Angaben zum Autor und/oder zum Fachberater finden Sie am Ende des Beitrags.

Therapie von Darmkrebs

Ärzte operieren
Operation von Dickdarmkrebs. Quelle: Beerkoff, Fotolia

Sobald die Diagnose Darmkrebs feststeht und das Ausmaß der Krebsausbreitung genau bestimmt worden ist, bespricht der Arzt mit dem Patienten, welche Behandlungsschritte durchgeführt werden sollen.

Als Behandlungsmethoden stehen zur Verfügung:

  • Operation
  • Chemotherapie
  • Strahlentherapie
  • Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie (Radio-Chemotherapie)
  • zielgerichtete Therapien, Immuntherapie
  • Physikalische Verfahren (Kryo-, Thermo-, Hochfrequenz- und Laserverfahren)

Da sich die Therapie eines Rektumkarzinoms grundsätzlich von der Therapie des Kolonkarzinoms unterscheidet, sollten beide Tumorarten getrennt voneinander betrachtet werden.

Beim Kolonkarzinom besteht nach zunächst erfolgreicher Operation das Risiko, dass in den folgenden Jahren Tochtergeschwülste in anderen Organen (Metastasen) auftreten. Das geschieht vor allem bei Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Operation Lymphdrüsen Tumorgewebe enthielten. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, bei Vorliegen von Lymphdrüsenbefall eine sogenannte adjuvante, also ergänzende bzw. den Heilerfolg unterstützende Tumortherapie durchzuführen, auch wenn bei der Operation alles sichtbare Tumorgewebe entfernt worden ist. Die adjuvante Tumortherapie erfolgt beim Kolonkarzinom in Form einer Chemotherapie in regelmäßigen Abständen und über einen längeren Zeitraum (ein halbes Jahr), um die bestmögliche Wirkung im Körper zu entfalten. Ihr Ziel ist es, die nach der Operation eventuell im Körper verbliebenen Krebszellen abzutöten und somit den Erfolg der Operation zu sichern bzw. nach erfolgreicher Operation die Langzeitprognose der Erkrankung zu verbessern.

Beim Rektumkarzinom hängt die Prognose nicht nur davon ab, ob Tochtergeschwülste in anderen Organen auftreten, sondern vor allem auch davon, ob ein Krankheitsrückfall am selben Ort auftritt oder nicht. Seit Einführung spezieller Operationstechniken (TME, totale mesorektale Excision) konnte dieses Risiko auf etwa 10 Prozent gesenkt werden.
Noch einmal um die Hälfte wird es durch eine Strahlentherapie oder kombinierte Strahlen- und Chemotherapie gesenkt. Die mit der Strahlentherapie verabreichten Chemotherapeutika verstärken die Wirkung der Bestrahlung vor Ort und verbessert das Ansprechen der Tumoren auf die Bestrahlung. Das führt zu einer Verbesserung der Lokalrezidivrate (Häufigkeit der lokalen Krankheitsrückfälle) im Becken. Die kombinierte Strahlen- und Chemotherapie nach der Operation wird neuerdings zunehmend durch den Einsatz von Strahlen- und Chemotherapie vor der Operation abgelöst. Diese kann große Rektumkarzinome oft derart verkleinern, so dass die Tumoren dann komplett entfernt werden können. Diese Form der Therapie wird als neoadjuvante Therapie bezeichnet.

Das einzige Verfahren, mit dem Darmkrebs geheilt werden kann, ist derzeit die Operation. Das gilt sowohl für das Kolon- als auch für das Rektumkarzinom. Zusätzliche Maßnahmen wie Chemotherapie oder Radio-Chemotherapie können den Erfolg der Operation sichern bzw. nach erfolgreicher Operation die Langzeitprognose der Erkrankung verbessern.

Die Operation ist somit nach wie vor das wichtigste Verfahren bei der Behandlung von Darmkrebs. Ihr Ausgang ist entscheidend für die Prognose. Kann bei der Operation der Tumor zusammen mit den angrenzenden Lymphknoten komplett entfernt werden, ist die Heilungschance hoch.

