Malignes Melanom („Schwarzer Hautkrebs“)

Das maligne Melanom der Haut ist die bösartigste Form von Hautkrebs. Es tritt bei Männern am häufigsten am Rücken, bei Frauen bevorzugt an den Unterschenkeln auf. Jedes Jahr erkranken in Deutschland fast 18.000 Menschen an einem malignen Melanom, darunter ca. 9.000 Frauen und etwa 9.000 Männer. Das Risiko, im Laufe des Lebens ein Melanom zu entwickeln, beträgt in Deutschland etwa 1:500, in Australien bereits 1:50. Besonders oft betroffen sind Menschen im mittleren Lebensalter zwischen 45 und 60 Jahren. Melanome können trotz fehlender Beschwerden und einer relativ geringen Größe bereits frühzeitig Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten sowie anderen Organen bilden. Entscheidend für die Prognose ist eine frühzeitige Entfernung des Tumors.

Das Melanom geht von den pigmentbildenden Zellen der Haut oder Schleimhaut, den so genannten Melanozyten, aus. Als Ursachen gelten eine starke UV-Belastung mit wiederkehrenden Sonnenbränden (insbesondere im Kindesalter) sowie eine erbliche Veranlagung.

Da sich jedes dritte Melanom aus einem bereits vorhandenen Leberfleck entwickelt, gilt ein besonderes Augenmerk der Zahl und dem Aussehen der Leberflecken am Körper. Je mehr Leberflecken vorhanden sind, desto größer ist das Melanomrisiko. Die steigenden Erkrankungszahlen in den letzten drei Jahrzehnten werden in erster Linie auf Veränderungen der Freizeitgewohnheiten zurückgeführt. Die lange Zeit herrschende Vorstellung "Braunsein = Gesundsein" konnte trotz vieler Aufklärungskampagnen noch nicht ausreichend korrigiert werden. Heute wissen zwar immer mehr Eltern, dass sie ihre Kinder der Sonne nicht ungeschützt aussetzen dürfen, dennoch steigt die Zahl der Neuerkrankungen jedes Jahr weiter an.

In der Regel haben Patienten mit einem malignen Melanom der Haut zum Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Beschwerden. Gelegentlich führen Juckreiz oder eine kleine Blutung aus dem Tumor zu einem Arztbesuch.

Maligne Melanome der Haut können sich in ihrem Aussehen sehr voneinander unterscheiden. Meist handelt es sich um dunkle oder schwarze Flecken. Sie können flach, erhaben (über die Hautoberfläche hinaus gehend) oder knotig sein.
 
Bemerken Sie eine der folgenden Veränderungen an der Haut, sollten Sie einen Hautarzt aufsuchen:

• Ein Muttermal ist oder wird im Lauf der Zeit dunkler als andere Male.
• Die Farbe (Pigmentierung) innerhalb eines Mals ist unterschiedlich, neben hellen finden sich auch dunklere Anteile.
• Ein bekanntes Muttermal fängt an zu wachsen.
• Ein Muttermal sieht anders aus al alle anderen.
  Ein Mal fängt an zu jucken, zu nässen oder zu bluten.

Der Hautarzt wird den verdächtigen Hautfleck mit einem Auflichtmikroskop (Dermatoskop) untersuchen. Dabei handelt es sich um eine stark vergrößernde Lupe mit eingebauter Lampe, die an die Hautoberfläche gehalten wird.

Entsteht bei dieser Untersuchung der Verdacht auf ein malignes Melanom, wird der entsprechende Bereich in der Regel entfernt und unter dem Mikroskop begutachtet. Erst diese Untersuchung kann die Diagnose endgültig sichern.

Beispiele für maligne Melanome
1. knotiges Melanom
2. oberflächlich spreitendes Melanom
3. Melanom unter dem Fingernagel
4. oberflächlich spreitendes Melanom

Ist ein Melanom noch klein und wächst nur in der Oberhaut, sind die Heilungschancen am größten. Dringt der Tumor in die zweite Hautschicht, die so genannte Lederhaut, vor, bekommt er Zugang zu den Blut- und Lymphgefäßen und kann sich im ganzen Körper ausbreiten. Die Krebszellen werden vom Blut in andere Organe (z.B. Lunge, Knochen, Leber, Gehirn) und von der Lymphe in die Lymphknoten transportiert. Dort wachsen Tochtergeschwülste, so genannte Metastasen, heran.

