Morbus Hodgkin - Therapie

Nachdem die Diagnose Hodgkin Lymphom feststeht und das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden ist, stimmt der Arzt mit dem Patienten die in Frage kommende Behandlung ab.

Verfahren zur Behandlung von Hodgkin Lymphom sind:

• die Strahlentherapie
• die Chemotherapie
• oder eine Kombination dieser Therapieformen

Welche Therapie durchgeführt wird, hängt vor allem davon ab, wie weit sich die Krankheit im Körper ausgebreitet hat und ob bestimmte Risikofaktoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf vorliegen. Ziel jeder Behandlung ist es, das von Krebs befallene Gewebe vollständig zu vernichten und damit die Krankheit zu heilen.

Die Behandlung von Erwachsenen und Kindern bzw. Jugendlichen mit Hodgkin Lymphom unterscheidet sich vor allem hinsichtlich der Intensität der eingesetzten Verfahren.

Patienten bis zum 18. Lebensjahr werden auf die für die Altersgruppe 0 – 18 Jahre besonderen Bedürfnisse abgestimmte Therapieverfahren der Pädiatrischen Onkologie in einem Pädiatrisch-Onkologischen Zentrum behandelt. Falls Fragen zu dem nächstgelegenen Behandlungszentrum bestehen, können Sie sich an die GPOH-HD-Studienzentrale: Prof. Dr. D. Körholz, universitätskinderklinik Halle, Ernst Grube Strasse 40; Tel 0,345 557 2388 wenden oder über www.kinderkrebsinfo.de informieren.

Patienten über 18 Jahre sollten nach Protokollen der internistischen Onkologie behandelt werden. Ansprechpartner für diese patienten ist die German Hodgkin Study Group: Prof. Dr. Engert.

Behandlung früher und mittlerer Krankheitsstadien
In frühen Krankheitsstadien, wenn sich die Tumorausbreitung in Grenzen hält und Lymphknoten nur auf einer Seite des Zwerchfells befallen sind (Stadien I und II), wird heute meist eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Auch eine alleinige Bestrahlung ist möglich.

Behandlung fortgeschrittener Krankheitsstadien
Bei fortgeschrittener Erkrankung, wenn Lymphknoten beiderseits des Zwerchfells befallen sind (Stadium III), wenn nicht-lymphatische Organe betroffen sind (Stadium IV) oder wenn B-Symptome auftreten, werden bis zu acht Zyklen intensiver Chemotherapie durchgeführt. Eine zusätzliche Strahlentherapie kann sinnvoll sein, wenn nach dieser Behandlung noch Tumorreste vorhanden sind.

Im Unterschied zu erwachsenen Patienten werden Kinder und Jugendliche mit Hodgkin Lymphom nach einem in Deutschland einheitlichen Studienprotokoll behandelt. Die Behandlungsaussichten der Krankheit sind bei Kindern und Jugendlichen insgesamt sehr gut.

Spätfolgen durch die Behandlung, etwa Unfruchtbarkeit oder eine Erhöhung des Risikos für andere Krebsarten, sollen - soweit möglich - vermieden werden. Aus diesem Grund wird in frühen Tumorstadien die Bestrahlungsindikation so weit wie möglich eingeschränkt. So erhalten Kinder mit Krebs im frühen Stadium zuerst zwei Kurse Chemotherapie. Patienten in den mittleren und höheren Stadien erhalten vier bzw. sechs Kurse Chemotherapie. Nur bei unzureichendem Ansprechen auf die Chemotherapie wird eine Strahlentherapie durchgeführt. Das Ansprechen wird unter Einbeziehung von CT/MRT und der FDG-PET-Untersuchungsergebnisse bei Patienten mit allen Stadien geprüft. Patienten, die nach zwei Kursen Chemotherapie in der FGD-PET ein metabolisch komplettes Ansprechen und CT/MRT mindestens eine parteille Remission zeigen werden in der laufenden Therapiestudie nicht mehr bestrahlt. Allerdings muss das Therapieansprechen durch die zentrale Tumorkonferenz in halle bestätigt sein..