Operation

Das wichtigste Verfahren zur Behandlung von Darmkrebs ist die Operation. Ihr Ziel ist es, den Tumor mit den angrenzenden Lymphknoten – und wenn möglich etwaigen Tochtergeschwulsten – vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen. Kann der Tumor nicht mehr komplett entfernt werden, steht der Erhalt der Darmdurchgängigkeit im Vordergrund. Unter bestimmten Voraussetzungen können auch Metastasen der Lunge, der Leber oder im Bauchraum operativ entfernt werden. Je früher der Krebs erkannt wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten der Operation.

Wie wird Darmkrebs operiert?

Beim Kolonkarzinom wird je nach Lage des Tumors die rechte oder die linke Seite des Dickdarms entfernt. Hierbei handelt es sich um ein standardisiertes Operationsverfahren, bei dem auch die zugehörigen Lymphdrüsen komplett entfernt werden. Anschließend wird der Durchgang des Darms durch Aneinandernähen der Darmenden wiederhergestellt. Die Anlage eines künstlichen Darmausganges ist nur in wenigen Ausnahmefällen erforderlich.

Auch beim Rektumkarzinom ist die vollständige Entfernung des Tumors einschließlich der angrenzenden Lymphknoten entscheidend für die Prognose. Seit der Einführung standardisierter Operationstechniken (TME, totale mesorektale Excision) konnte das ansonsten recht hohe Risiko für einen Krankheitsrückfall am selben Ort erheblich gesenkt werden.
Bei ausgedehntem Tumorwachstum im Rektum wird durch die sogenannte neoadjuvante Therapie (eine der OP vorgeschaltete Bestrahlung oder Bestrahlung plus Chemotherapie, oft auch eine Kombination aus beiden Behandlungen) der Tumor zunächst verkleinert. So lässt er sich operativ leichter entfernen – in manchen Fällen wird eine Operation dadurch sogar erst möglich.

Nach der Operation wird der entnommene Darmabschnitt mit dem Tumor und den Lymphdrüsen vom Pathologen genau untersucht. Dieser begutachtet, ob das kranke Gewebe vollständig im Gesunden entfernt werden konnte (R 0-Situation). Außerdem wird festgestellt, ob die entfernten Lymphdrüsen vom Tumor befallen sind oder nicht.

Wird vor der Operation festgestellt, dass sich bereits Metastasen in anderen Organen gebildet haben, so können - abhängig von der Ausdehnung - auch diese Tumoren durch eine Operation entfernt werden. Ist dies nicht möglich, wird versucht, die Krebszellen durch eine Chemotherapie an der weiteren Ausbreitung zu hindern. Die Leber am häufigsten von Metastasen betroffen, gefolgt von der Lunge. Es gibt heute zahlreiche Möglichkeiten, Metastasen zu verkleinern und ihre weitere Ausbreitung einzudämmen (Medikamente, Lasertherapie, Hochfrequenzstrom).

Künstlicher Darmausgang

Patienten, die an einem Rektumkarzinom erkrankt sind, müssen sich damit auseinandersetzen, bei der Operation eventuell einen künstlichen Darmausgang zu erhalten. Dieser wird notwendig, wenn der Tumor sehr nahe am Schließmuskel (Anus) liegt oder bereits weit fortgeschritten ist. Dann müssen der komplette Schließmuskel entfernt und anschließend ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter, Stoma) geschaffen werden.

Dabei wird nach kompletter Entfernung des Mastdarms das untere Ende des Dickdarmes im linken Unterbauch aus der Bauchwand ausgeleitet. Nach der Operation befindet sich an dieser Stelle eine 2-3 cm große Öffnung, aus der sich kontinuierlich Stuhl entleeren kann. Er wird in einem auf der Haut befestigten luftdichten Beutel geruchlos aufgefangen. Es ist aber auch möglich, die Bauchdeckenöffnung mit einer Klappe abzudecken und einmal am Tag den Darm mit einer Spülflüssigkeit zu leeren. Wie man die Beutel wechselt oder die Darmentleerung mit einer Spülung durchführt und die Haut um den künstlichen Ausgang herum pflegt, erfahren die Betroffenen bereits im Krankenhaus. Spezialisierte Pflegekräfte schulen in der Regel die Betroffen gründlich und stehen für Fragen auch nach der Entlassung aus der Klinik zur Verfügung.
In etwa 15 % aller Operationen bei Rektumkarzinom ist das Anlegen eines künstlichen Darmausgangs erforderlich. Durch die Anwendung spezieller Techniken sind heute auch Darmverbindungen noch in Höhe des Schließmuskels möglich, so dass in vielen Fällen die Anlage eines künstlichen Darmausgangs verhindert werden kann. Liegt ein Tumor sehr nahe am Schließmuskel, kann versucht werden, ihn durch eine Radio-Chemotherapie soweit zu verkleinern, dass anschließend die Erhaltung des normalen Darmausgangs angestrebt werden kann. Lage, Größe und Ausdehnung des Tumors müssen also im Vorfeld der Operation exakt geklärt werden, um alle Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen.

