Angaben zum Autor und/oder zum Fachberater finden Sie am Ende des Beitrags.

Malignes Melanom („Schwarzer Hautkrebs“)

Das maligne Melanom der Haut, auch schwarzer Hautkrebs genannt, ist die bösartigste Form von Hautkrebs. Es tritt bei Männern am häufigsten am Rücken, bei Frauen bevorzugt an den Unterschenkeln auf. Jedes Jahr erkranken in Deutschland mehr als 18.000 Menschen an einem malignen Melanom, darunter ca. 9.000 Frauen und etwa 9.000 Männer. Darüberhinaus gibt es etwa weitere 9000 Menschen bei denen Frühformen des Melanoms festgestellt werden. Das Risiko, im Laufe des Lebens ein Melanom zu entwickeln, beträgt in Deutschland etwa 1:500, in Australien bereits 1:50. Besonders oft betroffen sind Menschen im mittleren Lebensalter zwischen 45 und 60 Jahren. Melanome können trotz fehlender Beschwerden und einer relativ geringen Größe bereits frühzeitig Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten sowie anderen Organen bilden. Entscheidend für die Prognose ist eine frühzeitige Entfernung des Tumors.

Ursachen und Risikofaktoren

Das Melanom geht von den pigmentbildenden Zellen der Haut oder Schleimhaut, den so genannten Melanozyten, aus. Als Ursachen gelten eine starke UV-Belastung mit wiederkehrenden Sonnenbränden (insbesondere im Kindesalter) sowie eine erbliche Veranlagung.

Da sich jedes dritte Melanom aus einem bereits vorhandenen Leberfleck entwickelt, gilt ein besonderes Augenmerk der Zahl und dem Aussehen der Leberflecken am Körper. Grundsätzlich gilt jedoch auch: je mehr Leberflecken vorhanden sind, desto größer ist das Melanomrisiko. Die steigenden Erkrankungszahlen in den letzten drei Jahrzehnten werden in erster Linie auf Veränderungen der Freizeitgewohnheiten und die erhöhte Lebenserwartung zurückgeführt. Die lange Zeit herrschende Vorstellung "Braunsein = Gesundsein" konnte trotz vieler Aufklärungskampagnen noch nicht ausreichend korrigiert werden. Heute wissen zwar immer mehr Eltern, dass sie ihre Kinder der Sonne nicht ungeschützt aussetzen dürfen, dennoch steigt die Zahl der Neuerkrankungen jedes Jahr weiter an, da sich Veränderungen des Verhaltens wahrscheinlich erst nach einer längeren Latenzzeit auf die Häufigkeit von Melanomen auswirken werden.

Aussehen und Symptome

In der Regel haben Patienten mit einem malignen Melanom der Haut zum Zeitpunkt der Diagnosestellung keine Beschwerden. Gelegentlich führen Juckreiz oder eine kleine Blutung aus dem Tumor zu einem Arztbesuch.

Maligne Melanome der Haut können sich in ihrem Aussehen sehr voneinander unterscheiden. Meist handelt es sich um dunkle, braune oder schwarze Flecken. Sie können flach, erhaben (über die Hautoberfläche hinaus gehend) oder knotig sein.

Bemerken Sie eine der folgenden Veränderungen an der Haut, sollten Sie einen Hautarzt aufsuchen:

  • Ein Muttermal ist oder wird im Lauf der Zeit dunkler als andere Male.
  • Die Farbe (Pigmentierung) innerhalb eines Mals ist unterschiedlich, neben hellen finden sich auch dunklere Anteile.
  • Ein bekanntes Muttermal fängt an zu wachsen.
  • Ein Muttermal sieht anders aus als alle anderen.
  • Ein Mal fängt an zu jucken, zu nässen oder zu bluten.

Der Hautarzt wird den verdächtigen Hautfleck mit einem Auflichtmikroskop (Dermatoskop) untersuchen. Dabei handelt es sich um eine stark vergrößernde Lupe mit eingebauter Lampe, die an die Hautoberfläche gehalten wird.