Patienten mit einem Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphom im Stadium IA und IIA werden ab 1.11.2009 mit einem neuen, europaweiten Protokoll behandelt, das für diese Patienten nur eine minimale Therapie vorsieht, um Nebenwirkungen weitestgehend zu vermeiden. Patienten im Stadium IA mit einer kompletten Resektion des Lymphoms erhalten in diesem Protokoll keine weitere Therapie. Erwartet wird, dass mehr als 70% der Patienten mit der alleinigen Operation gesund werden.

Die Strahlentherapie wird in der Regel in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) oder ergänzend im Anschluss an eine Chemotherapie (adjuvante Strahlentherapie) durchgeführt. Nur in frühen Krankheitsstadien kann in einigen Fällen bei erwachsenen Patienten eine alleinige Strahlenbehandlung ausreichend sein.

Bei der Strahlentherapie werden bei erwachsenen Patienten die befallenen Lymphknoten und angrenzenden Regionen mit den abführenden Lymphgefäßen von außen bestrahlt. Bei Kindern wird, um die Größe des zu bestrahlenden Areals zu verkleinern, eine so genannte modifizierte involved Field Radiotherapie durchgeführt. Hierbei werden die befallenen Lymphknoten mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand bestrahlt. Ziel ist es, den Tumor im Bestrahlungsfeld zu zerstören, ohne das umliegende gesunde Gewebe dabei zu sehr zu schädigen.

Die Bestrahlung erfolgt über einen Zeitraum von etwa vier bis sechs Wochen. Die Behandlung kann ambulant durchgeführt werden.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Trotz sorgfältiger Therapieplanung können unerwünschte Nebenwirkungen der Bestrahlung auftreten. Am häufigsten sind Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Abgeschlagenheit, Entzündungen der Haut und der Schleimhäute, Mundtrockenheit, Veränderung oder Verlust der Geschmacksempfindungen und Haarausfall.

Diese Symptome sind in den meisten Fällen durch Medikamente behandelbar und klingen mit Beendigung der Therapie wieder ab. Nur selten entwickeln sich chronische Strahlenentzündungen.

Ist eine Bestrahlung des Beckens notwendig, kann es zu einer Schädigung der Eierstöcke bei Frauen und der Hoden bei Männern kommen. Das Ausmaß der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der verabreichten Strahlendosis sowie vom Alter und der allgemeinen körperlichen Verfassung des Patienten ab.

Eine weitere mögliche Langzeitfolge einer Bestrahlung bei Hodgkin Lymphom ist – insbesondere bei Kindern und Jugendlichen - ein erhöhtes Risiko für spätere Krebserkrankungen. Diese können mit einer Verzögerung von bis zu dreißig Jahren nach Ende der Behandlung auftreten.

Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Die Chemotherapie kommt bei Hodgkin Lymphom im Frühstadium in Kombination mit Strahlentherapie zum Einsatz. Zudem wird sie in fortgeschrittenen Stadien und beim Auftreten so genannter B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme) eingesetzt. Die Kombination von Strahlen- und Chemotherapie erfolgt, um das Risiko eines Krankheitsrückfalls zu minimieren.

Um größtmögliche Wirkung gegen die Tumorzellen zu erzielen, werden Kombinationen verschiedenartig wirkender Zytostatika eingesetzt. Die Medikamente werden in Form von Tabletten oder in flüssiger Form direkt in die Venen verabreicht.
Die Therapie erfolgt in mehreren Behandlungszyklen von jeweils drei bis vier Wochen Dauer. Wie viele Chemotherapiezyklen im Einzelfall notwendig sind, richtet sich nach dem Alter des Patienten und dem Stadium der Erkrankung. In mittleren und fortgeschrittenen Stadien muss mit einer Behandlungsdauer von etwa vier bis acht Monaten gerechnet werden. Die Chemotherapie kann bei erwachsenen Patienten häufig ambulant erfolgen.

Nebenwirkungen der Chemotherapie
Chemotherapie schädigt auch gesundes Gewebe. Besonders betroffen sind Gewebe, die sich schnell vermehren, wie die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Häufigste Nebenwirkungen der Chemotherapie sind Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Haarausfall, Blutarmut und erhöhte Infektanfälligkeit. Die Nebenwirkungen lassen sich zum Teil durch Begleitmaßnahmen oder Medikamente (supportive Therapie) lindern oder sogar verhindern. Nach Beendigung der Therapie verschwinden sie in der Regel wieder.

Durch die Chemotherapie wird auch die Funktion der Eierstöcke bei Frauen und der Hoden bei Männern beeinträchtigt. Das Ausmaß der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der Gesamtdosis der verabreichten Wirkstoffe sowie vom Alter und der allgemeinen körperlichen Verfassung des Patienten ab.

Da Hodgkin Lymphom eine so genannte systemische Erkrankung ist, die den ganzen Körper betrifft, ist eine Operation zur Behandlung nicht geeignet. Lediglich einzelne Lymphknoten können entfernt werden, um die Diagnose zu sichern. Einzige Ausnahme von dieser Regel stellen Patienten mit einem Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphom im Stadium IA dar. Sofern der befallene Lymphknoten vollständig entfernt wurde, erfolgt bei diesen Patienten keine weitere Therapie.

Kommt es im weiteren Verlauf zu einem Krankheitsrückfall (Rezidiv), wird versucht, die Erkrankung mit Hilfe einer erneuten Strahlen- oder Chemotherapie zurückzudrängen. Die Art der Therapie hängt in erster Linie davon ab, wie weit sich das Rezidiv im Körper ausgebreitet hat, welche Erstbehandlung durchgeführt worden war und zu welchem Zeitpunkt der Rückfall auftritt. Bei Kindern ist nur der Zeitpunkt des Rückfalls entscheidend für die Wahl der Therapie.

Tritt ein Rückfall nach einer Strahlentherapie auf, hat eine Chemotherapie oftmals gute Erfolgsaussichten. Bei örtlich begrenzten Rückfällen wird bei erwachsenen Patienten mitunter auf eine Chemotherapie verzichtet und stattdessen eine erneute Bestrahlung durchgeführt.

Bei Patienten, die bereits zum Zeitpunkt ihrer Ersterkrankung mit Chemotherapie behandelt worden waren, ist meist eine sehr intensive Chemotherapie mit anderen Zytostatikakombinationen oder sogar eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender Blutstammzell- (Knochenmark-)transplantation erforderlich.

Die Heilungsaussicht ist bei Rückfällen umso günstiger, je länger der Zeitraum zwischen Ersterkrankung und Rückfall ist.

Kann durch die übliche strahlen- und/oder chemotherapeutische Behandlung eine komplette Krankheitsrückbildung (Vollremission) nicht erreicht werden oder kommt es zu einem Krankheitsrückfall, ist eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Übertragung (Transplantation) von Knochenmark oder Blutstammzellen möglich. Ziel dieser Behandlung ist es, durch den Einsatz hoher Zytostatikadosen sämtliche Tumorzellen im Körper zu vernichten.

Da die intensive Behandlung nicht nur die Krebszellen, sondern auch das blutbildende Knochenmark zerstört, werden dem Patienten vor der Hochdosistherapie Knochenmark oder Blutstammzellen entnommen und nach Abschluss der Behandlung wieder übertragen (autologe Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation).

Blutstammzellen sind die „Mutterzellen“ aller Blutzellen. Aus ihnen entwickelt sich im Knochenmark die Gesamtheit aller roten und weißen Blutkörperchen sowie der Blutplättchen. Die Stammzellen für die Transplantation können entweder aus dem Knochenmark (Knochenmarktransplantation) oder aus der Blutbahn (periphere Blutstammzelltransplantation) gewonnen werden.

Bei Hodgkin Lymphom-Patienten wird meist die periphere Blutstammzelltransplantation durchgeführt. Die Stammzellen werden mit Hilfe einer speziellen Zentrifugeneinrichtung (Blutzell-Separator) aus dem Venenblut des Patienten gesammelt werden und eingefroren. Im Anschluss an die Hochdosischemotherapie, die zum Teil in Kombination mit einer Ganzkörperbestrahlung erfolgt, werden dem Patienten – als Ersatz für das zerstörte Knochenmark – die zuvor entnommenen Stammzellen wie bei einer Bluttransfusion in die Vene übertragen. Die für die Blutbildung wichtigen Stammzellen finden von selbst ihren Weg ins Knochenmark, siedeln sich dort an und beginnen, neue funktionstüchtige Blutzellen zu bilden.

In seltenen Fällen (z.B. bei einem zweiten oder mehrfachen Rückfall) erhält der Patient Knochenmark oder Blutstammzellen eines Fremdspenders (allogene Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation). Voraussetzung ist in diesem Fall, dass die Gewebemerkmale des Spenders mit denen des Empfängers übereinstimmen.

Die Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation ist ein belastendes und risikoreiches Behandlungsverfahren. Aus diesem Grund sind das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten von Bedeutung. Die Altersgrenze liegt in der Regel bei 60 Jahren. Der behandelnde Arzt muss die Chancen und Risiken einer Blutstammzell- bzw. Knochenmarktransplantation sorgfältig abwägen.

Nebenwirkungen der Blutstammzell- bzw. Knochenmarktransplantation
Die Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation birgt Risiken. Durch die intensive (Radio-)Chemotherapie, die der eigentlichen Transplantation vorausgeht, kommt die Immunabwehr des Patienten fast gänzlich zum Erliegen. Die Patienten sind daher einige Zeit vor und nach der Transplantation extrem infektionsgefährdet und müssen sich in einer keimfreien Umgebung aufhalten. Zum Schutz vor Infektionen und Pilzerkrankungen werden sie außerdem mit entsprechenden Medikamenten behandelt.

Bis das körpereigene Abwehrsystem wieder völlig intakt ist, dauert es etwa ein Jahr. Während dieser Zeit sind die Patienten für Infektionen erheblich anfälliger als andere Menschen. Empfehlungen und Verhaltenshinweise zur Verminderung des Infektionsrisikos sollten daher unbedingt beachtet werden. Eine ausführliche Beratung erfolgt durch den Arzt und das Pflegepersonal.

Auch nach der Therapie sind Krankheitsrückfälle nicht grundsätzlich ausgeschlossen.

Spätfolgen der Blutstammzell- bzw. Knochenmarktransplantation
Eine Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation ist mit verschiedenen Spätfolgen verbunden. Diese sind vor allem auf die hochdosierte Chemotherapie und die Ganzkörperbestrahlung zurückzuführen.

Hochdosis-Chemotherapie führt meist zu einer bleibenden Unfruchtbarkeit bei Frauen und Männern. Bei Frauen treten zudem vorzeitig die Wechseljahre ein. Wechseljahresbeschwerden können durch die Einnahme von Hormonen gelindert werden. Patientinnen sollten dies mit dem Gynäkologen oder Hausarzt besprechen.

Infolge der Ganzkörperbestrahlung kann es zur Linsentrübung im Auge (Grauer Star) kommen. Eine Operation kann hier Abhilfe schaffen. Ferner besteht ein erhöhtes Risiko, dass Jahre nach der Behandlung eine andere Krebserkrankung auftritt.

