Leukämie - Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation

Die Chemotherapie führt bei akuten Leukämien nur bei einem Teil der Patienten, bei chronischen Leukämien nie zu einer dauerhaften Heilung. Für viele Leukämiepatienten ist daher die Übertragung (Transplantation) von Knochenmark die einzige Chance, geheilt zu werden. Grundsätzlich kommt diese Behandlungsmethode für Patienten mit AML, CML und ALL, in Ausnahmefällen auch für Patienten mit CLL in Frage.

Bei der Knochenmarktransplantation wird das kranke Knochenmark durch gesundes ersetzt. Die Behandlung erfolgt in zwei Schritten: Zunächst wird der Patient mit Hilfe einer hochdosierten Chemotherapie – zum Teil in Kombination mit einer Ganzkörperbestrahlung – so intensiv behandelt, dass sein gesamtes Knochenmark und im Idealfall auch alle Leukämiezellen zerstört werden. Diese vorbereitende Behandlung wird auch Konditionierung genannt. Anschließend werden dem Patienten – als Ersatz für das zerstörte Knochenmark – gesunde Stammzellen der Blutbildung von einem geeigneten Spender oder auch von ihm selbst übertragen.

Der Patient erhält das Knochenmark durch eine Infusion. Die Blutstammzellen wandern in die Markhöhlen der Knochen, siedeln sich dort an und beginnen neue funktionstüchtige Blutzellen zu bilden. In der Regel dauert es durchschnittlich drei bis sechs Wochen, bis das fremde Knochenmark angewachsen ist und sich die Blutwerte erholt haben.

Wenn die Transplantation erfolgreich ist, d.h. wenn die Blutbildung wieder in Gang kommt und tatsächlich keine Leukämiezellen die Vorbehandlung überlebt haben, ist der Patient dauerhaft geheilt.

Voraussetzung für eine Knochenmarktransplantation ist das Erreichen einer Remission – also die Zerstörung eines Großteils der Leukämiezellen – durch eine vorangegangene Chemotherapie.

Da es sich um eine belastende und risikoreiche Behandlung handelt, sind auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten von Bedeutung. Der Arzt wird Chancen und Risiken der Knochenmarktransplantation sorgfältig abwägen und mit dem Patienten gemeinsam entscheiden, ob die Behandlung in Frage kommt. Die entscheidende Voraussetzung für diese Behandlungsmethode ist, dass ein geeigneter Spender gefunden wird.

Prinzipiell besteht die Möglichkeit der allogenen und der autologen Transplantation.

Allogene Knochenmarktransplantation
Bei der allogenen Knochenmarktransplantation erhält der Patient Knochenmark eines Spenders. Vorzugsweise handelt es sich dabei um ein Geschwister, da die HLA-Gewebemerkmale am ehesten mit denen des Empfängers übereinstimmen. Das ist wichtig, damit die Abwehrreaktionen des gespendeten Knochenmarks gegen den Organismus des Empfängers nicht zu stark ausfallen. Die Wahrscheinlichkeit, einen geeigneten Spender innerhalb der Familie zu finden, liegt bei etwa 25 Prozent. Wenn kein passender Familienspender zu finden ist, kann man in nationalen und internationalen Knochenmarkspenderregistern nach einem Fremdspender mit weitgehend identischen Gewebemerkmalen suchen. Dieser Weg führt dank der mittlerweile großen Zahl potentieller Spender heute in über 70 Prozent der Fälle zum Erfolg.

Die allogene Transplantation ist – selbst bei guter Gewebeverträglichkeit – immer mit dem Risiko verbunden, dass die mit dem Transplantat übertragenen Immunzellen den Körper des Empfängers als fremd erkennen und angreifen. Diese Reaktion wird als Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung (englisch: graft versus host disease, GvHD) bezeichnet. Andererseits können sich die Abwehrzellen des Spenders aber auch gegen im Körper verbliebene Leukämiezellen des Patienten richten und diese vernichten.

Autologe Knochenmarktransplantation
Bei der autologen Knochenmarktransplantation wird dem Patienten das eigene Knochenmark übertragen, das ihm zuvor – in der Phase der Remission – entnommen wurde. Allerdings besteht hier die Gefahr, dass mit der Rückgabe des Marks auch wieder Leukämiezellen in den Körper gelangen, die die Chemotherapie überlebt haben. Die Krankheit kann dann erneut zum Ausbruch kommen. Um dieses Risiko zu verringern, wird das Knochenmark vor der Rückübertragung mit verschiedenen Methoden „gereinigt“. Die autologe Knochenmarktransplantation kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn kein geeigneter Spender gefunden werden kann.

