Gebärmutterkörperkrebs, Endometriumkarzinom - Behandlungsmethoden

Nachdem die Diagnose Gebärmutterkörperkrebs (Endometriumkarzinom) feststeht und das ungefähre Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden ist, wird die Therapie in der Regel im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz geplant. Darauf folgend stimmt Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt mit Ihnen ab, welche Behandlungsschritte durchgeführt werden.

Behandlungsmethoden, die für eine Therapie von Gebärmutterkörperkrebs in Frage kommen, sind:

• die Operation,
• die Strahlentherapie,
• die Chemotherapie,
• die Antihormontherapie.

Welche Therapie in Ihrem Fall durchgeführt wird, hängt insbesondere von Art, Sitz und Größe des Tumors ab, an dem Sie erkrankt sind. Aber auch Ihr Alter und der allgemeine Gesundheitszustand werden bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt.

Das wichtigste und entscheidende Verfahren zur Behandlung von Gebärmutterkörperkrebs ist die Operation. Sie hat das Ziel, das von Krebs befallene Gewebe vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Die Strahlentherapie kommt insbesondere dann in Frage, wenn ein operativer Eingriff aus gesundheitlichen Gründen nicht durchgeführt werden kann oder nicht erwünscht ist. Bei fortgeschrittenen Tumoren ist die Strahlentherapie die Therapie der Wahl. Eine Strahlentherapie erfolgt in Ausnahmefällen auch im Anschluss an eine Operation (adjuvante Strahlentherapie), um das Risiko eines lokalen Krankheitsrückfalls zu senken.

Ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weit fortgeschritten und durch eine Operation und/oder Strahlentherapie allein nicht mehr zu heilen, so werden Behandlungsformen eingesetzt, die im ganzen Körper wirksam sind: die Antihormontherapie oder die Chemotherapie. Ziel ist es, die Tumorausbreitung zum Stillstand zu bringen und tumorbedingte Beschwerden zu lindern. In manchen Fällen wird die Chemotherapie aber auch in der heilbaren Situation als Alternative zur STrahlentherapie im Anschluss an eine Operation durchgeführt.

Die Entscheidung über die adäquate Therapie erfolgt interdisziplinär, d.h. zusammen mit der Frauenheilkunde, der Strahlentherapie, der Anästhesiologie, der Pathologie und ggf. der Radiologie. Dieses schließt eine Diskussion über die Kurz- und Langzeitfolgen der verschiedenen Therapieoptionen mit ein.

Wichtig ist, dass Sie mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten  Arzt ausführlich über den Befund und die Heilungschancen (Prognose) Ihrer Erkrankung sprechen. Lassen Sie sich die verschiedenen Therapiemöglichkeiten genau erläutern, die für Sie in Frage kommen und informieren Sie sich auch über die Auswirkungen der einzelnen Therapieformen auf Ihr körperliches und seelisches Wohlbefinden. Frauen im gebärfähigen Alter, die sich noch Kinder wünschen, sollten aufgrund der möglichen Spätfolgen der verschiedenen Behandlungsstrategien auf jeden Fall vor Beginn der Behandlung mit ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt über diese Problematik sprechen.


Im Folgenden stellen wir Ihnen die verschiedenen Behandlungsmethoden und ihre Bedeutung im Einzelnen vor:

Die medikamentöse Therapie, welche die Fruchtbarkeit der Patientin erhält, ist eine Option bei jungen Patientinnen, welche noch einen Kinderwunsch haben, mit einem wenig entarteten Tumor in dem frühen Stadium T1a, also auf die Schleimhaut der Gebärmutter begrenzt. Hierzu sollte auch die Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) und eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) zum Ausschluss von einem fortgeschritteneren Stadium durchgeführt werden.

Die Patientinnen müssen jedoch über eine höhere Rückfallsrate und die Notwendigkeit von engmaschigen Nachsorgeuntersuchungen aufgeklärt werden.

Die Therapie wird mit dem so genannten Gestagen über mindestens drei Monate durchgeführt. Dann erfolgt eine erneute Gebärmutterspiegelung und Ausschabung. Falls diese unauffällig sind, sollte die Patientin folgend zeitnah schwanger werden. Aufgrund der hohen Rückfallsrate sollte nach erfülltem Kinderwunsch die Operation entsprechend durchgeführt werden.

Therapie der Wahl bei einer Krebserkrankung des Gebärmutterkörpers ist die Operation. Das Hauptziel ist, das Tumorgewebe sowie die von Tumorzellen befallenen Lymphknoten vollständig zu entfernen und damit eine dauerhafte Heilung zu erreichen. Der Umfang und die Technik der Operation richten sich nach Art und Ausmaß der Krebserkrankung. Wie weit die Krankheit tatsächlich fortgeschritten ist, lässt sich meist erst während des Eingriffs nach Einsicht in die Bauchhöhle genauer beurteilen. Die Operation kann mit Bauchschnitt oder Bachspiegelung durchgeführt werden.