Bei Patienten mit Mehrfachrezidiven, insbesondere auch allogener Stammzelltransplantation sind die Behandlungsaussichten besonders schlecht. Bei diesen Patienten können mit experimentellen Methoden trotzdem noch in einigen Fällen Langzweitremissionen erreichen werden. So konnte kürzlich bei zwei solcher Patienten gezeigt werden, dass die ambulant durchzuführende Therapie mit Dexamethason, Thalidomid und Cyclophosphamid zu einer Langzeitremission geführt hat.

Hodgkin-Lymphome sind sehr empfindlich gegenüber Strahlen- und Chemotherapie. Etwa zwei Drittel aller Patienten, in frühen Stadien sogar bis zu 90 Prozent der Patienten, können daher durch den angemessenen Einsatz dieser Therapieverfahren geheilt werden. Auch im Krankheitsrückfall (Rezidiv) können noch gute langfristige Behandlungsergebnisse und Heilungen erreicht werden. Die Behandlung der Hodgkin-Patienten erfolgt in der Regel in erfahrenen Zentren.

Im Rahmen zahlreicher klinischer Studien, die in ganz Deutschland durchgeführt werden, bemühen sich Ärzte und Wissenschaftler stetig um weitere Verbesserungen der Diagnose und Behandlung maligner Lymphome. Führende Lymphomexperten haben sich im „Kompetenznetz für Maligne Lymphome“ zusammengeschlossen, um durch die Bündelung der Forschungserkenntnisse den Patienten eine optimale Behandlung nach dem neuesten Standard zu ermöglichen. Das Netzwerk mit seinem Informationszentrum gibt umfassend Auskunft über neue Wirkstoffe und Therapieformen und informiert über derzeit laufende Studien. Unter der Internetadresse www.lymphome.de können sich Patienten über Behandlungsmöglichkeiten informieren.

Informationen über klinische Studien können im Internet unter www.studien.de abgerufen werden.

Bei Kindern und Jugendlichen erfolgt die Behandlung in ca. 60 Kliniken deutschlandweit, die der GPOH-HD-Studienzentrale an der Universitätskinderklinik Halle angeschlossen sind. Die Studienzentrale führt eine Referenzbegutachtung für alle klinischen und diagnostischen Befunde durch und erstellt ein Referenzstadium. Auf der Grundlage des bestehenden Protokolls und des Referenzstadiums wird eine Therapieempfehlung für jeden Patienten erstellt. Darüber hinaus berät die Studienzentrale die teilnehmenden Kliniken und Ärzte bei im Rahmen der Behandlung vorkommenden Problemen, so dass unabhängig vom Versorgungsgrad der behandelnden Klinik eine weitgehend einheitliche Behandlungsqualität für alle Patienten sichergestellt wird. Der Studienzentrale an der Universitätskinderklinik in Halle sind mittlerweile mehr als 100 Studienkliniken in mehr als 10 europäischen Ländern angeschlossen.

Ansprechpartner GPOH-HD-Studienzentrale 
Prof. Dr. D. Körholz, GPOH-HD Studienleiter
PD Dr. C. Mauz-Körholz, Stellv. Studienleiterin
Universitätskinderklinik Halle
Ernst Grube Str. 40
06129 Halle/Saale
Telefon: 0345-557 2388, Fax 0345-557 2389
Email: Hodgkin@medizin.uni-halle.de

(red)

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Quellen:
V. Diehl, A. Jostings, S. Schmitz: Hodgkin-Lymphom, in: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, Deutsche Krebsgesellschaft (Hrsg.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008
Christine Mauz-Körholz et. al.: Procarbazine-Free OEPA-COPDAC Chemotherapy in Boys and Standard OPPA-COPP in Girls Have Comparable Effectiveness in Pediatric Hodgkin’s Lymphoma: The GPOH-HD-2002 Study, Journal of Clinical Oncology 28:3680-3686, August 2010
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

Fachliche Beratung
Prof. Dr. Dieter Körholz
Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Halle (Saale)