Entsteht bei dieser Untersuchung der Verdacht auf ein malignes Melanom, wird der entsprechende Bereich in der Regel entfernt und unter dem Mikroskop begutachtet. Erst diese Untersuchung kann die Diagnose endgültig sichern.

Krankheitsverlauf

Ist ein Melanom noch dünn und wächst nur in der Oberhaut, sind die Heilungschancen bei 100%. Dringt der Tumor in die zweite Hautschicht, die so genannte Lederhaut, vor, bekommt er möglicherweise Zugang zu den Blut- und Lymphgefäßen und kann sich dadurch ggf. im ganzen Körper ausbreiten. Die Krebszellen können vom Blut in andere Organe (z.B. Lunge, Knochen, Leber, Gehirn) und von der Lymphe in die Lymphknoten transportiert werden. Dort wachsen dann Tochtergeschwülste, so genannte Metastasen, heran.

Je tiefer ein Tumor in die Haut eingewachsen ist, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass er Krebszellen gestreut hat. Der weitere Verlauf der Erkrankung wird dann von der Wachstumsgeschwindigkeit der gestreuten Krebszellen bestimmt.

Therapie

Operation

Ärzteteam bei der Operation
Beim malignen Melanom ist die Operation die effektivste Behandlungsmethode. Ergänzend können weitere Therapiemaßnahmen notwendig sein. Quelle: Yuri Arcurs, Fotolia

Ein malignes Melanom muss durch eine Operation vollständig entfernt werden. Die Größe der notwendigen Operation richtet sich nach der feingeweblich bestimmten Dicke des Tumors.

Ist der Tumor mehr als einen Millimeter dick, sollte zusätzlich der im Lymphabfluss der betroffenen Hautregion erstgelegene Lymphknoten (auch Schildwächter-Lymphknoten oder "Sentinel Lymph Node“ genannt) operativ entfernt und untersucht werden. Dieses gilt auch für Tumore zwischen 0,75 und 1,0 mm Dicke wenn bestimmte weitere Risikofaktoren vorhanden sein sollten. Diese Untersuchung des Schildwächter-Lymphkotens ermöglicht eine bessere Vorhersage des Krankheitsverlaufs und hat ggf. auch Auswirkungen auf weitere Operationen oder eine medikamentöse „adjuvante“Behandlung. Sind also bereits Lymphknoten von Tumorzellen befallen, sollten die nahegelegenen Lymphknoten vollständig entfernt werden.

Adjuvante Therapie

In Deutschland wird bei Melanomen von mehr als 2 mm Eindringtiefe ("vertikale Tumordicke") eine Immuntherapie mit Interferon alpha empfohlen, die zusätzlich zur Operation ("adjuvante" Therapie) durchgeführt wird. Interferon alpha regt das körpereigene Abwehrsystem an, eventuell verbliebene, nicht sichtbare Tumorzellen zu bekämpfen. In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Gabe von Interferon-alpha bei Patienten mit einem erhöhten Metastasierungsrisiko zu einer Verlängerung des Überlebens führen kann. Die genaue Form der Interferon-Therapie muss mit dem behandelnden Arzt individuell besprochen werden, da hier Wirkung und mögliche Nebenwirkungen gegeneinander abgewogen werden sollten.

Behandlung bei Metastasen

Haben sich bereits Tochtergeschwülste in inneren Organen gebildet (z.B. Lunge, Knochen, Leber, Gehirn) können neben der Operation Strahlentherapie, Immuntherapien und auch unter bestimmten Voraussetzungen, die so genannte „Targeted Therapy“ (zielgerichtete Behandlungen) angewendet werden. Einer Chemotherapie, sowie kombinierten Chemo-Immuntherapien kommt inzwischen in den meisten Fällen eine Nachrangige Bedeutung zu.