Die Operation ist gleichbedeutend mit der vollständigen Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie). Da die Eierstöcke Ort der Östrogenproduktion sind und Tumoren der Gebärmutterschleimhaut durch Östrogene begünstigt werden, müssen immer auch die Eileiter und die Eierstöcke mit entfernt werden (Ovarektomie). Liegt ein sehr kleiner Tumor mit Beschränkung auf die innere Hälfte der Gebärmutter und eine geringe Entartung vor, reicht dieses als Operation aus. Ansonsten werden zusätzlich die Lymphknoten in der Umgebung (Becken/ neben der Aorta) und eventuell auch ein Teil der Scheide entfernt, wenn es sich um einen schnell wachsenden und besonders entarteten Tumor handelt (Grading 2 oder 3), und der Verdacht besteht, dass die Gebärmutterwand mit betroffen ist. Sind auch Nachbarorgane wie Blase und Enddarm befallen, kann es notwendig sein, auch diese Organe teilweise oder ganz zu entfernen.

Wird der Tumor in einem sehr frühen Stadium entdeckt, ist die Operation als alleinige Therapie in der Regel ausreichend. Die Aussichten auf eine dauerhafte Heilung sind in diesem Falle sehr gut. Bei bestimmten lokalen Befunden oder bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien erfolgt im Anschluss an die Operation häufig eine Strahlentherapie (adjuvante Strahlentherapie), um eventuell im Körper verbliebene Tumorzellen zu vernichten und somit das Risiko eines Krankheitsrückfalls zu senken.

Welche Folgen hat die Operation?
Die Beschwerden, die nach einer Operation zur Behandlung von Gebärmutterkörperkrebs auftreten können, hängen davon ab, wie umfangreich die Operation sein musste. Im Allgemeinen gilt:
Je umfangreicher die Operation, desto eher kann es zu Beschwerden kommen.

Durch Irritation oder Verletzung von Nerven während der Operation können Entleerungsstörungen der Blase oder des Darms auftreten. Diese bessern sich meist spontan, können aber auch sehr selten über Wochen oder Monate andauern. Während dieser Zeit muss z.B. die Blase mit Hilfe eines Katheters regelmäßig vollständig entleert werden. Der Katheter wird über die Bauchdecke in die Blase eingeführt.

Weitere Folgen der Operation können Verwachsungen im Operationsbereich sein, die beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen unangenehme Empfindungen oder Schmerzen verursachen können. Wenn Sie unter solchen Beschwerden leiden: Sprechen Sie mit Ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt, damit eventuell Abhilfe geschaffen werden kann! Verwachsungen, die zu störend für die Patientin sind, können in einer weiteren Operation behoben werden. Dieser Eingriff kann häufig endoskopisch durch den Bauchnabel erfolgen. Beinschwellungen (Lymphödeme) können bei sehr ausgeprägter Lymphknotenentfernung auftreten.

Durch die Entfernung bzw. Bestrahlung der Eierstöcke im Rahmen der Gebärmutteroperation werden Sie, wenn Sie vor dem Eingriff noch Monatsblutungen hatten, in die Wechseljahre (Menopause) versetzt. Die Folge können Wechseljahresbeschwerden sein, welche durch die Einnahme von Hormonpräparaten gelindert werden können. Allerdings ist die Gabe solcher Hormonmedikamente bei Vorliegen einer Krebserkrankung des Gebärmutterkörpers nicht immer möglich.

Hat der Befund des Tumors bestimmte Eigenschaften oder ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weiter fortgeschritten, so ist nicht die Operation allein, sondern die Kombination der Operation mit der Bestrahlung die Therapieform der Wahl.

Eine Bestrahlung kann aber auch an Stelle einer Operation erfolgen, wenn diese z.B. aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich oder nicht erwünscht ist.

Die Strahlentherapie soll das Risiko eines Krankheitsrückfalls (Rezidiv) senken (adjuvante Strahlentherapie).

Ziel der Strahlentherapie ist es, bösartige Zellen zu vernichten. Um dies zu erreichen, erfolgt die Bestrahlung meist kombiniert von innen und von außen: Bei der so genannten Kurzdistanzbestrahlung (Brachytherapie) wird eine Strahlenquelle in das Scheidengewölbe oder – wenn nicht operiert wurde – in die Gebärmutterhöhle eingebracht und dort für kurze Zeit belassen, bis die gewünschte Strahlendosis erreicht ist. Die Bestrahlung bleibt dabei lokal begrenzt und schont so die Nachbarorgane. Die Bestrahlung von innen wird bei den meisten Patientinnen zur Verhütung von Rückfällen im Scheidenbereich eingesetzt.

Ergänzend dazu kann der gesamte Beckenraum eventuell auch an den großen Blutgefäßen von außen mit energiereichen elektromagnetischen Wellen bestrahlt werden (externe oder perkutane Bestrahlung). Dieses erfolgt insbesondere bei Befall vieler Lymphknoten oder weit fortgeschrittenem Tumor.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Die Beschwerden, die nach der Strahlenbehandlung auftreten, hängen vom Ausmaß der Vorbehandlung (Operation) und der Strahlentherapie ab. Je umfangreicher die Behandlung, umso eher kann es zu Beschwerden kommen.

