Nierenkrebs - Therapie

Nachdem die Diagnose Nierenkrebs feststeht und die Art des Tumors sowie das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden sind, stimmt der Arzt mit dem Patienten ab, welche Behandlungsschritte notwendig sind.

Behandlungsmethoden, die für die Therapie eines Nierenkarzinoms in Frage kommen, sind:

• Operation
• Zielgerichtete medikamentöse Therapien ("targeted therapies")
• Immuntherapie
• Strahlentherapie (zur Behandlung von Tochtergeschwulsten)

Welche Therapie im speziellen Fall durchgeführt wird, hängt insbesondere davon ab, wie weit fortgeschritten die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose ist. Aber auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten werden bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt.

Das wichtigste und entscheidende Verfahren zur Behandlung von Nierenkrebs ist die Operation. Ziel der Operation ist, den Tumor vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Eine Operation mit heilender Absicht ist allerdings in der Regel nur möglich, so lange der Tumor auf die Niere beschränkt ist. Hat die Geschwulst bereits umgebendes Gewebe und Lymphknoten befallen oder gar Tochtergeschwulste (Metastasen) in anderen Organen gebildet, ist eine Operation meistens nur in Kombination mit anderen Behandlungsmaßnahmen sinnvoll. In diesen Fällen kommen in erster Linie die "targeted therapies" zum Einsatz. Ob mit diesen Medikamenten ein Nierenkrebs wirklich dauerhaft geheilt werden kann, ist heute noch fraglich; in der Regel wird aber sein Wachstum verlangsamt bzw. ganz gestopt und tumorbedingte Beschwerden (zum Beispiel Schmerzen) werden gelindert.

Therapie der Wahl beim Nierenzellkarzinom ist die Operation. Mit ihrer Hilfe soll das Tumorgewebe vollständig entfernt und die Krankheit geheilt werden. Die Entscheidung zugunsten einer Operation hängt im Wesentlichen davon ab, ob der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose noch auf die Niere begrenzt ist oder ob bereits Metastasen in anderen Organen vorliegen. Der Umfang der Operation richtet sich nach dem Stadium der Krebserkrankung. In Abhängigkeit von Tumorgröße und Lage wird heutzutage immer versucht werden, die betroffene Niere zu erhalten.

Die organerhaltende Operation
Inzwischen hat man gelernt, dass die organerhaltende Operation, also die Entfernung des Tumors unter Belassen der übrigen Niere, auch bei gesunder Niere der anderen Seite deutliche Vorteile für die operierten Patienten bringt. Es gibt mittlerweile klare Hinweise, dass die so operierten Patienten zum Beispiel seltener an Herzerkrankungen versterben. Das Risiko eines Krankheitsrezidivs ist dabei nicht höher als nach der Radikaloperation, also der Entfernung der gesamten Niere. Eine organerhaltende Operation ist zwingend notwendig, wenn der Patient nur noch eine Niere hat oder die zweite Niere nicht ausreichend arbeitet. Meistens erfolgt diese Art der Operation über einen Flankenschnitt. Eine laparoskopische Tumorentfernung, bei der die Niere erhalten bleibt, ist zwar prinzipiell möglich, kann aber insbesondere bei in der Mitte der Niere gelegenen Tumoren leicht zu Komplikationen führen. Sie gilt deshalb noch nicht überall als Standardmethode.

Kann der Tumor durch die Operation vollständig entfernt werden und ist die Nierenfunktion intakt, muss keine weitere Behandlung durchgeführt werden.

Entfernung der tumortragenden Niere
Bei größeren oder ungünstig gelegenen Tumoren wird auch heute noch die Entfernung der betroffenen Niere mitsamt der umgebenden Fettkapsel (radikale Nephrektomie) notwendig sein. Der Zugang zur Niere kann in diesen Fällen über einen Bauchschnitt oder einen Flankenschnitt erfolgen. Die laparoskopische Komplettentfernung der Niere mit dem Tumor ist operativ standardisiert und wird teilweise schon routinemäßig durchgeführt.

