Gebärmutterhalskrebs, Zervixkarzinom - Diagnose

Besteht der Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom), leitet die Ärztin beziehungsweise der Arzt die notwendigen Untersuchungen ein. Mit deren Hilfe kann geklärt werden, ob es sich wirklich um eine Krebserkrankung handelt, welche Tumorart vorliegt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Wichtige Untersuchungsschritte zum Nachweis von Gebärmutterhalskrebs sind:

• die körperliche Untersuchung (Tastuntersuchung)
• der Zellabstrich (Pap-Test, Zytologie)
• der Nachweis von HP-Viren

Bei auffälligen Befunden werden darüber hinaus eingesetzt:

• die lupenoptische Betrachtung des Gebärmuttermunds und der Scheide (Kolposkopie)
• die gezielte Gewebeentnahme von Gebärmuttermund und Gebärmutterhals (Biopsie)
• die kegelförmige Ausschneidung des Gebärmutterhalses (Konisation).

Entscheidend zur Sicherung der Diagnose ist die feingewebliche, mikroskopische Untersuchung von verdächtigem Gewebe (Histologie). Diese ist immer notwendig.

Wird tatsächlich ein Karzinom des Gebärmutterhalses festgestellt, müssen weitere Untersuchungen folgen. Sie sollen vor allem zeigen, wie weit sich der Tumor bereits ausgebreitet hat, ob Lymphknoten befallen sind und ob sich Tochtergeschwulste (Metastasen) in anderen Körperregionen gebildet haben.

Zu diesen Untersuchungsmethoden gehören:

• Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) des Genitals, der Niere und der Leber
• Röntgenuntersuchung der Lunge bei fortgeschrittenem Lokalbefund
• Blasenspiegelung (Zytoskopie) und Darmspiegelung (Rektoskopie) bei fortgeschrittenen Karzinomen
• Ausschabung von Gebärmuttermund und -körper (fraktionierte Kürettage) bei unklarem Befund
• Laboruntersuchungen (z.B. Tumormarker)
• Computertomographie (CT) [Fernmetastasen] oder Kernspintomographie (MRT) [lokoregionäre Ausbreitung], die Indikationsstellungen sind hier weiter in der Diskussion
• operatives Staging zur Bestimmung der Tumorausbreitung im kleinen Becken und den Lymphknoten (mittels Bauchspiegelung oder Bauchschnitt)
• Untersuchung der Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten (in speziellen Stadien der Erkrankung in spezialisierten Krankenhäusern mit entsprechenden technischen und fachlichen Voraussetzungen)
• Mammographie und Brustultraschall zum Ausschluss einer gleichzeitigen Brustkrebserkrankung

Erst wenn alle notwendigen Untersuchungen abgeschlossen sind, können Frauenärztin oder -arzt mit der Patientin gemeinsam entscheiden, welche Behandlungsmaßnahmen am besten geeignet sind.

Hinweis: Die Durchführung der oben genannten Untersuchungen bedeutet nicht, dass Sie Metastasen haben!

 

Anamnese und körperliche Untersuchung (Tastuntersuchung)

Zunächst erkundigt sich der Arzt ausführlich nach den Beschwerden und nach möglichen Risikofaktoren (Anamnese). Anschließend führt er eine körperliche Untersuchung durch. Dabei tastet er durch die Bauchdecke den Gebärmutterkörper und über die Scheide den Gebärmutterhals bzw. den Muttermund und den Gebärmutterkörper auf mögliche Veränderungen ab. Zusätzlich wird vom After aus das Gewebe um die Gebärmutter herum getastet. Der Arzt kann dadurch bereits wichtige Hinweise über die Art und das Ausmaß der Erkrankung gewinnen. Des Weiteren werden die Lymphknoten im Halsbereich und in der Leiste auf Veränderungen abgetastet.

 

Gewebeentnahme von Gebärmuttermund bzw. Gebärmutterhals (Biopsie)

Besteht aufgrund der Ergebnisse des Zellabstrichs der Verdacht auf Krebs oder zeigen sich bei der Kolposkopie verdächtige Bereiche, kann die Diagnose mithilfe einer Gewebeentnahme (Biopsie) gesichert werden (siehe oben: Pap-Test; Tabelle zur Klassifikation nach Papanicolaou-Beurteilung und therapeutische Konsequenz). Mit einer Biopsiezange wird dazu ein kleines Gewebestück vom Gebärmutterhals entnommen. Die Gewebeprobe wird anschließend unter dem Mikroskop begutachtet.

Zeigt die feingewebliche Untersuchung (Histologie), dass die verdächtigen Bereiche im Gesunden entfernt werden konnten, so stellt die Gewebeentnahme bei Krebsvorstufen meist auch die einzige mögliche Therapie dar.

 

Kegelförmige Ausschneidung des Gebärmutterhalses (Konisation)

Nicht immer kann die Diagnose durch eine Biopsie eindeutig gestellt werden. In diesem Fall kann die Frauenärztin oder -arzt eine so genannte Konisation vornehmen. Dabei wird mit einer elektrischen Schlinge oder einem Laserstrahl ein kegelförmiges Gewebestück aus dem Muttermund und Gebärmutterhals herausgeschnitten. Das Gewebe wird anschließend unter dem Mikroskop begutachtet. Der Eingriff wird unter Narkose durchgeführt.

Mit der Konisation erfolgt immer auch eine Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut (Kürettage) im Muttermundbereich, um eine weitere Ausdehnung der bösartigen Veränderungen auf den Innenraum der Gebärmutter auszuschließen.

Zeigt die mikroskopische Untersuchung des Gewebes, dass eine Veränderung (zervikale intraepitheliale Neoplasie, CIN) oder ein Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium vorliegt, so ist die operative Behandlung häufig die einzige erforderliche Therapie.

Stellt sich jedoch heraus, dass die Krebsvorstufe bei der Operation nicht im gesunden Gewebe entfernt wurde oder bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist, so muss die Frauenärztin oder -arzt unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände (zum Beispiel Alter, sonstige Allgemeinerkrankungen) eine weitergehende Behandlung einleiten.

 

Ultraschalluntersuchungen (Sonographie)

Die Ultraschalluntersuchung des Bauches (Abdominalsonographie) vermittelt einen Einblick in die inneren Organe wie Leber, Nieren, Harnleiter, Milz und Darm. Die Frauenärztin oder -arzt kann mit dieser Untersuchung feststellen, ob sich ein Tumor bereits auf eines dieser Organe ausgebreitet hat (Metastasenbildung). 

Die Ultraschalluntersuchung der inneren Geschlechtsorgane erfolgt mit Hilfe einer speziellen Ultraschallsonde, die in die Scheide eingeführt wird (transvaginale Sonographie). Die Frauenärztin oder -arzt kann mit dieser Methode feststellen, ob sich ein Gebärmutterhalstumor auf den Gebärmutterkörper ausgedehnt hat und ob Eileiter und Eierstöcke befallen sind.

Die Ultraschalluntersuchung ist zumeist schmerzfrei. Sie kann beliebig oft wiederholt werden, da sie den Patienten keiner schädlichen Strahlenbelastung aussetzt. 

 

Röntgenaufnahmen

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs dienen der Suche nach Lungenmetastasen bei fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung.

Eine Röntgenuntersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege mit Hilfe eines Kontrastmittels kann dazu dienen, einen möglichen Tumorbefall dieser Organe nachzuweisen. Auch im Hinblick auf eine bevorstehende größere Operation evtl. mit Entfernung von Bereichen der Blase oder des Darms kann in Ausnahmefällen eine Kontrastmitteldarstellung der Nieren und Harnleiter erforderlich sein. Diese Untersuchungen werden heute meist durch eine Computertomographie ersetzt.

 

Blasenspiegelung (Zytoskopie) und Darmspiegelung (Rektoskopie)

Diese Untersuchungen sind in fortgeschrittenen Krankheitsstadien notwendig, wenn der Verdacht besteht, dass der Tumor bereits die Harnblase oder den Enddarm (Mastdarm) befallen hat. Dabei wird eine Sonde über die Harnröhre in die Blase bzw. über den After in den Mastdarm vorgeschoben. Der Arzt kann dadurch die Blasen- bzw. Darminnenwand betrachten und aus verdächtigen Bereichen Gewebeproben entnehmen. Die Gewebeproben werden anschließend unter dem Mikroskop feingeweblich untersucht.

 

Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut (Kürettage) evtl. mit Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie)

Besteht – in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien – der Verdacht, dass sich der Tumor bereits auf den Innenraum der Gebärmutter ausgedehnt hat, so ist die feingewebliche, mikroskopische Untersuchung der Gebärmutterschleimhaut die sicherste Methode, um diesen Verdacht zu prüfen. Zur Gewinnung von Gewebeproben wird die Gebärmutterschleimhaut von der Scheide her vorsichtig ausgeschabt. Dabei werden Schleimhautanteile von Gebärmutterhals und Gebärmutterkörper getrennt gewonnen und untersucht. Die Schleimhaut baut sich anschließend unter der Wirkung von Geschlechtshormonen wieder auf.

Bei der Spiegelung der Gebärmutter wird eine Sonde (Hysteroskop), die u.a. mit einer kleinen Kamera und einer Lichtquelle ausgestattet ist, durch die Scheide in die Gebärmutterhöhle vorgeschoben. Um eine bessere Sicht auf die Schleimhaut zu erhalten, wird über das Hysteroskop Flüssigkeit in die Gebärmutter geblasen.

Die Gewebeentnahme wird meist mit einer Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) kombiniert. Dadurch ist es möglich, vor der Ausschabung verdächtige Bereiche zu erkennen, aus denen dann gezielt Proben entnommen werden können.

 

Laboruntersuchungen

Blutuntersuchungen geben Auskunft über den Allgemeinzustand der Patientin sowie über die Funktionen einzelner Organe, wie z.B. Nieren und Leber. Die Untersuchungsergebnisse sind im Hinblick auf eine bevorstehende Behandlung von Bedeutung.

Zusätzlich können so genannte Tumormarker bestimmt werden. Es handelt sich dabei um Substanzen, die verstärkt von Tumorzellen gebildet werden. Plattenepitheliale Gebärmutterhalskarzinome produzieren gelegentlich den Tumormarker SCC (Squamous Cell Carcinoma Antigen), der im Blut nachgewiesen werden kann. Von den Drüsenzellen ausgehende Gebärmutterhalskarzinome (Adenokarzinome, Adenosquamöse Karzinome produzieren selten die Tumormarker CEA (Carcinoembryonales Antigen) oder CA-125 (Cancer-Antigen 125/ Krebs-Antigen 125). Die seltene Sonderform der neuroendokrinen Karzinome kann den Tumormarker NSE (Neuronenspezifische Enolase) erhöhen. Allerdings sind längst nicht bei allen Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs Tumormarker vorhanden. Außerdem können Tumormarker auch im Blut von Gesunden vorkommen. Für die Diagnosestellung sind sie deshalb von eher untergeordneter Bedeutung. In der Nachsorge werden Tumormarker nur bei Frauen, bei denen während der Erkrankung ein erhöhter Tumormarker nachweisbar war, zur Kontrolle des weiteren Krankheitsverlaufs herangezogen.

 

Computertomographie (CT), Positronenemissionstomographie (PET) und Kernspintomographie (MRT)

Diese Verfahren werden vor allem in fortgeschrittenen Krankheitsstadien eingesetzt, um die Ausbreitung des Tumors im Beckenbereich und im Bauchraum bei fortgeschrittener Erkrankung zu untersuchen.

Die Computertomographie (CT) ist ein spezielles Röntgenverfahren, mit dem der Körper Schicht für Schicht durchleuchtet werden kann. Anders als das normale Röntgenbild zeigt sie den Bauch im Querschnitt und ist besonders geeignet Lymphknoten oder auch Fernmetastasen (z.B. Lunge) zu beurteilen.

Auch die Kernspintomographie (= Magnetresonanztomographie, MRT) ermöglicht es, den Körper schichtweise darzustellen. Das Verfahren arbeitet mit Magnetfeldern, so dass auf Röntgenstrahlen verzichtet werden kann. Es ist besonders geeignet, die Tumorgröße und die Beziehung des Tumors zu den Organen der Umgebung zu zeigen.

Die Positronenemissionstomographie (PET), ggf. in Kombination mit einer Computertomographie (PET-CT) oder einer Magnetresonanztomographie (PET-MRT) und die Einzelphotonen-Emissions-Tomografie (SPECT) sind spezielle Verfahren, die ebenfalls Schnittbilder des Körpers erzeugen. Sie machen die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz (Radiopharmakon) im Organismus sichtbar, welche zuvor über eine Armvene appliziert wird. Alle diese neuen Verfahren haben gemein, dass sie eine funktionale Abbildung der Stoffwechselvorgänge liefern. Eine morphologische Abbildung ist aber nicht möglich. Die Bedeutung der Anwendung liegt daher nur bei stoffwechselbezogenen Fragestellungen, z.B. der Metastasensuche (diese haben eine gesteigerte Stoffwechselaktivität) bei sehr ausgedehnter Erkrankung.

Die behandelnde Frauenärztin oder -arzt erhält durch die CT-, MRT-und ggf. PET-Untersuchung Hinweise darauf, wie umfangreich eine Operation zur Entfernung eines bösartigen Tumors sein wird. Auch Metastasen und vergrößerte Lymphknoten lassen sich mit Hilfe der beiden Verfahren darstellen und vermessen.

 

Operatives Staging

Beim operativen Staging kann mittels Bauchspiegelung die Ausbreitung des Tumors im kleinen Becken bestimmt werden. Insbesondere kann ein Tumoreinbruch in die Harnblasen- und die Enddarmwand sowie der Befall der Lymphknoten im kleinen Becken und entlang der Hauptschlagader untersucht werden.

Die Ergebnisse dieses Verfahrens finden zwar für die Stadieneinteilung bis heute noch keine Berücksichtigung, sind jedoch existentiell wichtig für die Therapieplanung. Bei Patientinnen mit kleinen Tumoren und Wunsch nach Erhaltung der Gebärfähigkeit kann hierdurch ein Bauchschnitt vermieden werden. Bei Patientinnen mit fortgeschritteneren Tumoren kann hierdurch eine Strahlentherapie genauer geplant und somit Nebenwirkungen verringert oder vermieden werden.

 

Untersuchung der Wächter-Lymphknoten

Eine weitere Methode ist die Untersuchung der Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten (SLN). Hierbei werden nur die Lymphknoten entfernt, die die erste Station für den Lymphabfluss des Tumors darstellen. Sind sie nicht von Tumorzellen befallen, hat sich der Tumor noch nicht weiter im Körper ausgebreitet.

Um eine sichere Aussage treffen zu können, muss man die Sentinel-Lymphknoten beidseitig, also links und rechts im Becken untersuchen. Mithilfe eines blauen Farbstoffs und einer radioaktiven Markierung werden die entsprechenden Lymphknoten sichtbar gemacht und können so eindeutig gefunden werden. Nur die Kombination der beiden Techniken bietet ausreichende Sicherheit und hat sich beim Brustkrebs schon seit längerem bewährt.

Eine Untersuchung der Sentinel-Lymphknoten ist bisher nur bei kleinen Tumoren (< 2 cm) nachgewiesenermaßen sinnvoll. Die klinische Wertigkeit bei größeren Tumoren muss in weiteren Studien etabliert werden und gilt derzeit nicht als Standardmaßnahme.

 

 

(kvk/red)

 

Quellen:

[1] Leitlinienprogramm Onkologie (Herausgeber), S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, September 2014 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033OLk_S3_Zervixkarzinom_2014-10.pdf

[2] Deutsche Krebsgesellschaft, dkg-web.gmbh (Herausgeber), Patientenratgeber gynäkologische Onkologie, 2. Auflage, 2016

Fachliche Beratung:
Prof. Dr. Matthias W. Beckmann, Universitätsfrauenklinik Erlangen
Dr. Martin Koch, Universitätsfrauenklinik Erlangen
Prof. Peter Hillemanns, Universitätsfrauenklinik Hannover