Lungenkrebs: Feststellung des Krankheitsstadiums

Lungenkrebs wird je nachdem, wie weit er sich schon ausgebreitet hat, in verschiedene Stadien unterteilt. Die exakte Zuordnung ist eine Voraussetzung dafür, die richtige Therapie einleiten zu können, und entscheidend für die Prognose. Die Einteilung erfolgt nach bestimmten Normen, für die hauptsächlich drei Gesichtspunkte maßgebend sind:

• die Größe und Ausdehnung des Tumors (T)
• die Beteiligung der Lymphknoten (N)
• das Vorhandensein von Metastasen (M)

 

Die sogenannte TNM-Klassifikation ist ein international gültiges System (UICC8 seit 2017). Die Ziffern hinter den Buchstaben geben genauere Hinweise auf die Ausdehnung des Tumors (T1-4), die Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-3) und das Vorhandensein oder Fehlen von Metastasen (M0 und M1). Wenn der Arzt in der Patientendokumentation beispielsweise das Stadium „T1 N0 M0“ vermerkt, handelt es sich um einen kleinen Tumor, der noch nicht in den Hauptbronchus eingewachsen ist, keine Lymphknoten befallen und keine Metastasen gebildet hat.

TNM-Klassifikation von Lungenkrebs

Kategorie T = Tumor
Tis	Carcinoma in situ
T1   T1a(mi)       T1a   T1b   T1c	Der Primärtumor misst im Durchmesser höchstens 3 cm und ist noch von Lungengewebe oder Lungenfell umgeben, der Hauptbronchus ist nicht befallen
	Minimal invasives Adenokarzinom, d. h. höchstens 3 cm in der größten Ausdehnung mit einem bestimmten (lepidischen = kriechenden) Wachstumsmuster und einem soliden („festen“) Anteil < 5 mm Durchmesser
	größter Durchmesser < 1cm
	größter Durchmesser > 1 cm und < 2 cm
	größter Durchmesser > 2 cm und < 3 cm
T2         T2a T2b	größter Durchmesser > 3 cm und < 5 cm oder • Befall des Hauptbronchus oder • Befall des Lungenfells oder • tumorbedingte teilweise Atelektase („luftleeres Lungengewebe“) oder verengende Lungenentzündung in Teilen der Lunge oder der gesamten Lunge
	größter Durchmesser > 3 cm und < 4 cm
	größter Durchmesser > 4 cm und < 5 cm
T3	größter Durchmesser > 5 cm und < 7 cm oder • Befall der inneren Brustwand (inklusive Lungenfell), des Phrenicusnerves oder des Herzbeutels oder • zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen wie der Primärtumor
T4	größter Duchmesser > 7 cm oder • Befall weiterer Organe wie Zwerchfell, Mediastinum (Raum zwischen den beiden Lungenflügeln), Herz, Blutgefäße, Luftröhre, Nerven, Speiseröhre, Wirbelsäule oder • zusätzlicher Tumorknoten in einem anderen Lungenlappen
Kategorie N = Lymphknoten
N0	kein Lymphknotenbefall
N1	Befall von Lymphknoten derselben Seite, Lymphknoten neben dem Bronchus oder an der Lungenwurzel derselben Seite
N2	Befall von Lymphknoten im Mediastinum oder am Abgang der beiden Hauptbronchien (Karina) derselben Seite
N3	Befall von Lymphknoten im Mediastinum oder an der Lungenwurzel der Gegenseite, Lymphknoten im Hals oder oberhalb des Schlüssbeins derselben oder der Gegenseite
Kategorie M = Metastasen („Fernmetastasen“; in anderen Organen)
M0	Keine Metastasen
M1 M1a       M1b M1c	Metastasen
	• Einzelne Tumorknoten in einem anderen Lungenlappen oder • Lungenfell mit knotigem Befall oder • krebsbedingte Ansammlung von Flüssigkeit im Lungenfell (Pleuraerguss) oder • krebsbedingte Ansammlung von Flüssigkeit im Herzbeutel (Perikarderguss)
	Eine einzelne Metastase in einem Organ außerhalb des Brustraums
	Mehrere Metastasen (> 1) in einem oder mehreren Organen

Grundsätzlich gilt die TNM-Klassifikation für kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Lungenkrebs gleichermaßen. Lediglich bei der Frage, wie ausgeprägt die Metastasierung ist, gibt es einen Unterschied. So besteht nur bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs, der sich mit höchstens einer oder vereinzelten Metastasen in ein einziges Organ ausgebreitet hat, prinzipiell noch die Chance auf Heilung, weshalb dieses Stadium als M1b oder „oligometastasierte Krankheit“ (OMD) bezeichnet wird.

Bei kleinzelligem Lungenkrebs hingegen wird auf diese Unterscheidung und damit eine Einteilung in M1a, M1b und M1c zugunsten von nur zwei Stadien M1a und M1b verzichtet:

M1a: Einzelne Tumorknoten in einem anderen Lungenlappen oder Tumorknoten im Lungenfell oder Herzbeutel oder krebsbedingte Ansammlung von Flüssigkeit im Lungenfell (Pleuraerguss) oder dem Herzbeutel (Perikarderguss)

M1b: Metastasen außerhalb des Brustraums

Auf Grundlage der TNM-Einteilung werden beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs vier wesentliche Krankheitsstadien mit Unterformen unterschieden.

