Hodenkrebs - Behandlungsmethoden

Nachdem die Diagnose Hodenkrebs feststeht und das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden ist, stimmt der Arzt mit dem Patienten ab, welche Behandlungsschritte durchgeführt werden.

HINWEIS: Fordern Sie Ihren Arzt auf, bei dem Projekt “Zweitmeinung Hodentumoren“ internetbasiert eine Zweitmeinung bei einem Hodenkrebsspezialisten für die Behandlung Ihrer Erkrankung einzuholen (www.zm-hodentumor.de).

Behandlungsmethoden, die für eine Therapie von Hodenkrebs in Frage kommen, sind:

• Operation (Orchiektomie / retroperitoneale Lymphadenektomie)
• Strahlentherapie
• Chemotherapie oder
• Kombinationen dieser Therapieformen.

Ziel der Behandlung ist es, das von Krebs befallene Gewebe vollständig zu entfernen bzw. zu vernichten und damit die Krankheit zu heilen.

Operation
Der erste Schritt zur Behandlung von Hodenkrebs ist in aller Regel die operative Entfernung des tumorbefallenen Hodens (Orchiektomie). Lediglich bei weit fortgeschrittenen Tumoren kann die Entfernung des erkrankten Hodens zurückgestellt und zunächst eine Chemotherapie durchgeführt werden.

Welche weiteren Behandlungsmaßnahmen sich an die Orchiektomie anschließen, hängt insbesondere davon ab, um welche Tumorart es sich handelt (Seminom oder Nicht-Seminom) und wie weit die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist.

Weitere Behandlung von Seminomen

Für Patienten, bei denen kein Lymphknotenbefall oder eine Ausbreitung in andere Organe festgestellt wird (N0M0), stehen nach der Operation drei Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

Beim abwartenden Verhalten (sog. Wait-and-see-Strategie oder Surveillance-Strategie) erfolgt keine weitere Therapie. Dieses wird in den USA und mittlerweile auch Europa beim Seminom im CS1 favorisiert.  Zur Erläuterung: Man weiß, dass trotz unauffälliger Diagnostik ca. 20 Prozent der betroffenen Patienten im hinteren Bauchraum kleinste befallene Lymphknoten haben. Bei diesen 20 Prozent wird es also zum Rückfall kommen, wenn keine weitere Therapie im Anschluss an die Operation durchgeführt wird. Da bei rechtzeitigem Entdecken der größer werdenden Befunde die Heilungschancen gegenüber einer sofortigen Behandlung nicht eingeschränkt sind, kann sich ein Patient für dieses Vorgehen entscheiden. Allerdings müssen die Kontrollen sehr sorgfältig und in regelmäßigen Abständen erfolgen.

Entscheidet sich ein Patient für die sofortige Behandlung, um die 20 Prozent eines Rückfalls zu verringern, stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung: Entweder eine Bestrahlung im hinteren Bauchraum entlang der Bauchschlagader oder eine Chemotherapie mit einem gut verträglichen Medikament. Die Bestrahlung erfolgt an fünf Tagen pro Woche und ist nach zwei Wochen abgeschlossen. Die Chemotherapie wird ein- oder zweimal verabreicht. Sie kann ambulant durchgeführt werden.

Die Heilungschancen aller drei Möglichkeiten liegen bei nahezu 100 Prozent. Um sich für eine der Optionen entscheiden zu können, sollte ein ausführliches Gespräch mit dem behandelnden Facharzt erfolgen. Die Bestrahlung beim Seminom im klinischen Stadium 1 (auf den Hoden begrenzt) ist stark in die Kritik geraten. Eine Studie aus 2010 (Horwich, ASCO 2010) zeigte, dass nach 18 Jahren ein Teil der Patienten mit bösartigen Zweittumoren zu rechnen hat. Am stärksten war der Anstieg für schlecht heilbare Pankreas, Magen und Harnblasentumoren. Eine Bestrahlung wird für diese Indikation nur noch in speziellen Situationen empfohlen.

Sind im hinteren Bauchraum Lymphknotenmetastasen bis zu einem max. Querdurchmesser von 5cm (N1-N2) vorhanden, erfolgt wie auch bei ausgedehnterem Lymphknotenbefall (N3) oder Metastasen in anderen Organen (M+) eine Chemotherapie.