Im Sommer 2011 wurde eine neue immunologische Behandlung mit der Substanz (Ipilimumab) für das metastasierten malignen Melanoms zugelassen. Diese Substanz führt bei einem Teil der Patienten zu einem langen oder dauerhaften Verschwinden der Melanommetastasen. Dabei scheint, wie bei allen Behandlungen des fortgeschrittenen Melanoms wichtig zu sein, dass die Behandlung zu einem möglichst frühen Zeitpunkt beginnen kann.

Eine weiter Immuntherapie, die bei den Fachleuten für große Aufmerksamkeit gesorgt hat und die beim metastasierten malignen Melanom zu guten Ergebnissen geführt hat, sind die PD-1 Antikörper Pembrolizumab und Nivolumab. Mit einer Zulassung und damit Verschreibungsfähigkeit von Nivolumab und Pembrolizumab wird für Sommer 2015 gerechnet. Bei einem Teil der Patienten werden jedoch vorher andere Behandlungen z.B. mit Ipilimumab oder einem BRAF-Inhibitor (s.u.) durchgeführt worden sein müssen.

Eine zweite bahnbrechende Therapie, die im Herbst/Winter 2011 für metastasierte Melanompatienten zugelassen wurde, heißt Vemurafinib und kommt aus der Gruppe der so genannten „Targeted Therapy“, der gezielten Therapie gegen Melanomzellen. Eine weitere Substanz mit gleicher Wirksamkeit und etwas anderen Nebenwirkungen (Dabrafenib) wurde im Herbst 2013 zugelassen. Diese Substanzen werden bei Patienten angewendet, bei denen in der Melanomzelle eine bestimmte genetische Veränderung (B-RAF-Mutation) gefunden werden kann. Bei diesen Substanzen können häufig hohe Ansprechraten (Verkleinerung der Tumoren) erreicht werden. Bei einem Teil der behandelten Patienten scheint ebenfalls ein Langzeitüberleben durch diese Behandlung möglich. Die Wirkungen von Vemurafenib und Dabrafenib können noch weiter verbessert werden wenn Sie zusammen mit einer weiteren Behandlung, einem sogenannten MEK-Inhibitor gegeben werden können. Eine Zulassung der Kombination dieser beiden Substanzgruppen wird für das Jahr 2015 erwartet.

Für eine Chemotherapie stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung (z.B. Dacarbazin, Temozolomid, Fotemustin, Carboplatin, Paclitaxel). Eine langzeitüberleben ist durch diese Therapien nur sehr selten möglich. Allerdings kann eine Rückbildung der Metastasen erreicht werden, so dass sich die tumorbedingten Beschwerden lindern lasen.

Weil die derzeit zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen malignen Melanomen trotz der neuen Substanzen in ihrer Wirksamkeit weiterhin begrenzt sind, wird Betroffenen Patienten auch die Teilnahme an klinischen Studien empfohlen. Die deutschen Leitlinie zur Versorgung von Melanompatienten weist ausdrücklich darauf hin, dass die Teilnahme an klinischen Studien bei fortgeschrittenem Melanom mit Metastasierung in innere Organe (Stadium IV) erfolgversprechend ist. Im Zentrum der Melanomforschung stehen insbesondere weitere Immuntherapien, die das Immunsystem gegen die Krebszellen aktivieren sollen, Wirkstoffe in Form so genannter monoklonaler Antikörper und kombinierte Therapien mit immunologischen Medikamenten und der „Targeted Therapy“, sowie die Kombination von verschiedenen Substanzen dieser gezielten Therapie (Targeted Therapy) gegen Melanomzellen. Diese Kombinationstherapien stellen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine weitere Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten beim fernmetastasierten Melanom dar.

In zertifizierten Hautkrebszentren wird eine interdisziplinäre, gut abgestimmte und individualisierte Therapie auf höchstem Niveau ermöglicht. Da die Behandlung des metastasierten Melanoms immer komplexer wird gehört sie in die Hände von Experten.