Alternativ zur Knochenmarktransplantation findet heute zunehmend die Übertragung von Stammzellen statt, die aus dem Blutkreislauf eines Spenders – oder des Patienten selbst – gewonnen werden. Stammzellen der Blutbildung finden sich nicht nur im Knochenmark, sondern auch im zirkulierenden (peripheren) Blut. Die Stammzellen werden mit Hilfe einer speziellen Zentrifugeneinrichtung aus dem Venenblut des Spenders gesammelt. Um genügend Stammzellen für eine erfolgreiche Transplantation zu erhalten, muss dieser Vorgang der Leukapharese zwei- bis sechsmal durchgeführt werden.

Gegenüber der Knochenmarktransplantation hat die Blutstammzelltransplantation Vorteile: Die Entnahme der Stammzellen kann beim Spender ohne Vollnarkose erfolgen. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass beim Empfänger die Blutbildung nach der Transplantation schneller wieder in Gang kommt. Die Phase akuter Infektionsgefahr ist dadurch verkürzt.

Die Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation kann mit verschiedenen Komplikationen verbunden sein: So besteht immer die – wenn auch geringe – Gefahr, dass das transplantierte Knochenmark nicht „anwächst“.

Bei der allogenen Transplantation muss darüber hinaus damit gerechnet werden, dass die mit dem Transplantat übertragenen Immunzellen den Körper des Empfängers als fremd erkennen und angreifen. Diese Reaktion wird als Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung (Graft versus host disease, GvHD) bezeichnet. Sie richtet sich hauptsächlich gegen Haut, Leber und Darm des Patienten und kann unter Umständen lebensbedrohlich werden. Das individuelle Risiko einer möglichen Komplikation muss im persönlichen Gespräch mit dem Arzt vorab geklärt werden.

Um das Auftreten der Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit zu verhindern oder um die Schwere dieser Reaktion zu mindern, werden nach der Transplantation Medikamente verabreicht, die die Immunreaktion unterdrücken. Diese Behandlung trägt dazu bei, dass nach der Transplantation noch längere Zeit eine erhöhte Infektionsgefahr besteht. Ein wichtiger Erreger insbesondere von schweren Lungenentzündungen nach Transplantation ist das Cytomegalievirus (CMV).

Trotz dieser Gefahren ist die allogene Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation in vielen Fällen die einzige Behandlungsform, die zu einer Heilung führen kann.

Die intensive (Radio-)Chemotherapie, die der eigentlichen Transplantation vorausgeht, bringt die Immunabwehr des Patienten fast gänzlich zum Erliegen. Der Patient ist daher einige Zeit extrem infektionsgefährdet. Zum Schutz vor Infektionen und Pilzerkrankungen wird er deshalb von vornherein mit entsprechenden Medikamenten behandelt. Auch muss er sich in der Zeit vor und nach der Transplantation in einer Sterileinheit aufhalten, zu der außer Ärzten und Pflegepersonal nur wenige Personen in Schutzkleidung und mit Mundschutz Zutritt haben.

Nach der Transplantation muss der Patient über längere Zeit Medikamente einnehmen, die mögliche Abstoßungsreaktionen des fremden Knochenmarks verhindern sollen.

Bis das körpereigene Abwehrsystem wieder völlig intakt ist, dauert es etwa ein Jahr. Während dieser Zeit ist der Patient für Infektionen erheblich anfälliger als andere Menschen. Empfehlungen und Verhaltenshinweise zur Verminderung des Infektionsrisikos sollten daher unbedingt beachtet werden.

Eine Knochenmarktransplantation ist mit verschiedenen Spätfolgen verbunden. Sie sind vor allem auf die hochdosierte Chemotherapie und die Ganzkörperbestrahlung zurückzuführen.

Die Chemotherapie führt meist zu einer bleibenden Unfruchtbarkeit bei Frauen und Männern. Bei Frauen treten zudem verfrüht die Wechseljahre ein. Wechseljahresbeschwerden können durch die Einnahme von Hormonen gelindert werden. Infolge der Ganzkörperbestrahlung kann es zum Auftreten eines Grauen Stars, also zu einer Linsentrübung im Auge (Katarakt) kommen. Eine Operation kann hier Abhilfe schaffen. Ferner besteht ein gewisses Risiko, dass Jahre nach der Behandlung ein Zweittumor entsteht.

Trotz all dieser möglich Nebenwirkungen sollte nicht vergessen werden, dass die Knochenmark- bzw. Stammzelltherapie oft die einzige Chance ist, die Leukämie zu heilen.

Ausführliche Informationen zur Knochenmark- (Stammzell-) Transplantation gibt es an den Zentren für Knochenmarktransplantation oder bei der Deutschen Leukämie-Hilfe (DLH).

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Quellen:
Michl Marlies: Basics Hämatologie, Urban und Fischer Verlag 2010