Weitere Behandlung von Nicht-Seminomen

Auch bei Nicht-Seminomen ohne Hinweis für Absiedlungen besteht die Möglichkeit des abwartenden Verhaltens (Wait-and-see-Strategie oder Surveillance-Strategie). Das Risiko für einen Rückfall kann mit Hilfe von Prognosefaktoren abgeschätzt werden. Besonders hoch ist das Risiko, wenn bei der Betrachtung des entfernten tumortragenden Hodens unter dem Mikroskop bereits Tumorzellen in die Hodengefäße eingedrungen sind (Gefäßinvasion). In diesem Fall sollte keine Wait-and-see-Strategie durchgeführt werden, da das Risiko für Metastasen bei etwa 50% liegt.

Als vorbeugende Behandlungen stehen die Entfernung bestimmter Lymphknotenregionen im hinteren Bauchraum zur Verfügung (diagnostische retroperitoneale Lymphadenektomie) oder eine Chemotherapie mit zwei oder drei Medikamenten. Die Behandlung umfasst sechs Wochen und wird stationär durchgeführt, wobei der Patient nur an bestimmten Tagen innerhalb des Gesamtzeitraums von sechs Wochen im Krankenhaus ist. Liegt eine Befall von Blutgefäßen vor, ist die Chemotherapie als systemische Therapie das sicherste Verfahren. Studien zeigten, dass die Applikation eines einzigen Zyklus sehr effektiv ist, wenn keine sichtbaren Metastasen vorliegen, jedoch eine Gefäßinvasion des Primärtumors unter dem Mikroskop zu sehen ist (Stadium pT2).

Bei Patienten mit bestehenden Lymphknotenmetastasen und/oder Absiedlungen in anderen Organen wird heute eine Chemotherapie empfohlen. Bei Lymphknoten bis 2cm im hinteren Bauchraum und negativen Tumormarkern im Blut kann eine operative Entfernung sinnvoll sein, bzw. ggf. auch zunächst eine Kontrolle und eine operative Entfernung oder Chemotherapie, wenn es zur Vergrößerung der Tochtergeschwülste kommt. Die Anzahl der Chemotherapiezyklen richtet sich nach dem Ausmaß des Lymphknotenbefalls, der Art der befallenen Organe und der Höhe der Tumormarker. Tumorherde mit einer Größe von mehr als 1cm, die nach Beendigung der Chemotherapie noch im Körper zu finden, müssen operativ entfernt werden.

Im Folgenden werden die einzelnen Therapieverfahren genauer vorgestellt.

Hodenentfernung (Orchiektomie)

Die Orchiektomie ist grundsätzlich der erste Behandlungsschritt, wenn eine Hodenkrebserkrankung vorliegt. Dabei wird der betroffene Hoden von der Leiste aus freigelegt. In der Regel kann der operierende Arzt mit dem Auge erkennen, ob es sich um einen bösartigen Tumor handelt oder nicht. Ist dies in seltenen Fällen unklar, wird ein Stück Gewebe entnommen und noch während der Operation unter dem Mikroskop untersucht. Bestätigt sich der Verdacht auf Hodenkrebs, wird der erkrankte Hoden mitsamt Nebenhoden und Samenstrang entfernt. Dieses Verfahren bezeichnet man als Orchiektomie. Die Operation ist relativ einfach und gefahrlos.

Während der Operation kann auch eine Gewebeprobe aus dem gesunden Hoden (Biopsie) gewonnen werden, um festzustellen, ob sich hier bereits die Vorstufe eines Hodentumors (testikuläre intraepitheliale Neoplasie, TIN) entwickelt hat. Findet man eine solche Krebsvorstufe, so wird dieser Hoden mit einer Strahlentherapie behandelt. Die Bestrahlung hat allerdings zur Folge, dass die Samenbildung und damit die Zeugungsfähigkeit des Patienten dauerhaft aufgehoben sind. Bei Kinderwunsch besteht daher alternativ auch die Möglichkeit, zunächst abzuwarten und erst dann zu behandeln, wenn sich ein bösartiger Tumor entwickelt. Das kann unter Umständen Jahre dauern.