Je tiefer ein Tumor in die Haut eingewachsen ist, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass er Krebszellen gestreut hat. Der weitere Verlauf der Erkrankung wird dann von der Wachstumsgeschwindigkeit der gestreuten Krebszellen bestimmt.

Operation
Ein malignes Melanom muss durch eine Operation vollständig entfernt werden. Die Größe der notwendigen Operation richtet sich nach der feingeweblich bestimmten Dicke des Tumors.

Ist der Tumor mehr als einen Millimeter dick, sollte zusätzlich der im Lymphabfluss der betroffenen Hautregion erstgelegene Lymphknoten (auch Schildwächter-Lymphknoten oder "Sentinel Lymph Node“ genannt) operativ entfernt und untersucht werden. Diese Untersuchung ermöglicht eine bessere Vorhersage des Krankheitsverlaufs. Sind bereits Lymphknoten von Tumorzellen befallen, sollten die nahegelegenen Lymphknoten vollständig entfernt werden.

Adjuvante Therapie
In Deutschland wird bei Melanomen von mehr als 2 mm Eindringtiefe ("vertikale Tumordicke") eine Immuntherapie mit Interferon alpha empfohlen, die zusätzlich zur Operation ("adjuvante" Therapie) durchgeführt wird. Interferon alpha regt das körpereigene Abwehrsystem an, eventuell verbliebene, nicht sichtbare Tumorzellen zu bekämpfen. In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Gabe von Interferon-alpha bei Patienten mit einem erhöhten Metastasierungsrisiko zu einer Verlängerung des Überlebens führt. Die genaue Form der Interferon-Therapie muss mit dem behandelnden Arzt individuell besprochen werden.

Behandlung bei Metastasen
Haben sich bereits Tochtergeschwülste in inneren Organen gebildet (z.B. Lunge, Knochen, Leber, Gehirn) können neben der Operation Strahlentherapie, Chemotherapie, Immuntherapie sowie kombinierte Chemo-Immuntherapie und auch die so genannte „Targeted Therapy“ (zielgerichtete Behandlungen) angewendet werden.

Für die Chemotherapie stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung (z.B. Dacarbazin, Temozolomid, Fotemustin, Carboplatin, Paclitaxel). Bei der Immuntherapie werden Interferon-alpha und Interleukin-2 eingesetzt. Eine Heilung ist durch diese Therapien nur sehr selten möglich. Allerdings kann eine Rückbildung der Metastasen erreicht werden, so dass sich die tumorbedingten Beschwerden lindern lasen.

Im Sommer 2011 wurde eine neue Substanz (Ipilimumab) zur Therapie des metastasierten malignen Melanoms zugelassen. Diese Substanz lässt sich nach einer Chemotherapie –also als zweite Behandlungsmethode- einsetzen und führt bei einer kleineren Gruppe von Patienten zu einem langen oder dauerhaften Verschwinden der Melanommetastasen.
Eine zweite bahnbrechende Therapie, die im Herbst/Winter 2011 für metastasierte Melanompatienten zugelassen werden wurde, heißt Vemurafinib und kommt aus der Gruppe der so genannten „Targetd Therapy“, der gezielten Therapie gegen Melanomzellen. Diese Substanz wird bei Patienten angewendet werden können, bei denen in der Melanomzelle eine bestimmte genetische Veränderung (B-RAF-Mutation) gefunden werden kann. Bei dieser Substanz liegen hohe Ansprechraten (Verkleinerung der Tumoren) vor. Ob bei einem Teil der behandelten Patienten ein Langzeitüberleben oder eine Heilung durch diese Substanz erzielt werden kann, ist bis jetzt unklar.