Die Anlage eines künstlichen Darmausganges muss jedoch nicht in jedem Fall endgültig sein. So ist es beispielsweise heute üblich, bei sehr tiefen Darmentfernungen, bei denen die neue Nahtverbindung direkt an den Schließmuskel gelegt wird, diese Naht durch die Anlage eines Anus praeter zu schützen. In solchen Fällen kommt ein vorübergehender (passagerer oder temporärer) Anus praeter zum Einsatz. Ist die Heilung der Darmnaht abgeschlossen (ca. 6 Wochen), so kann dieser Anus praeter in einer kleinen Operation wieder verschlossen werden. Die Darmentleerung funktioniert danach wieder auf natürlichem Wege. Eine weitere Möglichkeit eines nur vorübergehenden künstlichen Darmausganges besteht bei Notfalloperationen, wegen Darmdurchbruch oder entzündlicher Darmerkrankungen. Hier kommt es zu Bauchfellentzündung, so dass eine direkte Wiedervereinigung der Darmenden mit dem Risiko des Nahtbruchs behaftet ist. Auch hier kann unter dem Schutz eines künstlichen Darmausganges die Naht erfolgen bzw. die Anschlussoperation nach Abheilung der Bauchfellentzündung durchgeführt werden.

Behandlung nach der Krebsoperation

Adjuvante Strahlen-Chemotherapie
Beim Kolonkarzinom besteht nach zunächst erfolgreicher Operation das Risiko, dass in den folgenden Jahren Tochtergeschwulste in anderen Organen (Metastasen) auftreten. Das geschieht vor allem bei Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Operation Lymphdrüsen Tumorgewebe enthielten. In diesem Fall können sich einzelne Krebszellen von der Geschwulst ablösen und über das Blut oder die Lymphe zu anderen Organen vordringen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, bei Vorliegen von Lymphdrüsenbefall eine so genannte adjuvante, also ergänzende Tumortherapie durchzuführen, auch wenn bei der Operation alles sichtbare Tumorgewebe entfernt worden ist.

Die adjuvante Tumortherapie erfolgt beim Kolonkarzinom in Form von Chemotherapie in regelmäßigen Abständen und über einen längeren Zeitraum (ein halbes Jahr), um die bestmögliche Wirkung im Körper zu entfalten. Ihr Ziel ist es, die nach der Operation eventuell im Körper verbliebenen Krebszellen abzutöten.
Bei einer Chemotherapie werden Medikamente eingesetzt, sogenannte Zytostatika, die das Wachstum von Krebszellen hemmen und die Krebszellen dadurch zerstören. Die Zytostatika werden in der Regel als Infusion verabreicht und verteilen sich im gesamten Körper und erreichen damit auch Tumorzellen, die sich bereits auf andere Körperregionen ausgebreitet haben. Die Chemotherapie wird sowohl beim Kolonkarzinom als auch beim Rektumkarzinom – bei letzterem meist in Kombination mit einer Strahlentherapie – in bestimmten Situationen bzw. Tumorstadien eingesetzt.

Konnte der Tumor zwar vollständig entfernt werden, besteht aber eine erhöhte Rückfallgefahr, so gibt man unterstützend (adjuvant) eine Chemotherapie. Diese Therapie zielt darauf ab, eventuell im Körper verbliebene Tumorzellen zu zerstören und damit die Erkrankung Krebs zu heilen. Es besteht auch die Möglichkeit, die Chemotherapie vor der Operation zu geben – meist beim Rektumkarzinom, um den Tumor derart zu verkleinern, dass er operativ vollständig entfernt werden kann.

In fortgeschrittenen Krankheitsstadien, wenn bereits Metastasen im Körper vorhanden sind, wird eine Chemotherapie eingesetzt, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern bzw. zu verlangsamen. Gleichzeitig soll die Lebensqualität des Patienten verbessert werden. Hier spricht der Arzt von palliativer (lindernder) Therapie.