Folgen der Orchiektomie
Die Entfernung eines einzelnen Hodens (Semikastration) hat weder Auswirkungen auf Sexualität und Potenz, noch auf die Fähigkeit, Kinder zu zeugen. Der gesunde Hoden der Gegenseite übernimmt die Funktion des entfernten Hodens.

Allerdings ist bei 50 Prozent der Hodentumorpatienten aus bisher nicht bekannten Gründen auch die Samenbildung im gesunden Hoden eingeschränkt. Es ist daher sinnvoll, nach der Entfernung des tumorbefallenen Hodens, d.h. vor weitergehenden Behandlungsmaßnahmen, die Qualität des Spermas anhand einer Spermaprobe des verbliebenen Hodens untersuchen zu lassen. Findet sich tatsächlich eine eingeschränkte Samenbildung, so besteht die Möglichkeit, Samen für eine spätere künstliche Befruchtung zu gewinnen und einzufrieren. Das ist deshalb wichtig, da anschließende Behandlungsmaßnahmen zu einer weiteren, wenn auch bei Gabe von 2-3 Zyklen Chemotherapie nur vorübergehenden Schädigung führen können.

Als Ersatz für den entfernten Hoden kann – wenn dies aus kosmetischen Gründen gewünscht wird – eine Hodenprothese eingesetzt werden, die wie ein gesunder Hoden aussieht und sich wie ein gesunder Hoden anfühlt (s. auch Besonderheiten).

Lymphknotenentfernung (Retroperitoneale Lymphadenektomie)

Bei dieser Operation werden Lymphknoten im hinteren Bauchraum entfernt. Das Ausmaß des Eingriffs richtet sich nach dem Stadium des Tumors. Sind die Lymphknoten im Computertomogramm unauffällig (N0), so wird nur ein modifiziertes Feld operiert, d.h. es werden nur in bestimmten Lymphknotenarealen Lymphknoten entfernt. Wird ein Lymphknotenbefall nachgewiesen (N1-2), wird das Operationsfeld erweitert. In jedem Fall sind die Ärzte bemüht, Nervenfasern im Operationsgebiet, die für den Samenerguss wichtig sind, zu schonen. Hierfür wurden spezielle Operationstechniken entwickelt.

Folgen der Lymphknotenentfernung
Bei der retroperitonealen Lymphadenektomie können Nerven beeinträchtigt werden, die für den Samenerguss (Ejakulation) wichtig sind. Ist dies der Fall, wird der Samen beim Orgasmus nicht mehr durch die Harnröhre nach außen geschleudert, sondern rückwärts (retrograd) in die Blase befördert (retrograde Ejakulation). Die Zeugungsfähigkeit des Patienten auf natürlichem Wege geht dadurch verloren. Der Samen kann aber sekundär aus dem Urin gewonnen und für eine künstliche Befruchtung genutzt werden.

In den meisten Fällen kann – durch die in frühen Krankheitsstadien mögliche nervschonende Operation und das begrenzte Operationsfeld – der normale Samenerguss erhalten werden. Die Potenz, also die Versteifungsfähigkeit des Glieds, das Gefühlsleben und die Orgasmusfähigkeit bleiben in jedem Fall erhalten.

Strahlentherapie

Bei der Strahlentherapie werden Krebszellen mittels radioaktiver Strahlung vernichtet. Sie kann zur Behandlung von Seminomen eingesetzt werden. Voraussetzung ist allerdings, dass ein frühes Tumorstadium vorliegt, d.h. dass noch keine oder nur kleine Lymphknotenmetastasen vorhanden sind und sich noch keine Organmetastasen gebildet haben (N0-2).

Bestrahlt wird das Gebiet an der Bauchhinterwand links und rechts der Bauchschlagader. Hierdurch sollen die Entwicklung von Lymphknotenmetastasen verhindert (N0) bzw. vorhandene Metastasen (N1-2) vollständig zerstört werden. Wenn Lymphknotenmetastasen in diesem Gebiet bereits nachgewiesen sind (N1-2), wird auf der betroffenen Seite zusätzlich die Beckenregion entlang der großen Beckengefäße bestrahlt. Die Bestrahlung erfolgt in der Regel ambulant. Wichtig ist die Abwägung der potentiellen Langzeitfolgen der Strahlentherapie gegenüber der Morbidität alternativer Therapieverfahren. Die Bestrahlung beim Seminom im klinischen Stadium 1 (auf den Hoden begrenzt) beispielsweise ist stark in die Kritik geraten, weil eine Studie zeigte, dass nach 18 Jahren 14% der Patienten mit bösartigen Zweittumoren zu rechnen haben.