Bei der Radikaloperation werden auch die Lymphknoten in der direkten Umgebung der Niere entnommen (hiliäre bzw. regionale Lymphadenektomie). Das geschieht zur genauen Erfassung der Tumorausbreitung. Eine ausgedehnte, dass heißt systematische Lymphknotenentfernung ist nicht sinnvoll. Zeigt sich, dass das Tumorgewebe mit der Operation komplett entfernt werden konnte, ist in der Regel keine weitere Behandlung notwendig.

Wurde der Tumor in einem frühen Tumorstadium entdeckt (Tumor kleiner als 7 cm, ohne Lymphknotenbefall oder Metastasen), so sind die Heilungsaussichten nach der Operation relativ gut. Ein Großteil der Patienten überlebt langfristig und kann als geheilt angesehen werden. Die verbliebene Niere übernimmt die Ausscheidungsfunktion in der Regel vollständig.

Behandlung des metastasierten Nierenkarzinoms
Bei etwa zehn Prozent der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknoten- und/oder Organmetastasen vor. In diesen Fällen kann die Entfernung der tumortragenden Niere allein keine Heilung mehr herbeiführen. Dennoch wird diese Operation bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand in den meisten Fällen angestrebt, um danach weitere Behandlungsmaßnahmen mit besserem Erfolg anschließen zu können. Außerdem lassen sich durch die Nierenentfernung tumorbedingte Beschwerden und Komplikationen, wie Blutungen und Schmerzen, lindern oder von vornherein verhindern.

Eine Operation kann auch dann sinnvoll sein, wenn nur ein weiteres Organsystem von Metastasen betroffen ist, zum Beispiel die Lunge. Die behandelnden Ärzte werden dann versuchen, nach Entfernung der erkrankten Niere in einer zweiten Operation die Tochtergeschwülste zu entfernen. Auf diesem Weg ist auch bei einem metastasierten Nierentumor prinzipiell eine Heilung möglich.

Die Einführung der so genannten zielgerichteten Medikamente, die in verschiedene Signalwege des Tumorstoffwechsels eingreifen und deshalb gezielt gegen bösartiges Gewebe wirken, gilt für die Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenkrebs als bedeutender Fortschritt. Bei der Entstehung von Nierenzellkarzinomen spielen Wachstumsfaktoren wie VEGF (vascular endothelial growth factor) und PDGF (platelet-derived growth factor) eine entscheidende Rolle. Sie begünstigen das Wachstum von Blut- und Lymphgefäßen, die den Tumor mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, und ermöglichen dadurch die weitere Tumorentwicklung. Zudem gewährleisten die Wachstumsfaktoren den Anschluss des Tumors an den Blutkreislauf und damit seine Ausbreitung in andere Organe. Eine Unterbrechung der Wirkung von Wachstumsfaktoren durch zielgerichtete Therapien kann die weitere Tumorentwicklung aufhalten.

Da Wirkstoffe aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien in erster Linie das Tumorgewebe schädigen und gesundes Gewebe verschonen, sind sie im Allgemeinen relativ gut verträglich. Trotzdem sollte der behandelnde Arzt mit den speziellen Nebenwirkungen dieser Medikamente vertraut sein, die im Einzelfall doch sehr belastend sein können..

Tyrosinkinasehemmer Sunitinib
Der Multikinasehemmer Sunitinib ist zur Erstbehandlung von fortgeschrittenem und/oder gestreutem Nierenzellkarzinom zugelassen. Die Entscheidung basierte auf den Ergebnissen einer großen klinischen Untersuchung mit einer großen Zahl von Patienten, in der der Wirkstoff den Krankheitsprozess erheblich länger aufhalten konnte als das Immuntherapeutikum Interferon-alpha.

Tyrosinkinasehemmer Sorafenib
Der Multikinasehemmer Sorafenib ist zugelassen zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom, wenn eine Behandlung mit Interferon-alpha bzw. Interleukin-2 keinen Erfolg hatte oder die Patienten für solch eine Therapie nicht geeignet sind. Sorafenib wird also in der "Zweitlinientherapie" eingesetzt, d.h. nach Versagen einer schon vorangegangenen Behandlung oder als "Erstlinientherapie" bei bestimmten Patienten.