Klassifikation der Tumorstadien

Stadium	Tumor	Lymphknoten	Metastasen
0	Tis	N0	M0
IA1	T1a(mi)	N0	M0
	T1a	N0	M0
IA2	T1b	N0	M0
IA3	T1c	N0	M0
IB	T2a	N0	M0
IIA	T2b	N0	M0
IIB	T1a–c	N1	M0
	T2a, b	N1	M0
	T3	N0	M0
IIIA	T1a–c	N2	M0
	T2a, b	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
	T4	N1	M0
IIIB	T1a–c	N3	M0
	T2 a, b	N3	M0
	T3	N2	M0
	T4	N2	M0
IIIC	T3	N3	M0
	T4	N3	M0
IVA	Jedes T	Jedes N	M1a
	Jedes T	Jedes N	M1b
IVB	Jedes T	Jedes N	M1c

Das Stadium IIIA wird darüber hinaus nach der sogenannten Robinson Klassifikation weiter unterteilt (IIIA1-4). Auch dies ist notwendig, um die optimale Therapie für jeden Patienten festzulegen.

Klassifikation von Untergruppen des Stadiums IIIA nach Robinson:

Untergruppe	Beschreibung
IIIA1	Zufälliger Nachweis eines Lymphknotenbefalls im Mediastinum bei der feingeweblichen Untersuchung des entnommenen Gewebes nach der Operation
IIIA2	Nachweis eines Lymphknotenbefalls während der Operation
IIIA3*	Nachweis eines Lymphknotenbefalls durch Staging mittels Mediastinoskopie, Feinnadelbiospie oder PET während der Operation
IIIA4	„Bulky“ (ausgedehnte, > 3 cm) oder nicht-ausgedehnte Tumorknoten (N2) in Lymphknoten kapselüberschreitend oder Befall mehrerer Lymphknotenstationen

*u = ein Lymphknoten, m = mehrere Lymphknoten

Beim kleinzelligen Lungenkarzinom wurde über viele Jahrzehnte die von der Veterans Administration Lung Study entwickelte Unterteilung in Limited (engl. = begrenzte) und Extensive (engl. = ausgedehnte) Disease (engl. = Erkrankung) verwendet. Diese Einteilung orientiert sich in erster Linie daran, ob eine Strahlentherapie durchgeführt werden kann oder nicht. Bei Limited Disease ist der Tumor noch auf die Lunge beschränkt und kann mit einem verträglichen Strahlenfeld vollständig erfasst und bestrahlt werden. Bei Extensive Disease hat sich der Krebs außerhalb der Lunge auf andere Gewebe der Brust und andere Körperteile ausgebreitet. Eine Ergänzung stellt die Unterteilung des Stadiums Limited Disease in eine Gruppe „Very Limited Disease“ dar, bei der kein Lymphknotenbefall im Mediastinum, also dem Raum zwischen den beiden Lungenflügeln, nachweisbar ist, und eine Limited Disease-Gruppe mit Lymphknotenbeteiligung im Mediastinum.

Zuordnung von TNM-Merkmalen zur Klassifikation der Veterans Administration Lung Study

Stadien der Veterans Administration Lung Study	Zuordnung zur TNM-Klassifikation
Very Limited Disease	T1-2 N0–1
Limited Disease	T3–4 und/oder N2–3
Extensive Disease	M1

Daraus ergeben sich, wie beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs auch, die Krankheitsstadien I-IV (s. Klassifikation der Tumorstadien beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs):

• Very Limited Disease (Stadium I und II), geringe Ausbreitung der Erkrankung, kein Lymphknotenbefall im Mediastinum, keine Metastasen
• Limited Disease (Stadium III), Befall der Lymphknoten im Mediastinum, keine Metastasen
• Extensive Disease (Stadium IV), Befall der Lymphknoten, Metastasen in einem oder mehreren Organen

 

Quellen:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Hrsg.): Pneumologie. Lehrbuch für Atmungstherapeuten. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. Berlin 2016

Griesinger F & Heukamp L. What’s hot in lung cancer. TumorDiagn u Ther 2016;37:1–7

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms, Langversion 0.1 Konsultationsfassung, 2017, AWMF-Registernummer: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0.html (Zugriff am: 16.08.2017)

Onkopedia Leitlinie der DGHO, Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC), Stand: April 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Onkopedia Leitlinie der DGHO, Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (SCLC), Stand April 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Tumoren der Lunge und des Mediastinums. Manual – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Tumorzentrum München (Hrsg). 11. Auflage, München, 2017

 

Fachliche Beratung:

Prof. Dr. Frank Griesinger, Pius Hospital Oldenburg

PD Dr. David F. Heigener, LungenClinic Grosshansdorf

Dr. Markus Tiemann, Institut für Hämatopathologie Hamburg

Prof. Dr. Rainer Wiewrodt, Universitätsklinikum Münster