Gebärmutterhalskrebs, Zervixkarzinom - Erkrankungsverlauf

Bösartige Tumoren des Gebärmutterhalses gehen meist von der Plattenepithelschleimhaut aus, die den Gebärmutterhalskanal im Bereich des Muttermundes auskleidet. Die Entartung des Gewebes ist ein schrittweiser Prozess, der sich über Jahre hinziehen kann und in der Regel über verschiedene Krebsvorstufen verläuft.

Zu Beginn seines Wachstums beschränkt sich ein Gebärmutterhalstumor meist auf eine schmale Zone an der Oberfläche des Gebärmutterhalses. Wird die Geschwulst nicht rechtzeitig entdeckt, so kann sie sich an der Oberfläche des Gebärmutterhalses weiter ausbreiten und auch in darunter liegende Gewebeschichten eindringen. Der Tumor kann sich auf diese Weise auf die Scheide und den Gebärmutterkörper ausdehnen und schließlich auch Harnblase und Enddarm sowie weitere Organe und Gewebe innerhalb der Bauchhöhle befallen. Durch den Befall von Lymphgefäßen in der Umgebung gelangen Krebszellen mit dem Lymphstrom in die Lymphknoten des kleinen Beckens und bilden dort Tumorabsiedlungen (Metastasen). In seltenen Fällen dringen Krebszellen in Blutgefäße ein und gelangen über die Blutbahn in weiter entfernt liegende Organe (z.B. Lunge, Leber oder Knochen). Dort können sie sich ansiedeln und erneut vermehren; es entstehen Metastasen.

Bei spät entdeckten Tumoren der Gebärmutter, die bereits bei der Erstbehandlung weit fortgeschritten sind, kann es nach der Krebsbehandlung im Laufe der Zeit zu einem Rückfall kommen. Das bedeutet, dass der Tumor – je nach Art der vorausgegangenen Behandlung – in der Gebärmutter, aber auch in anderen Körperregionen, erneut auftreten kann (Rezidiv).

Die Ausbreitung des Tumors im Körper ist ein wichtiges Kriterium bei der Wahl der für den Patienten am besten geeigneten Behandlungsmethode. Um den Tumor genauer zu charakterisieren, wird er daher – je nach Ausdehnung – in verschiedene Stadien (Entwicklungsstufen) unterteilt. Die Einteilung erfolgt nach bestimmten Normen, für die hauptsächlich drei Gesichtspunkte Maß gebend sind:

• die Größe des Tumors (T)
• die Beteiligung der Lymphknoten (N)
• das Vorhandensein von Metastasen (M)

Man verwendet deshalb auch den Begriff TNM-Klassifikation. Ziffern hinter den Buchstaben geben genauere Hinweise auf Größe und Ausdehnung des Tumors (T1-4), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-1) und das Vorhandensein oder Fehlen von entfernten Metastasen (M0 und M1). T1 N0 M0 würde in diesem Fall also bedeuten, dass es sich um einen kleinen Tumor ohne Lymphknotenbefall und Metastasen handelt. Eine exakte Beurteilung des TNM-Stadiums ist nur nach der operativen Entfernung des Tumors möglich. Somit fehlt diese bei Patientinnen, die bestrahlt wurden.

Neben dem TNM-System existiert für Krebserkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane eine weitere Stadieneinteilung, die so genannte FIGO-Klassifikation. Auch sie berücksichtigt die örtliche Tumorausbreitung, den Befall benachbarter Organe und Lymphknoten sowie Metastasen in entfernten Organen. Sie wird parallel zur TNM-Klassifikation verwendet und für die internationale Vergleichbarkeit von Daten benötigt. Seit dem 01.01.2010 ist die 7. Überarbeitung der TNM-/FIGO-Klassifikation gültig. Sie berücksichtigt den aktuellen Wissensstand zum Einfluss von Tumorausdehnung und bestimmten weiteren Faktoren auf die Prognose des Zervixkarzinoms.

Hinweis: Das weiter oben beschriebene operative Staging findet keine Beachtung im Rahmen der Beurteilung nach TNM/FIGO-Kriterien. Dennoch ist es zur Planung der Therapie von großer Bedeutung.