Eine Strahlentherapie ist auch Methode der Wahl, wenn bei der Biopsie des gegenüberliegenden Hodens eine Krebsfrühform (TIN) nachgewiesen wurde.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Während der Strahlentherapie können vorübergehend Störungen im Magen-Darm-Trakt, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durchfall, körperliche Schwäche, Abgeschlagenheit, eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen, Haarausfall sowie Entzündungen der Harnblase und der Haut auftreten. Diese Symptome sind medikamentös behandelbar und klingen mit dem Ende der Therapie wieder ab.

Obwohl bei der Bestrahlung des hinteren Bauchraums der gesunde Hoden durch eine Bleikammer geschützt wird, kann durch die Behandlung auch die Spermienproduktion und damit die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigt sein. Muss der verbliebene Hoden aufgrund einer Krebsvorstufe (TIN) bestrahlt werden, so kommt es durch die direkte Bestrahlungsbehandlung zu einer dauerhaften Zeugungsunfähigkeit. Die Hormonproduktion des Hodens kann jedoch in den meisten Fällen erhalten werden, denn die für die Testosteronproduktion verantwortlichen Zellen sind einer Bestrahlung gegenüber sehr widerstandsfähig. Eine Hormon-Ersatztherapie ist daher in der Regel nicht nötig, die Lust auf Geschlechtsverkehr und die Potenz bleiben erhalten. Problematisch bei der Strahlentherapie ist die Induktion von Zweittumoren die mit zunehmendem zeitlichem Abstand zur Strahlentherapie (>20Jahre) auftreten können.

Chemotherapie

Die Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Eine Chemotherapie wird bei Hodenkrebs in der Regel dann eingesetzt, wenn sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat.

Bei Seminomen ist die Chemotherapie die Methode der Wahl in fortgeschrittenen Krankheitsstadien, also dann, wenn bereits große Lymphknotenmetastasen (N3) vorliegen oder sich Metastasen in anderen Organen gebildet haben (M1).

Bei Nicht-Seminomen kann bereits in frühen Krankheitsstadien eine Chemotherapie erfolgen. Sie kann in diesem Fall als ergänzende (adjuvante) Maßnahme direkt im Anschluss an die Hodenentfernung (N0) oder nach der Entfernung befallener Bauch-Lymphknoten (N1-2) durchgeführt werden. Patienten in fortgeschrittenen Stadien – d.h. mit großen Lymphknotenmetastasen (über 5 cm) oder Organmetastasen (N3, M1) – erhalten immer primär eine chemotherapeutische Behandlung. Durch diese Therapie können in der Regel Lymphknotenmetastasen und Organmetastasen vernichtet werden.

Lag ein Nichtseminom vor, werden verbliebene Tumorreste im Bauchraum anschließend entfernt, da bei etwa 50 Prozent der Patienten trotz Chemotherapie noch Tumorzellen am Leben bleiben. Ca. 20 Prozent davon sind noch als bösartig zu bezeichnen, aber auch die 30 Prozent der lebenden Zellen, die nicht mehr die typischen feingeweblichen Zeichen für Bösartigkeit aufweisen, könnten wieder wachsen und müssen daher entfernt werden. Lag ein Seminom vor, werden nach der Chemotherapie verbliebene Tumorreste zunächst nur beobachtet, da es sich in der Regel um totes Gewebe handelt. Mittels FDG-Positron Emissionstomographie sollte untersucht werden, ob es sich lediglich um Narbengewebe oder vitales Gewebe mit Zuckerstoffwechsel handelt. Bei Nachweis von Zuckerstoffwechsel sollte die Raumforderung operativ entfernt werden. Kommt es in der Nachbeobachtung zu einem erneuten Wachstum, muss auch hier eine Weiterbehandlung erfolgen.

In fortgeschrittenen Tumorstadien werden in der Regel vier Kurse (Zyklen) einer Chemotherapie verabreicht. Zum Einsatz kommen normalerweise die gleichen Medikamente wie in frühen Stadien, sie können je nach Tumorausmaß aber auch geändert werden.