Tyrosinkinasehemmer Pazopanib
Pazopanib wird wie Sunitinib und Sorafenib ebenfalls oral verabreicht und ist der jüngste zugelassene Vertreter der Tyrosinkinasehemmer, nunmehr in der zweiten Generation. Indikationen sind die Erstlinientherapie bei geringem oder intermediärem Risiko. Möglicherweise hat diese Substanz ein etwas besseres Nebenwirkungsprofil als die beiden anderen Tyrosinkinasehemmer.

mTOR-Inhibitor Temsirolimus
Ein weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien, der sich als wirksam gegen Nierenkrebs erwiesen hat, ist der sog. mTOR-Inhibitor Temsirolimus. Die Substanz ist zur Ersttherapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms bei Patienten mit schlechter Prognose zugelassen. Grundlage für die Zulassung waren die Ergebnisse einer großen Studie, nach denen Temsirolimus im Vergleich zur Standardtherapie mit Interferon-alpha zu einem signifikanten Überlebensvorteil führt. Temsirolimus wird intravenös verabreicht.

mTOR-Inhibitor Everolimus
Diese Substanz wird oral verabreicht und ist zur Zweilinientherapie nach einer Behandlung mit Tyrosinkinase.Hemmern (s.o.) zugelassen worden. Die Rationale für diese Indikation liegt in der möglichen Resistenzbildung des Tumors gegen Angiogenesehemmer, bsw. durch Bildung neuer Signalwege oder durch vermehrte Infiltration der Tumorzellen in die gesunde Umgebung zur Überwindung des therapieinduzierten Substratmagels. Die Verträglichkeit dieser Substanz scheint relativ gut zu sein.

MAB Bevacizumab
Der monoklonale Antikörper Bevacizumab richtet sich ebenfalls gegen einen speziellen Wachstumsfaktor (VEGF, s.o.) und ist in der Kombination mit Interferon (IFN-alfa) für die Erstlinientherapie zugelassen. Bevacizumab wird intravenös, IFN-alfa wird subcutan verabreicht. Zur Zeit wird diese Kombination vor allem Patienten mit einer eher guten bzw. nicht so schlechten ("intermediären") Prognose gegeben werden.

Prinzipielle Überlegungen zu den "targeted therapies"

• Die Wirkung der Substanzen hängt in unterschiedlichem Ausmass auch vom histologischen Typ des Nierenzellkarzinoms ab.
• Das Management der ganz speziellen Nebenwirkungen dieser Medikamente erfordert eine besondere Erfahrung. Prinzipiell gilt, dass Nebenwirkungen nicht dazu verleiten sollten, auf eine andere Substanz zu wechseln.
• Die notwendige Dauer der Behandlung ist noch unklar. Es gibt Daten, nach denen eine möglichst lange Behandlung (mit erreichtem Stillstand der Erkrankung) sinnvoll sein kann.
• Die sequentielle Therapie ("Erste Linie / zweite Linie / usw.") ist sinnvoll und kann dem Patienten Nutzen bringen. Es ist aber noch nicht vollkommen klar, in welcher Reihenfolge die Substanzen am wirksamsten sind.
• Der Stellenwert einer Kombinationstherapie ist ebenfalls noch nicht ausreichend erarbeitet. Es gibt aber Anhaltspunkte aus der aktuellen Literatur, dass bestimmte Kombinationen sinnvoll erscheinen, andere hingegen weniger.

Mit Hilfe der Immuntherapie soll die Bekämpfung der Krebszellen durch das körpereigene Immunsystem unterstützt werden. Zum Einsatz kamen in den letzten 20 Jahren Interferon alpha und Interleukin-2, zwei Botenstoffe des Immunsystems. Sie aktivieren die Abwehrzellen des Immunsystems, hemmen dadurch das Wachstum bösartiger Zellen.

Durch die Kombination dieser beiden Substanzen konnte bei etwa 15 Prozent der Patienten eine Rückbildung des Tumors bzw. ein Metastasenstillstand erreicht werden. In einzelnen Fällen war ein krankheitsfreies Überleben über viele Jahre möglich. Voraussetzung für den möglichen Erfolg der Immuntherapie war in der Regel die operative Entfernung des eigentlichen Nierentumors. Insgesamt gesehen hat die Immuntherapie mit den genannten Substanzen die in sie gesetzten Erwartungen bei Nierenkrebs nicht erfüllt, obwohl sie heute im Einzelfall durchaus noch indiziert sein kann.

