Bauchspeicheldrüsenkrebs – Diagnose

Oftmals wird Bauchspeicheldrüsenkrebs zufällig bei einer Untersuchung (z.B. Ultraschall des Bauches) entdeckt. Besteht der Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs, leitet der Arzt die notwendigen Diagnoseschritte ein. Geklärt werden muss, ob es sich wirklich um einen Tumor handelt und wenn ja, an welcher Stelle der Bauchspeicheldrüse sich der Tumor befindet und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist.

Wichtige Untersuchungen zum Nachweis eines Pankreaskarzinoms sind:

• körperliche Untersuchung
• Laboruntersuchungen
• Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
• endoskopische Ultraschalluntersuchung (Endosonographie)

Wird tatsächlich Bauchspeicheldrüsenkrebs festgestellt, werden weitere Untersuchungen durchgeführt, um die Tumorausbreitung zu bestimmen. Einzelne bildgebende Verfahren lassen, auf Grund der anatomischen Lage des Pankreaskarzinoms keine eindeutige Diagnose zu. Deshalb werden oft verschiedene Bildgebungsverfahren kombiniert um den Ausmaß der Erkrankung so genau wie möglich zu bestimmen.

Zu diesen Untersuchungsmethoden können gehören:

• Computertomographie (CT)

• Röntgen der Lunge 
• Spiegelung (Endoskopie) von Magen und Zwölffingerdarm
• endoskopische Darstellung von Pankreasgang und Gallenwegen durch Röntgenaufnahmen (ERCP)
• Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT)
• Gewebepunktion (Biopsie)

Mitunter werden auch eine Spiegelung der Bauchhöhle (Laparoskopie) und eine Skelettszintigraphie durchgeführt. Neuere Untersuchungsmethoden sind die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und – im Falle endokriner Tumoren – die Oktreotid-Szintigraphie.

Wenn alle Untersuchungsergebnisse vorliegen, entscheidet der Facharzt gemeinsam mit dem Patienten, welche Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zunächst erfasst der Arzt die aktuellen Beschwerden des Patienten, dessen Vorgeschichte und eventuelle Risikofaktoren (Anamnese). Anschließend führt er eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten durch. Dadurch kann er bereits wichtige Hinweise über die Art der Erkrankung gewinnen.

Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung des Bauches (Abdominalsonographie) kann der Arzt häufig schon feststellen, ob ein Tumor der Bauchspeicheldrüse vorliegt und wenn ja, wo innerhalb des Organs er sich befindet. Der Arzt prüft außerdem, ob der Tumor bereits umliegende Organe, Gewebe oder Lymphknoten befallen oder gar Tochtergeschwülste (Metastasen) in entfernt liegenden Organen gebildet hat. Insbesondere die Leber, aber auch andere Bauchorgane und Lymphknoten werden auf Metastasen untersucht.

Mit dem Ultraschall sind allerdings sehr kleine Tumoren (unter 1cm Durchmesser) nicht sichtbar. Außerdem ist die Bauchspeicheldrüse aufgrund ihrer Lage im hinteren Bauchraum mit dem Ultraschall von außen nicht immer gut einsehbar. Bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom wird der Arzt daher immer zusätzlich eine endoskopische Sonographie oder eine Computertomographie (CT) durchführen.

Die Ultraschalluntersuchung ist schmerzfrei. Sie kann beliebig oft wiederholt werden, da sie den Patienten keiner schädlichen Strahlenbelastung aussetzt.

Endoskopische Ultraschalluntersuchung (Endosonographie)

Ergänzend zu den Standarduntersuchungsmethoden wird häufig eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (Endosonographie) durchgeführt. Bei der Endosonographie wird über das Endoskop vom Magen und Zwölffingerdarm aus die Bauchhöhle mittels Ultraschall untersucht. Der Patient muss dabei einen Schlauch schlucken, der mit einem Ultraschallkopf versehen ist.

Durch die große Nähe zum Tumor sind Qualität und Aussagekraft der Ultraschallbilder wesentlich höher als es beim normalen Ultraschall von außen der Fall ist. Mit Hilfe der Endosonographie können daher bereits sehr kleine Tumoren (unter fünf Millimeter Durchmesser) erkannt werden. Zudem kann unter Ultraschallkontrolle eine Punktion des Tumors erfolgen.

Computertomographie (CT) des Bauchraums

Die Computertomographie wird – ergänzend zur Ultraschalluntersuchung – zur genauen Bestimmung der Tumorausbreitung und zur Metastasensuche eingesetzt.