Ein Chemotherapiezyklus umfasst 21 Tage, wobei nur an bestimmten Tagen Medikamente verabreicht werden. Dazwischen kann sich der Patient zu Hause erholen.

Hochdosis-Chemotherapie
Für Patienten mit sehr weit fortgeschrittener Erkrankung, z.B. mit Metastasen der Leber, des Gehirns oder des Skeletts (schlechte Prognosegruppe der IGCCCG-Klassifikation), wird zur Zeit der Wert einer Hochdosis-Chemotherapie geprüft. Zum Einsatz kommen hohe Dosen verschiedener Zytostatika. Da die intensive Behandlung nicht nur Tumorzellen, sondern auch das blutbildende Knochenmark zerstört, werden dem Patienten vor der Hochdosistherapie Blutstammzellen entnommen und nach Abschluss der Behandlung wieder übertragen (Blutstammzelltransplantation). Die Hochdosis-Chemotherapie wird derzeit ausschließlich in speziellen Zentren im Rahmen von Studien eingesetzt.

Nebenwirkungen der Chemotherapie
Durch die Behandlung mit Zytostatika wird auch normales Gewebe, das sich relativ rasch erneuert, in Mitleidenschaft gezogen. Davon betroffen sind in erster Linie die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Mögliche Begleiterscheinungen der Chemotherapie sind daher Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Haarausfall, eine erhöhte Infektanfälligkeit und Blutarmut. Je nach Art und Dauer der Therapie können weitere Nebenwirkungen auftreten, so z.B. eine Verschlechterung des Hörvermögens, Gefühlsstörungen in Händen und Füssen, Geschmacksstörungen, Hautveränderungen sowie eine Beeinträchtigung der Nieren- und Lungenfunktion. Die Nebenwirkungen lassen sich zum Teil durch Begleitmaßnahmen bzw. Medikamente abfangen oder lindern.

Da die Medikamente auch auf die Samen produzierenden Zellen des Hodens wirken, besteht in dieser Zeit mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Unfruchtbarkeit. Nach einer kurzen Chemotherapie (1 bis 2 Kurse) in normaler Dosierung erholt sich die Samenproduktion jedoch innerhalb von zwei Jahren wieder bis auf ihre Ausgangsqualität.

Da eine Schädigung des Erbguts durch die Therapie nicht hundertprozentig ausgeschlossen werden kann, sollten die Patienten in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung auf Nachwuchs verzichten.

Behandlung von Rückfällen

Im Falle eines Krankheitsrückfalls (Rezidivs) wird versucht, den Tumor primär durch eine operative Entfernung oder aber durch eine erneute Chemotherapie, meist mit nachfolgender Operation, nochmals zu heilen. Dauer und Intensität der Therapie richten sich nach dem Ausmaß und der Lokalisation des Rezidivs.

Schmerzbehandlung
In weit fortgeschrittenen Stadien einer Krebserkrankung stehen für die Patienten häufig die tumorbedingten Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinflussen ihre Lebensqualität stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen mit Morphium. Auch Schmerzpflaster stehen zur Verfügung. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt.

Heilungsaussichten
Seit Einführung der Cisplatin-basierten Chemotherapie ist Hodenkrebs eine der am besten behandelbaren Krebserkrankungen: In frühen Krankheitsstadien (N0-N2) können 90 bis 98 Prozent der Patienten dauerhaft geheilt werden. Ungünstiger sind die Ergebnisse bei Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren. Aber auch in diesen Fällen sind Heilungsraten bis zu 70 Prozent möglich. Die Behandlung ist dann allerdings intensiver und mit mehr Nebenwirkungen verbunden.

(yia/red)

Quellen:
[1] P. Albers, S. Krege, C. Bokemeyer et al.: Hodentumoren, in: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, Deutsche Krebsgesellschaft (Hrsg.), W. Zuckschwerdt Verlag 2008 
[2] Lorch, Anja; Albers, Peter;Beyer, Jörg et al.: Onkopedia-Leitlinie "Keimzelltumoren des Mannes". Stand: September 2016. Online unter https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/keimzelltumoren-des-mannes/@@view/html/index.html

Fachliche Beratung:
Prof. Dr. Mark Schrader
Chefarzt der Klinik für Urologie und Leiter Prostatazentrum, HELIOS Klinikum Berlin-Buch