Die Wirkung der Strahlentherapie beruht darauf, dass sie Krebszellen vernichtet. Bei den wenig strahlenempfindlichen Nierenzellkarzinomen wird eine Bestrahlung nur in fortgeschrittenen Krankheitsstadien zur Behandlung von Metastasen eingesetzt. Sie dient vor allem der Linderung von Beschwerden und Schmerzen. Eine Heilung der Tumorerkrankung ist durch Strahlentherapie nicht möglich.

Neben den genannten Verfahren zur Behandlung von Nierenkrebs werden Methoden erprobt, welche die Therapie der Krankheit verbessern sollen. So wird immer wieder mit verschiedenen Ansätzen die Möglichkeit einer „Impfung“ gegen Nierenzellkarzinome geprüft. Durch die Gabe von inaktivierten Tumorzellen soll eine gezielt gegen den Tumor gerichtete Immunantwort ausgelöst werden. Es ist aber zum heutigen Zeitpunkt weiterhin unklar, ob solche Impfungen den Behandlungserfolg bei Nierenkrebs verbessern. Deshalb sollten Patienten diese Therapien nur im Rahmen von Studien durchführen.

Tritt die Tumorerkrankung erneut auf (lokales Rezidiv), wird, wenn möglich, nochmals operiert. Die behandelnden Ärzte werden die Vor- und Nachteile einer erneuten Operation mit dem Patienten besprechen. Haben sich bereits Metastasen an anderen Orten gebildet, muss entschieden werden, ob diese operativ entfernt werden können. In Einzelfällen kann eine solche Operation sinnvoll sein und zu langem, tumorfreiem Überleben führen. Ansonsten wird über die Durchführung medikamentöser Behandlungsformen entschieden (zielgerichtete Therapien, Immuntherapie).

Die Tumorembolisation
Bei sehr alten Patienten, die unter tumorbedingten Blutungskomplikationen leiden und wegen schwerer Begleiterkrankungen nicht operiert werden können, besteht die Möglichkeit einer so genannten Tumorembolisation. Dabei wird das zur Niere führende Blutgefäß (Nierenarterie) mit Hilfe eines Katheters verschlossen. Durch die fehlende Blutversorgung kann der Tumor nicht weiter wachsen oder bildet sich sogar zurück. Allerdings ist die Wirkung rein palliativ und meist nicht dauerhaft.

Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen für den Patienten häufig Schmerzen im Vordergrund, die die Lebensqualität erheblich einschränken können. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen meist gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch mit Morphium. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt und nach den Empfehlungen der WHO durchgeführt. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken in Deutschland gibt, verfügen auf diesem Gebiet über besonders kompetente Fachkräfte.

Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt eine gezielte Bestrahlung Linderung. In Einzelfällen sind auch Operationen sinnvoll, um Schmerzen zu nehmen und Funktionen wieder herzustellen (zum Beispiel bei einem Gelenkbefall).

Auch knochenstärkende Medikamente, so genannte Bisphosphonate, können eingesetzt werden. Sie erhöhen die Stabilität des Knochens, reduzieren damit die Schmerzen und sollen Knochenbrüchen vorbeugen. Sie werden in Form von Infusionen verabreicht.

Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich ferner durch die so genannte Radionuklidbehandlung lindern. Dabei werden radioaktive Substanzen verabreicht, die sich in erkranktem Knochen anreichern und ihn von innen bestrahlen. Dadurch können Rückbildungen der Knochentumoren und damit Schmerzlinderung erreicht werden.

(red)

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Quellen:
C. Fischer, R. Oberneder: Nierenzellkarzinom, in: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, Deutsche Krebsgesellschaft (Hrsg.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008, S. 103-112 
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

Fachliche Beratung
Prof. Dr. Claus Fischer
Urologische Klinik
Krankenhaus Hohe Warte
Bayreuth