Die Basis der Chemotherapie bei Darmkrebs besteht aus 5-Fluorouracil und Folinsäure (5-FU/FA-Schema) oder Kombination mit Oxaliplatin (FOLFOX-Schema).
Neuerdings stehen auch Wirkstoffe zur Verfügung, die als Tablette eingenommen und erst im Körper in 5-FU umgewandelt werden (Capecitabin, UFT). Capecitabin kann als Monotherapie oder in Kombination mit Oxaliplatin eingesetzt werden

Die Chemotherapie wirkt auf alle sich rasch teilenden Zeilen. Dazu gehören nicht nur die bösartigen Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen wie die Schleimhautzellen des Verdauungstrakts und die Haarwurzelzellen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie zählen daher Übelkeit, Durchfall, Haarausfall und Blutbildveränderungen. Diese unerwünschten Begleiterscheinungen lassen sich jedoch heute gut abschätzen und durch entsprechende Maßnahmen lindern. Sie klingen in der Regel nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab.

Bei einer Strahlentherapie werden mit energiereicher Strahlung Krebszellen zerstört. Im Gegensatz zur Chemotherapie, die im gesamten Körper wirkt, handelt es sich bei der Bestrahlung um ein örtlich (lokal) begrenztes Verfahren. Die Strahlen werden gezielt auf den Tumor gelenkt, so dass das gesunde Gewebe weitgehend geschont bleibt. Bei Rektumkarzinomen wird die Bestrahlung des Tumorgebiets – oft in Kombination mit einer Chemotherapie – eingesetzt, da die Tumoren zum Wiederauftreten an derselben Stelle (Lokalrezidiv) neigen.

Die Strahlentherapie kann vor einer Operation (präoperativ bzw. neoadjuvant) eingesetzt werden, um die Tumorregion zu sterilisieren und ggf. den Tumor zu verkleinern und damit besser operierbar zu machen oder auch nach einer Operation (postoperativ) erfolgen, um ein erneutes Wachstum des Tumors im Rektum wirkungsvoll zu verhindern.

Kolonkarzinome hingegen neigen eher dazu, Metastasen in anderen Organen zu bilden, weshalb eine zusätzliche Bestrahlung des Dickdarms nicht notwendig ist. Die Bestrahlung kann fast immer ambulant durchgeführt werden, ein längerer Aufenthalt im Krankenhaus ist meist nicht erforderlich. Die Strahlenmenge, mit der der Tumor behandelt wird, wird auf mehrere Tage und Wochen aufgeteilt. Dies hat zum Ziel, Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten. Die Strahlen verursachen bei der Behandlung keine Schmerzen bzw. sind nicht spürbar und auch nicht sichtbar. Nebenwirkungen der Strahlentherapie können Durchfall, Bauchschmerzen, Blasenentzündung oder Hautreizungen sein. Diese sind heute weitgehend behandelbar und nur sehr selten stark ausgeprägt. Die Bestrahlung kann aber auch eine seelische Belastung für den Betroffenen darstellen. Hier sollte der behandelnde Arzt wegen möglicher Unterstützung angesprochen werden.

Was geschieht, wenn Krebs nach einer Behandlung erneut auftritt?
Je später ein Darmtumor entdeckt wird, desto größer ist das Risiko eines Rückfalls (Rezidiv) nach zunächst erfolgreicher Behandlung. Die wichtigste Behandlungsmethode ist auch hier die Operation. Möglich sind auch Chemotherapie und in Einzelfällen (insbesondere beim Rektumkarzinom) eine Bestrahlung.

(yia/red)


Quellen:
W. Schmiegel et al.: S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“. Ergebnisse evidenzbasierter Konsensuskonferenzen am 6./7. Februar 2004 und am 8./9. Juni 2007, in: Der Gastroenterologe 2008, Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, Bd. 46, S. 1-73
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

Fachliche Beratung
PD Dr. Ullrich Graeven
Kliniken Maria Hilf GmbH, Mönchengladbach

 

Letzte inhaltliche Aktualisierung am: 10.09.2014

Weitere Basisinformationen zum Darmkrebs:

Aktualisiert am: 19.12.2014 16:45