Weil die derzeit zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen malignen Melanomen trotz der neuen Substanzen in ihrer Wirksamkeit weiterhin begrenzt sind, wird Betroffenen die Teilnahme an klinischen Studien empfohlen. Die deutschen Leitlinien zur Versorgung von Melanompatienten weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Teilnahme an klinischen Studien bei fortgeschrittenem Melanom mit Metastasierung in innere Organe (Stadium IV) am erfolgversprechendsten ist. Im Zentrum der Melanomforschung stehen insbesondere Immuntherapien, die das Immunsystem gegen die Krebszellen aktivieren sollen, Wirkstoffe in Form so genannter monoklonaler Antikörper und kombinierte Therapien mit immunologischen Medikamenten und der „Targeted Therapy“ sowie die Kombination von verschiedenen Substanzen dieser gezielten Therapie (Targeted Therapy) gegen Melanomzellen. Diese Kombinationstherapien stellen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine weitere Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten beim fernmetastasierten Melanom dar. 

In Spezialzentren wird eine interdisziplinäre, gut abgestimmte und individualisierte Therapie auf höchstem Niveau ermöglicht. Die Behandlung des metastasierten Melanoms gehört in die Hände von Experten.

In welchen Abständen Nachkontrollen beim Hautarzt nach Behandlung eines Melanoms nötig werden, hängt von der Art und dem Ausmaß des Tumors ab.
Die allgemeinen Empfehlungen der deutschen Melanom-Leitlinie berücksichtigen Stadium und Tumorgröße sowie die Tatsache, dass ein Wiederauftreten von Melanomen in den ersten fünf Jahren am häufigsten ist. Da Rückfälle aber auch später noch möglich sind, wird generell eine Nachsorge über zehn Jahre empfohlen.

Stadium I (Tumordicke unter einem Millimeter)

• Körperliche Untersuchungen: 1.-5. Jahr alle sechs Monate; 6.-10. Jahr einmal jährlich.

Stadium IA (Tumordicke unter einem Millimeter ohne Ulzeration des Tumors)

• Körperliche Untersuchung: 1.-3. Jahr alle sechs Monate; 4.-10. Jahr ein mall jährlich.

Stadium IB-IIB (Tumordicke über einem Millimeter mit Ulzeration des Tumors und über 4 mm ohne Ulzeration)

• Körperliche Untersuchung: 1.-3. Jahr alle drei Monate; 4+5 Jahr zweimal jährlich und 6.-10. Jahr ein bis zweimal jährlich.
• Sonographie der Lymphknoten: 1.-3. Jahr alle sechs Monate
• Bestimmung von Protein S 100 im Blut: 1.-3. Jahr alle drei  Monate.

Stadium IIC (Tumore über 4 mm mit Ulzeration) und Stadium III (mit Lymphknotenmetastasen)

• Körperliche Untersuchung: 1.-5. Jahr alle drei Monate; 6.-10. Jahr alle sechs Monate.
• Sonographie der Lymphknoten: 1.-3. Jahr alle drei Monate 4.+5. Jahr allebis sechs Monate.
• Bestimmung von Protein S 100 im Blut: 1.-3. Jahr alle drei Monate 4.+5. Jahr alle sechs Monate.
• Weitere bildgebende Untersuchungen (z.B. CT des Bauches, der Lunge, MRT): 1.-3. Jahr alle sechs Monate.

Stadium IV (mit Metastasen in anderen Organen)

• Individuell an den Krankheitsverlauf angepasste Nachsorge

Nach der Akutbehandlung kann eine Rehabilitation sinnvoll sein. Bei körperlichen Beeinträchtigungen bekommen die Patienten Hilfestellungen, um im Alltag besser zurecht zu kommen. Aber auch für die seelische Verarbeitung der Erkrankung kann kompetente Unterstützung hilfreich sein.

(red)

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Quellen:
C. Garbe (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Hauttumoren, Thieme Verlag 2005
R. M. Szeimies, A. Hauschild, C. Garbe, R. Kaufmann, M. Landtaler (Hrsg.): Tumoren der Haut: Grundlagen - Diagnostik - Therapie, Thieme Verlag 2010
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

Fachliche Beratung
Dr. Peter Mohr
Dermatologisches Zentrum
Elbeklinikum Buxtehude