Aufgrund der schädigenden Wirkung der Strahlen auf die Schleimhäute können vor allem Entzündungen der Blase und des Darms auftreten, die aber meist innerhalb weniger Wochen wieder abklingen. Seltener entwickeln sich chronische Strahlenentzündungen. Auch das Scheidengewebe ist nach der Bestrahlung empfindlicher und anfälliger für Infektionen. Diese Nebenwirkungen können jedoch mit Hilfe von Medikamenten gelindert werden.

Wurden die Eierstöcke nicht bereits im Rahmen einer Operation entfernt, so kann es durch die Strahlenbehandlung zu einem dauerhaften Ausfall der Eierstockfunktion kommen. Die Folge sind die bereits zuvor beschriebenen Wechseljahresbeschwerden. Bei ausgedehnter Bestrahlung können auch chronische Beinschwellungen (Lymphödeme) auftreten.

Bei einigen Patientinnen, die einen fortgeschrittenen Tumor der Gebärmutterschleimhaut oder ein hohes Rückfallrisiko haben, kommt alternativ oder zusätzlich zur Operation bzw. zur Bestrahlung eine Antihormontherapie in Frage. Dabei wird zeitlich begrenzt in hoher Dosis Gestagen verabreicht. Das weibliche Geschlechtshormon wirkt als Gegenspieler des Östrogens nicht nur hemmend auf das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut, sondern hemmt häufig auch das Wachstum von Tumoren, die von der Gebärmutterschleimhaut ausgehen. Durch die Gabe von Gestagenen kann manchmal ein Rückgang der Erkrankung und eine Linderung tumorbedingter Beschwerden erreicht werden. Eingesetzt werden können auch Antihormone wie hochdosiertes Tamoxifen, Raloxifen oder reines Antiöstrogen Fulvestrant.

Nebenwirkungen der Hormontherapie
Auch die Hormonbehandlung kann mit unerwünschten Nebenwirkungen einhergehen. Gewichtszunahme und Übelkeit sind am häufigsten. Daneben steht die Erhöhung des Risikos für eine Thrombose und Lungenembolie. Die Nebenwirkungen bilden sich nach Therapieende zurück und sind insgesamt weniger belastend als dies bei anderen Behandlungsverfahren der Fall ist.

Die Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken sehr gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Der Gebärmutterkörperkrebs spricht allerdings aufgrund seiner Eigenschaften nicht immer gut auf Zytostatika an. Die adjuvante Chemotherapie in der heilbaren Situation kann bei bestimmten Stadien eine Alternative zur Strahlentherapie darstellen. Sie dient aber auch vor allem der Behandlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) und der Linderung von Beschwerden (palliative Behandlung). Sie wird vor allem eingesetzt, wenn es zum Fortschreiten der Tumorerkrankung unter antihormoneller Therapie kommt, oder wenn der Tumor keine Rezeptoren für Hormone hat.

Nebenwirkungen der Chemotherapie
Durch die Behandlung mit Zytostatika wird leider auch normales Gewebe, das sich relativ rasch erneuert, in Mitleidenschaft gezogen. Davon betroffen sind in erster Linie die Schleimhäute von Magen und Darm, das Blut bildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Mögliche Begleiterscheinungen der Chemotherapie sind daher Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Haarausfall und erhöhte Infektanfälligkeit. Die Nebenwirkungen lassen sich zum größten Teil gut medikamentös lindern und verschwinden in der Regel wieder, wenn keine Zytostatika mehr verabreicht werden.

Ca. 25 % der Patientin erkranken ja nach Stadium bei Ersterkrankung an einem Rückfall (Rezidiv) oder Tochtergeschwülste (Metastasen). Rezidive entstehen beim Gebärmutterkörperkrebs am häufigsten im Bereich der oberen Scheide oder im Becken. Sie werden nach Möglichkeit durch erneute Operation, Strahlentherapie, wenn zuvor keine durchgeführt worden ist, oder eine Kombination beider Methoden behandelt. Falls möglich, sollte einer Operation immer der Vorzug gegeben werden. Ist eine Operation oder Bestrahlung nicht mehr möglich, so kann eine Antihormon- oder Chemotherapie zur Verzögerung des Krankheitsverlaufs und zur Linderung tumorbedingter Beschwerden beitragen. Eine Heilung ist in diesem Falle nicht mehr möglich.

In weit fortgeschrittenen Stadien einer Krebserkrankung stehen für die Patientin häufig die tumorbedingten Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinflussen ihre Lebensqualität stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation der Patientin abgestimmt.

Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt eine gezielte Bestrahlung häufig Linderung. Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich auch durch die Behandlung mit den so genannten Bisphosphonaten lindern.

(red)

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Quellen:
Kommission Uterus d. AGO e.V. (Hrsg.): Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinom, in: Leitlinien zum Zervixkarzinom, zum Endometriumkarzinom und zu den Trophoblasttumoren, W. Zuckschwerdt Verlag 2008, S. 73-126
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006


Fachliche Beratung

Prof. Beckmann Universitätsfrauenklinik Erlangen

PD Dr. Lux Universitätsfrauenklinik Erlangen

Dr. Thiel, MBA Universitätsfrauenklinik Erlangen