Es handelt sich bei diesem Verfahren um eine spezielle Röntgenmethode, mit der der Körper Schicht für Schicht durchleuchtet werden kann. Der Arzt erhält dadurch Aufschluss über den Sitz und die Größe des Tumors. Er kann auch feststellen, wie tief ein Tumor das Organ durchdringt und wie umfangreich folglich die Operation sein wird. Außerdem ist mit der Computertomographie gut zu erkennen, ob sich der Krebs bereits auf Nachbarorgane wie Dünndarm, Magen, Milz oder auf Lymphknoten ausgebreitet hat und ob Fernmetastasen (z.B. in der Leber) vorliegen.

Bei der Computertomographie wird dem Patienten ein Kontrastmittel verabreicht. Die Untersuchung ist völlig schmerzlos und mit relativ geringer Strahlenbelastung verbunden.

Bringen Computertomographie und Ultraschall keine ausreichende Information, so können als weitere bildgebende Verfahren die Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) oder, seltener, die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zum Einsatz kommen.

Eine eindeutige Diagnosesicherung ist allerdings nur durch die Untersuchung von Gewebe unter dem Mikroskop (Biopsie) möglich. Dieses Gewebe wird mit Hilfe der Endoskopie, Endosonographie, Ultraschalluntersuchung oder der Computertomographie durch Punktion durch die Haut, dann meist unter örtlicher Betäubung gewonnen.

Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

Die Positronen-Emissions-Tomographie ist ein neues Verfahren, das zur Darstellung von Tumoren und Metastasen eingesetzt werden kann. Bei dieser Untersuchung wird über die Aufnahme einer radioaktiv markierten Substanz und ihren nachfolgenden Abbau ein Bild des betroffenen Körperteils angefertigt. Tumoren und Metastasen weisen meist einen höheren Stoffwechsel auf als gesundes Gewebe. Sie heben sich dadurch im tomographischen Bild vom gesunden Gewebe ab. Mithilfe der Positronen-Emissions-Tomographie können gut- und bösartige Veränderungen der Bauchspeicheldrüse oft besser unterschieden und zudem weitere Tumorherde (Absiedelungen) erfasst werden.

Eine Weiterentwicklung ist das PET-CT, wobei in einem Gerät ein PET mit einer Computertomographie durchgeführt wird und die entstehenden Bilder zur Deckung gebracht werden. Damit können durch PET entdeckte Mehranreicherungen besser den Organen zugeordnet werden.

Röntgenuntersuchung

Röntgenuntersuchungen des Brustkorbs dienen der Beurteilung von Herz und Lunge im Hinblick auf eine Operation sowie der Suche nach eventuellen Lungenmetastasen.

Spiegelung (Endoskopie) von Magen und Zwölffingerdarm / Darstellung von Pankreasgang und Gallenwegen durch Röntgenkontrastaufnahmen (ERCP)

Reichen Ultraschalluntersuchung und Computertomographie nicht aus, um die Diagnose zu sichern, beispielsweise weil der Tumor noch zu klein ist, um mit beiden Verfahren sicher erkannt zu werden, erfolgt die Spiegelung (Endoskopie) des Magens und des Zwölffingerdarms (auch Gastroduodenoskopie genannt) sowie die Darstellung des Bauchspeicheldrüsengangs und der Gallenwege durch Röntgenaufnahmen (ERCP).

Bei der Spiegelung führt der Arzt ein so genanntes Endoskop durch den Mund des Patienten über die Speiseröhre in Magen und Zwölffingerdarm ein. Das Endoskop ist ein sehr biegsames, etwa fingerdickes Instrument aus Fiberglas, das mit einer Lichtquelle und einer kleinen Kamera ausgestattet ist. Der Arzt kann so die Innenwände der beiden Organe auf einem Bildschirm betrachten. Stellt er dabei auffällige Veränderungen fest, kann er mit einer kleinen Zange, die sich ebenfalls im Endoskop befindet, Gewebeproben entnehmen (Biopsie). Die Proben werden später unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) auf Krebszellen untersucht.