Ein weiteres wichtiges Kriterium für die Behandlungsplanung ist die Wachstumstendenz des Krebsgewebes (Grading). Diese wird durch die mikroskopische Untersuchung des bei der Biopsie entnommenen Gewebes bestimmt und in Grad I bis III eingeteilt.

Daneben werden histologische Risikofaktoren bestimmt, die die Aggressivität und lokale Ausbreitung der Erkrankung beschreiben. Dazu gehören die Invasion des Tumors in die kleinen Blutgefäße (V), Lymphgefäße (L) und das die Nerven umgebende Gewebe, die Perineuralscheiden (Pn).

Die Bestimmung der Tumorausbreitung und das Ergebnis der feingeweblichen Untersuchung helfen dem Arzt bei der Planung der Behandlungsschritte.

   

TNM-Kategorien	FIGO- Stadien	Ausbreitungsgrad
TX		Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0		kein Anhalt für Primärtumor
Tis	*	Carzinoma in situ (präinvasives Karzinom)
T1	I	Tumor begrenzt auf Zervix
> T1a	IA	invasives Karzinom ausschliesslich durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromasinvasion  bis maximal 5,0 mm Tiefe, gemessen von der Basis des Epithels und einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger
> T1a1	IA1	gemessene Stromainvasion von 3,0 mm oder weniger in die Tiefe und 7,0 mm oder weniger in  horizontaler Ausbreitung
> T1a2	IA2	gemessene Stromainvasion von mehr als 3,0 mm, aber nicht mehr als 5,0 mm mit einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger
T1b	IB	klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, auf die Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion >T1a2 / IA2
> T1b1	IB1	klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
> T1b2	IB2	klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung
T2	II	Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina
> T2a	IIA	Tumor mit Ausbreitung in die Scheide (proximales und/oder mittleres Drittel), aber ohne Infiltration des Parametriums
> T2a1	IIA1	klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
> T2a2	IIA2	klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung
> T2b	IIB	Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand
T3	III	Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/ oder verursacht  Hydronephrose oder eine stumme Niere
> T3a	IIIA	Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand
> T3b	IIIB	Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/ oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere
T4	IV	Tumor infiltriert die Schleimhaut von  Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens

N-Klassifikation der regionäre Lymphknoten:
NX = regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 = keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 = regionäre Lymphknotenmetastasen

M-Klassifikation der Fernmetastasen:
cM0 = klinisch keine Fernmetastasen
cM1 = klinisch Fernmetastasen nachweisbar
pM1 = Fernmetastasen histologisch gesichert
pM0 wird nicht vergeben (nur nach Autopsie)

Blutgefäßeinbruch (V):
VX = Blutgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden
V0 = keine Blutgefäßinvasion
V1 = Blutgefäßinvasion nachgewiesen

Lymphgefäßeinbruch (L):
LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion nachgewiesen

Einbruch in die Nervenscheiden (Pn):
PnX = perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden
Pn0 = keine perineurale Invasion
Pn1 = perineurale Invasion nachgewiesen

Bei Vor- und Frühstadien von Gebärmutterhalskrebs kann eine vollständige Heilung erreicht werden. Bei „echten“ bösartigen Tumoren hängen die Erfolgsaussichten der Behandlung von der Ausdehnung der Erkrankung und vom Ausmaß der Operation ab. Kann durch die Operation das gesamte Tumorgewebe entfernt werden, sind die Chancen auf Heilung günstig. In weiter fortgeschrittenen Stadien oder bei einem Rückfall ist eine dauerhafte Heilung weniger wahrscheinlich, aber in manchen Fällen doch möglich. Haben sich bereits Metastasen gebildet, so hat die Behandlung in erster Linie das Ziel, der Patientin möglichst lange ein beschwerdefreies Leben mit der Erkrankung zu ermöglichen.

(red)

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Quellen:
Kommission Uterus d. AGO e.V. (Hrsg.): Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms, in: Leitlinien zum Zervixkarzinom, zum Endometriumkarzinom und zu den Trophoblasttumoren, W. Zuckschwerdt Verlag 2008, S. 1-72
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006


Fachliche Beratung

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Universitätsfrauenklinik Erlangen

Dr. Martin Koch Universitätsfrauenklinik Erlangen

Dr. Grit Mehlhorn, Universitätsfrauenklinik Erlangen