Operation von Hirntumoren

Indikation

Die wichtigen Aspekte bei der Wahl der Therapie von Hirntumoren sind die Effizienz und die Risiken der Therapie sowie das biologische Verhalten des Tumors selbst. Eine Indikation zur Operation ist gegeben, wenn:

• der Tumor für die Operation mit den individuell verfügbaren Techniken und Instrumenten gut zugänglich und entfernbar ist,
• der Tumor einen großen raumfordernden Effekt auf die Umgebung ausübt und eine schnelle Progression zeigt,
• der Gesamtzustand sowie nicht zuletzt das Alter des Patienten eine Operation erlauben.

Die chirurgische Therapie infiltrativ wachsender Gliomen ist immer palliativ. Deshalb wird immer nach der Art der chirurgischen Therapie gefragt, ob es sich hier um eine Probeentnahme, eine Teil- oder Subtotal- oder gar Totalentfernung des Tumors handelt. Beim Auftreten einer Abflussstörung des Nervenwassers durch den Tumor kann ein Hydrocephalus auftreten, der eine Nervenwasserableitungsoperation (Shunt-, Ventiloperation) notwendig machen kann.

Ziel 

Ziel der chirurgischen Therapie ist:

• die Verbesserung der Lebensqualität
• das Hinauszögern einer Verschlechterung
• die Verbesserung von Bedingungen für die nachfolgenden Therapien wie Strahlentherapie und Chemotherapie

Probeentnahme

Die Probeentnahme erfolgt in der heutigen Zeit immer computergesteuert mit einer stereotaktischen Technik. Stereotaxie ist ein griechisches Wort: „Definieren eines Punktes im dreidimensionalen Raum mittels mathematischer Prinzipien“.
Man führt die stereotaktische Probeentnahme mit Rahmen durch, die vorübergehend am Kopf befestigt werden. Es werden Punkte im Gehirn mittels mathematischer Berechnungen kalkuliert und anvisiert.



Rahmenlos wird die Probeentnahme mit einer Neuronavigation durchgeführt. Diese arbeitet mit stereotaktischem Arm oder Magnetfeldern oder Ultraschallimpulsen oder Infrarotstrahlen mit passiver oder aktiver Markertechnologie. Der Unterschied zwischen Neuronavigation und konventioneller stereotaktischer Technik besteht darin, dass der Operateur während des Eingriffs die Lokalisation seiner Instrumente dadurch überprüfen kann, dass die entsprechende CT- oder MRT-Schicht auf dem Bildschirm des Computers dargestellt wird. Mit der Neuronavigation können verschiedene Zielpunkte, ebenso Volumina des zu entfernenden Tumors berechnet werden

Indikationen für eine stereotaktische Probeentnahme sind:

• Kleine Tumoren in ungünstiger Lokalisation (Stammganglien, Hirnstamm etc.)
• Diffus wachsende Tumoren
• Große zystische Tumoren
• Ältere Patienten
• Patienten mit niedrigem Karnofsky- Index

Die Navigationstechnik wird insbesondere bei Operationen von kleinen, tiefsitzenden Tumoren oder Schädelbasistumoren angewandt.

Offene Operation


Bei der Operation mit der Navigationsunterstützung muss der Patient entweder am Vorabend oder am Tag der Operation, wenn der Operationssaal ein CT- oder MR- Gerät hat, diese radiologische Untersuchung mit den normalerweise 5 Markern, die an die Kopfhaut in der Nähe des Tumors angeklebt werden, erhalten.
Diese digitalen Daten werden an den Computer des Neuronavigationssystem übertragen. Es erfolgen die computergestützte Volumen-, Zielpunkt- und Zugangsberechnung und die dreidimensionale Rekonstruktion. Man kann die verschiedenen Daten wie CT, PET, funktionelles MRT usw. fusionieren, so dass der Operateur genaue Information über die Lage des Tumors in Beziehung zur knöchernen Struktur, zum Gehirn sowie zu den funktionellen Arealen erhalten kann.


In Vollnarkose (gelegentlich auch in örtlicher Betäubung, wenn es sich um eine Operation in der Nähe des Sprachzentrums handelt) wird der Kopf entsprechend der Lage des Tumors gelagert und in einer Drei-Punkt-Kopfklemme fixiert. Nach einem geraden oder bogenförmigen Hautschnitt wird der Knochendeckel meistens mit dem Hochdruckbohrsystem ausgesägt. Die harte Hirnhaut wird eröffnet.


Mit der Navigationsführung wird der Tumor angepeilt. Dieser wird unter mikrochirurgischen Bedingungen entfernt. Als Hilfsinstrument wird bei größeren Tumoren gerne der Ultraschallsauger, seltener der Laser benutzt. Der Ausmaß der Tumorentfernung hängt von den benachbarten funktionellen Arealen ab, die nicht beschädigt werden sollen. Bei Operationen in der Nähe der wichtigen funktionellen Zentren wird ein intraoperatives neurophysiologisches Monitoring durchgeführt, in dem die Funktion der sensiblen und motorischen Bahnen sowie auch der Hörbahn und anderer Hirnnerven wie die für Gesicht-, Zungen-, Schultermuskulatur etc. während der Operation überwacht werden. Das gleiche gilt für die Überwachung der Sprachfunktion in örtlicher Betäubung.


Nach kompletter Blutstillung und ggf. intraoperativer Bildgebungskontrolle (CT oder MR) werden die harte Hirnhaut sowie die Wunde verschlossen. Der Patient wird in die neurochirurgische Intensivstation verlegt, wo er aufwacht. Normalerweise erfolgt eine MR- oder CT-Kontrolle am nächsten Tag oder spätestens 48 Stunden nach der Operation, um das Ergebnis der Operation festzustellen. Der Patient geht am 1. Tag nach der Operation bei komplikationslosem Verlauf auf die Allgemeinstation zurück und kann mit Unterstützung der Physiotherapie schrittweise mobilisiert werden, so dass der Patient nach etwa 7 bis 10 Tage die Klinik wieder verlassen kann (nach Hause, Heimatkrankenhaus, Rehaklinik etc.).

Nachbehandlung

Eine Cortisongabe für 3 bis 7 Tage nach der Operation wird allgemein durchgeführt, die Reduktion erfolgt schrittweise in Abhängigkeit von dem klinischen und radiologischen Befund. In Abhängigkeit von dem feingeweblichen Untersuchungsergebnis wird eine zusätzliche Therapie z.B. Strahlen- und Chemotherapie angeschlossen. Die klinische und MRT-Kontrolle erfolgt ca. 4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie, danach je nach Verlauf alle 3 Monate. Bei gutartigen Tumoren kann die Kontrolle alle 6 bis 12 Monate durchgeführt werden.

---

Quellen:
Tonn Jörg-Christian et al: Oncology of CNS Tumors, Springer Verlag 2010

Quelle und Copyright: Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA)
Link zur NOA:              www.neuroonkologie.de