Um Bauchspeicheldrüsen- und Gallengang sichtbar zu machen, kann über das Endoskop vom Zwölffingerdarm aus ein Kontrastmittel in die beiden Gangsysteme gespritzt werden. Liegen tumorbedingte Veränderungen in den Gangsystemen vor, können diese durch anschließende Röntgenaufnahmen erfasst werden. Diese so genannte Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) ist eine wichtige Diagnosemethode. Die Untersuchung kann nämlich auch dazu eingesetzt werden, im Falle einer Gelbsucht den behinderten Galleabfluss durch das Einbringen von Röhrchen („Stents“) aus Plastik oder Metall zu beheben.

Um die Endoskopie durchführen zu können, muss der Patient am Tag der Untersuchung nüchtern sein, d.h. er darf vorher weder essen noch trinken. Vor der Untersuchung wird ein Lokalanästhetikum – eine Substanz, die eine vorübergehende örtliche Betäubung bewirkt – in den Rachenbereich gesprüht, so dass kein Schmerz verspürt wird. Auf Wunsch kann auch eine Beruhigungsspritze verabreicht werden. Die Untersuchung dauert nicht lange und kann ambulant durchgeführt werden.

Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT)

Eine Kernspintomographie kann in manchen Fällen in Ergänzung zur Computertomographie erfolgen. Sie ist besonders dann sinnvoll, wenn über die Art der Erkrankung (Entzündung oder bösartiger Tumor) noch Ungewissheit besteht oder wenn gezielt nach Metastasen gesucht wird.

Die Kernspintomographie liefert, ähnlich wie die Computertomogrpahie, Bilder des Tumors und seiner Umgebung. Im Gegensatz zur Computertomographie arbeitet das Verfahren allerdings mit Magnetfeldern, Röntgenstrahlen kommen nicht zum Einsatz.

Spezielle Untersuchungstechniken erlauben eine besonders gute Darstellung des Pankreasgangsystems und des Gallengangs (MR-CP = MR-Cholangio-Pankreaticographie) sowie der Blutgefäße des Oberbauchs (MR-Angiographie) auch ohne Verwendung von Kontrastmitteln. Die Kernspintomographie wird aus diesem Grund heute vielfach als Alternative zur ERCP oder zur herkömmlichen Gefäßdarstellung (Angiographie) eingesetzt.

Gewebepunktion (Biopsie)

Wird mit bildgebenden Verfahren ein verdächtiges Geschwulst entdeckt, empfiehlt der Arzt in der Regel dieses herauszuoperieren. Unter bestimmten Umständen kann es dennoch angebracht sein, eine Gewebeprobe zu entnehmen. Bei der Punktion versucht der Arzt, Tumorgewebe zu gewinnen (Biopsie). Dieses wird anschließend feingeweblich (histologisch) unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersucht.

Bei der Mehrzahl der Patienten ist eine Gewinnung von Zell- und Gewebeproben ohne große Belastung durch eine Ultraschall- oder CT-gesteuerte Punktion möglich. Befindet sich der Tumor im Pankreaskopf, so kann das Gewebe im Rahmen einer Endoskopie oder einer Endosonographie vom Darm aus gewonnen werden. Eine Punktion kann aber auch von außen durch die Bauchdecke erfolgen.

Je nach Dicke der verwendeten Nadel werden einzelne Zellen (Feinnadelbiopsie) oder auch größere Gewebestücke abgezogen.

Spiegelung der Bauchhöhle (Laparoskopie)

Ist eine Sicherung der Diagnose mithilfe der genannten Methoden nicht möglich oder ist nicht eindeutig feststellbar, ob der Tumor bereits in Nachbarorgane oder in das Bauchfell gestreut hat, kann eine laparoskopische Operation erforderlich sein. Hierbei wird teleskopisch mit einer Kamera der Bauchraum eingesehen. Erscheint eine Entfernung des Tumors erfolgversprechend, kann der entsprechend notwendige operative Eingriff noch in der gleichen Narkose erfolgen. Zeigt sich hingegen, dass sich der Tumor bereits auf das Bauchfell oder andere Organe ausgedehnt hat, bietet eine Operation keine Vorteile. Der Arzt wird in diesem Fall andere Behandlungsmaßnahmen ergreifen.

Skelettszintigraphie (=Knochenszintigraphie)

Mit Hilfe der Skelettszintigraphie lässt sich erkennen, ob der Tumor bereits die Knochen befallen hat (Knochenmetastasen). Dazu werden geringe Mengen einer kurzwirkenden radioaktiven Substanz in die Blutbahn gespritzt, die sich besonders in erkranktem Knochen anreichert. Eine Kamera, die die radioaktive Strahlung registriert, ortet metastasenverdächtige Bereiche. Die Skelettszintigraphie führt allerdings bei der Diagnostik von Tochtergeschwülsten von Bauchspeicheldrüsenkrebs nur in manchen Fällen weiter.