Nachsorge

Kalendereintrag Arzttermin
Quelle: Doc RaBe, Fotolia

In welchen Abständen Nachkontrollen beim Hautarzt nach primären Behandlung eines Melanoms nötig werden, hängt von der Art und dem Ausmaß des Tumors ab.
Die allgemeinen Empfehlungen der deutschen Melanom-Leitlinie berücksichtigen Stadium und Tumorgröße sowie die Tatsache, dass ein Wiederauftreten von Melanomen in den ersten fünf Jahren am häufigsten ist (inzwischen liegt diese Leitlinie auch als gut verständliche Patientenleitlinie vor). Da Rückfälle aber auch später noch möglich sind, wird generell eine Nachsorge über zehn Jahre empfohlen.

Stadium IA (Tumordicke ≤ 1 mm ohne Ulzeration, keine Metastasen)

  • Körperliche Untersuchung: 1.-3. Jahr alle sechs Monate; 4.-10. Jahr ein mal jährlich.

Stadium IB-IIB (Tumordicke ≤ 1 mm mit Ulzeration oder erhöhter Mitoserate oder > 1 mm mit und ohne Ulzeration des Tumors, sowie Tumordicke > 4 mm ohne Ulzeration, keine Metastasen)

  • Körperliche Untersuchung: 1.-3. Jahr alle drei Monate; 4+5 Jahr zweimal jährlich und 6.-10. Jahr ein bis zweimal jährlich.
  • Sonographie der Lymphknoten: 1.-3. Jahr alle sechs Monate; wenn keine SLND durchgeführt wurde häufiger. 
  • Bestimmung von Protein S 100 im Blut: 1.-3. Jahr alle drei Monate.

Stadium IIC (Tumore über 4 mm mit Ulzeration) und Stadium III (mit Lymphknotenmetastasen)

  • Körperliche Untersuchung: 1.-5. Jahr alle drei Monate; 6.-10. Jahr alle sechs Monate.
  • Sonographie der Lymphknoten: 1.-3. Jahr alle drei Monate 4.+5. Jahr allebis sechs Monate.
  • Bestimmung von Protein S 100 im Blut: 1.-3. Jahr alle drei Monate 4.+5. Jahr alle sechs Monate.
  • Weitere bildgebende Untersuchungen (Schnittbildverfahren(z.B. CT des Bauches, der Lunge, MRT des Kopfes): 1.-3. Jahr alle sechs Monate.

Stadium IV (mit Metastasen in anderen Organen)

  • Individuell an den Krankheitsverlauf angepasste Nachsorge

Nach der Akutbehandlung kann eine Rehabilitation sinnvoll sein. Bei körperlichen Beeinträchtigungen bekommen die Patienten Hilfestellungen, um im Alltag besser zurecht zu kommen. Aber auch für die seelische Verarbeitung der Erkrankung kann kompetente Unterstützung hilfreich sein.

(red)

Quellen:
C. Garbe (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Hauttumoren, Thieme Verlag 2005
R. M. Szeimies, A. Hauschild, C. Garbe, R. Kaufmann, M. Landtaler (Hrsg.): Tumoren der Haut: Grundlagen - Diagnostik - Therapie, Thieme Verlag 2010
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006
www.awmf.org/...szleitlinien/032-024l_S3_Melanom_Diagnostik_Therapie...
Malignes Melanom. S3-Leitlinie „Diagnostik,. Therapie und Nachsorge des. Melanoms“. Version 1.1 - Februar 2013. AWMF-Register-Nummer: 032-024OL

Fachliche Beratung
Dr. Peter Mohr
Dermatologisches Zentrum Elbeklinikum Buxtehude

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 06.01.2015

Weitere Basisinformationen zu Hautkrebs

Aktualisiert am: 27.02.2015 16:10