lage, auch innere Organe, Muskeln und Nerven zu beurteilen.

Therapie von Knochenmetastasen

Es gibt eine Reihe von wirkungsvollen Behandlungen bei Knochenmetastasen. Bei manchen wird der Krebs direkt behandelt und damit auch die Knochenmetastasen, andere zielen nur auf die befallenen Stellen im Knochen ab. Für welche Therapie man sich entscheidet, hängt unter anderem davon ab, wie ausgedehnt der Knochenbefall ist und welche Beschwerden er verursacht. Die wichtigsten Behandlungen sind:
  • Bestrahlung
  • Hormontherapie
  • Chemotherapie
  • Operation
  • Bisphosphonat-Therapie
  • Antikörper-Therapie
Bestrahlung
Eine Bestrahlung kommt vor allem für die Behandlung einzelner Knochenmetastasen in Frage, wenn diese Schmerzen verursachen, die Gefahr eines Bruches besteht oder ein vorhandener Bruch nicht operiert werden kann. Meist gehen die Schmerzen schon wenige Tage nach der Bestrahlung zurück. In der Regel bildet sich neues Knochengewebe, wodurch die Gefahr eines (erneuten) Knochenbruches sinkt.
Findet man viele Metastasen an unterschiedlichen Stellen, wird man die Behandlung mit Medikamenten einer Bestrahlung meist vorziehen.

Hormontherapie
Manche Krebsarten brauchen Geschlechtshormone, um wachsen zu können. Mit einer Antihormontherapie, die die Produktion dieser Hormone hemmt, kann der Tumor „ausgehungert“ werden. Dies gilt nicht nur für den Primärtumor, sondern auch für die Metastasen in Knochen und anderen Organen. Eine Hormontherapie setzt somit nicht allein am Knochen an, sondern beeinflusst alle Krebszellen im Körper.

Chemotherapie
Unter dem Begriff Chemotherapie sind verschiedene Substanzen zusammengefasst, die Zellen in ihrem Wachstum hemmen. Da diese Fähigkeit sich auf alle teilungsfähigen Zellen im Körper auswirkt, greift eine Chemotherapie neben den Tumorzellen immer auch gesunde Zellen an. Dies ist der Grund für eine Reihe von Nebenwirkungen wie z.B. Haarausfall. Ob und welche Chemotherapie eingesetzt wird, hängt von Art und Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors, von den Beschwerden und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Eine Kombination aus Chemotherapie und Hormonbehandlung kann in bestimmten Fällen die Wirkung der einzelnen Behandlungsformen verbessern.

Operation
Eine operative Therapie von Knochenmetastasen kommt vor allem dann in Betracht, wenn ein Knochen durch die Veränderungen an einer Stelle zu brechen droht oder bereits gebrochen ist. Im Gegensatz zu einem Knochenbruch infolge eines Unfalls spricht man dann von einer „pathologischen Fraktur“. Dies bedeutet, dass ein kranker Knochen durch einen Tumor so anfällig geworden ist, dass er ohne äußere Gewaltanwendung bei normalen Alltagsbelastungen wie Spazierengehen brechen kann. Zu pathologischen Frakturen kommt es häufig im Bereich der Beine oder des Beckens.

Bisphosphonat-Therapie
Die sogenannten Bisphosphonate stammen ursprünglich aus der Osteoporosebehandlung, wurden also gezielt zur Stabilisierung brüchiger Knochen entwickelt. Bisphosphonate verbinden sich fest mit dem Knochen, so dass der Knochenabbau durch die zerstörerischen Osteoklasten erschwert wird.

Bisphosphonate lassen sich gut mit anderen krebswirksamen Medikamenten wie einer Hormon- oder Chemotherapie kombinieren. Die Behandlung erfolgt entweder über monatliche Infusionen oder in Form von täglicher Tabletteneinnahme. Beide Behandlungsformen sind ähnlich gut wirksam.
Infusionen helfen schneller und kommen oft zum Einsatz, wenn erstmals Knochenmetastasen auftreten. Allerdings verursachen sie mehr Nebenwirkungen und erfordern den Besuch in der Arztpraxis oder Klinik. Heute werden Tumorpatienten häufig mit dem modernen und gut wirksamen Bisphosphonat Zoledronsäure (Zoledronat) behandelt. Es hat mit gut 15 Minuten eine deutlich verkürzte Infusionsdauer als andere Präparate. Bisphosphonate gibt es auch als Tabletten, die problemlos zu Hause oder unterwegs eingenommen werden können. Tabletten sind auch zur Langzeittherapie und für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion geeignet.

Zusätzlich zu der Wirksamkeit bei bestehenden Knochenmetastasen scheint die frühzeitige Gabe von Bisphosphonaten – also bereits vor dem Auftreten von Knochenmetastasen – in bestimmten Fällen vorteilhaft zu sein. Dabei geht es zum einen darum, einer Osteoporose vorzubeugen. Zum anderen können Bisphosphonate offensichtlich die Entstehung von Knochenmetastasen unterbinden. Diskutiert wird derzeit außerdem, inwieweit Bisphonate unter bestimmten Voraussetzungen sogar eine direkte Anti-Tumor-Wirkung haben und ein erneutes Aufflammen der Krebserkrankung hinauszögern oder ganz verhindern können.

Bisphosphonate sind gut verträglich. Am Anfang der Therapie kommt es bei manchen Patienten zu grippeähnlichen Beschwerden, wie Kopf- und Gliederschmerzen oder Fieber. Insbesondere bei der Einnahme von Tabletten können Übelkeit, Bauchschmerzen oder leichte Durchfälle auftreten. Führt man die Behandlung fort, verschwinden diese Symptome meist wieder. Bei einer Langzeittherapie sollte die Nierenfunktion regelmäßig überprüft werden.

Da die Therapie mit Bisphosphonaten in einzelnen Fällen zu einem Umbau des Kieferknochens bis hin zum Absterben von Gewebe („Osteonekrose“) führen kann, muss der Zustand der Zähne vor Therapiebeginn von einem Zahnarzt untersucht werden. Nötige Behandlungen sollten vor dem Beginn der Bisphosphonat-Therapie abgeschlossen sein. Auf regelmäßige Zahnpflege ist zu achten.

Ungeeignet sind Bisphosphonate für schwangere oder stillende Frauen.

Antikörper-Therapie
Seit Kurzem gibt es die Möglichkeit, den durch Knochenmetastasen verursachten Komplikationen bei vielen Krebsarten auch mit Antikörpern vorzubeugen. Derzeit steht ein Wirkstoff namens Denosumab zur Vorbeugung von so genannten pathologischen Frakturen und weiteren Komplikationen an den Knochen zur Verfügung. Bei Prostatakrebs kann der Arzt Denosumab auch zum Schutz vor Osteoporose verordnen, die als Folge der Antihormonbehandlung auftreten kann.

Denosumab ist ein Antikörper, der den krankheitsbedingt gesteigerten Knochenabbau aufhalten kann, indem er die Aktivierung der zerstörerischen Osteoklasten reduziert. Hierzu hemmt der Antikörper ein Protein, das für die Bildung, Funktion und das Überleben von Osteoklasten (Knochen abbauende Zellen) wichtig ist. Dieses Protein heißt RANK-Ligand. Der Antikörper wird in der Fachsprache daher auch RANKL-Antikörper genannt.

Im Vergleich zu Bisphosphonaten wurde in wissenschaftlichen Untersuchungen – insbesondere bei Knochenmetastasen aufgrund von Brust- oder Prostatakrebs – das Risiko von skelettbezogenen Komplikationen deutlich verringert.

Zur Behandlung spritzt der Arzt einmal im Monat eine Dosis Denosumab unter die Haut.

Denusomab gilt als ähnlich verträglich wie Bisphosphonate. Auch unter Denosumab-Therapie kann es bei etwa 1-2% der Patienten zu Veränderungen des Kieferknochens kommen. Dies kann sich in schlecht heilenden Entzündungen und Gewebeschwund im Kieferbereich äußern und zum Zahnverlust führen. Patienten sollten vor Beginn einer Therapie mit Denosumab vorsorglich einen Zahnarztbesuch einplanen. Dies gilt auch für Prothesenträger. Während der Denosumab-Therapie ist es wichtig, die Zähne regelmäßig und intensiv zu pflegen.
Als Nebenwirkung der Denosumab-Therapie kann es unter anderem zu einer Verringerung des Kalzium-Blutspiegels kommen. Daher wird eine zusätzliche Behandlung mit Kalzium und Vitamin D empfohlen. Der behandelnde Arzt wird hierzu eventuell Blutspiegelkontrollen veranlassen.

(red)



Quellen:

Diel I. J., et al.: Therapie von Skelettmetastasen, in: H.-J. Schmoll, K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006, S. 994-1014

Diel I.J., et al: AGO-Leitlinie „Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome: Knochenmetastasen“, Version 2011

Fehm T., et al.: AGO-Leitlinie „Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome: Bisphosphonate un der RANKL-Antikörper Denosumab“, Version 2011

Wirth M, et al.: „Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der
verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“, Version 1.03 – März 2011

http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs/bisphosphonate.php


Aktualisiert am: 24.04.12 - 11:41



Banner Expertensprechstunde Brustkrebs
Banner MenschenDie Hautkrebs
Onkoscout
Suche
Suchbegriff


Wo wollen Sie suchen?


Suchen ->