Oktreotid-Szintigraphie

Für endokrine Bauchspeicheldrüsenkarzinome gibt es noch eine weitere Diagnosemethode, die so genannte Okreotid-Szintigraphie. Dieses Untersuchungsverfahren basiert auf der Tatsache, dass die Zellen endokriner Tumoren bestimmte Antennenmoleküle (Rezeptoren) auf ihrer Oberfläche tragen, an die ganz bestimmte Eiweißmoleküle binden. Dem Patienten werden schwach radioaktiv markierte Antikörper verabreicht, die sich auf charakteristische Weise an diese Rezeptoren binden. Die Ansammlung der Antikörper im Tumorbereich kann von außen mithilfe spezieller Geräte nachgewiesen werden.

Laboruntersuchungen

Blutuntersuchungen umfassen allgemeine Routineanalysen, die auch im Hinblick auf eine Narkose gemacht werden, und geben Aufschluss über den Allgemeinzustand des Patienten sowie über die Funktionen einzelner Organe wie Nieren, Leber, Herz und Lunge.

Außerdem werden die so genannten Tumormarker bestimmt. Es handelt sich dabei um Eiweißstoffe, die verstärkt von Tumorzellen gebildet werden. Auch Pankreaskarzinome produzieren häufig Tumormarker, die dann im Blut nachgewiesen werden können.

Die Bestimmung der Tumormarker erlaubt oftmals schon eine Aussage darüber, um welche Art von Bauchspeicheldrüsenkrebs es sich handelt. Pankreaskarzinome, die vom Gangsystem der Bauchspeicheldrüse ausgehen, bilden vor allem den Tumormarker CA 19-9 (CA = cancer antigen). Weitere Tumormarker sind das CA 50, CA 195 und CA 242 sowie das CEA (carcinoembryonales Antigen) und das CA 72-4. Tumormarker können Hinweise auf den Krankheitsverlauf liefern. Allerdings sind diese Stoffe auch bei anderen Erkrankungen, wie Leberzirrhose und chonischer Pankreatitis im Blut nachweisbar. Daher ist es oft kaum möglich allein anhand diese Marker zwischen gutartigen und bösartigen Erkrankungen des Pankreas zu unterscheiden.

Für Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die vom endokrinen Gewebe ausgehen, sind insbesondere das Insulin, das Chromogranin A, das Glukagon, das Gastrin, das VIP (vasoaktives intestinales Polypeptid) und das PP (pankreatisches Polypeptid) anerkannte Tumormarker.

Manche Tumormarker sind jedoch nicht bei allen Patienten mit einem Pankreaskarzinom vorhanden und können auch bei Patienten ohne Tumoren vorkommen – insbesondere bei entzündlichen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege. Darüber hinaus sind Tumormarker im Blut erst nachweisbar, wenn das Geschwulst bereits eine gewisse Größe erreicht hat. Tumormarker sind deshalb für die Diagnosestellung eher von untergeordneter Bedeutung. Sie werden vor allem zur Beurteilung des Tumorwachstums unter der Behandlung bzw. in der Nachsorge zur Kontrolle des Krankheitsverlaufs herangezogen.

Laboruntersuchungen haben neben der Tumordiagnostik das Ziel, die Funktionsfähigkeit der Bauchspeicheldrüse zu überprüfen. Mithilfe verschiedener Urin-, Stuhl- und Blutanalysen ist es möglich, die Enzym- und Hormonproduktion der Bauchspeicheldrüse zu kontrollieren.

(red)

Quellen: 
[1] Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom, Langversion, Version 1.0 – Oktober 2013. Online verfügbar unter https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Pankreaskarzinom/LL_Pankreas_OL_Langversion.pdf
[2] Voigtländer, T., Lankisch, T.,Grenacher L., Mayerle, J.; Diagnostik bei Pankreas- und Cholangiokarzinomen, Der Onkologe, Springer Medizin 2015, DOI:10.1007/s00761-015-2928-y
[3] Leitlinienprogramm Onkologie: Krebserkrankung der Bauchspeicheldrüse. Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten. 2. Auflage, Dezember 2014. Online verfügbar unter
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Patientenleitlinien/Patientenleitlinie_Bauchspeicheldruese.pdf

Fachliche Beratung
Prof. Hohenberger
Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg