Kontinuierlich voran bei urologischen Tumoren

»Gerade beim lokalisierten Prostatakarzinom wie auch beim Nierenzellkarzinom hat sich eine große Entwicklung neuer Therapieansätze am Horizont gezeigt. Diese neuen Optionen werden auf dem DKK diskutiert sowie unter anderem auch Neuerungen in den Operationstechniken, beispielsweise bei der Lymphknotenchirurgie«.

Prof. Dr. Peter Albers, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) 

 

Erfolge in der Mortalitätssenkung beim Nierenzell- und Blasenkarzinom stehen zwar noch aus, dennoch lassen sich in Diagnostik und Therapie urologischer Tumoren stetig Fortschritte verzeichnen. So sind eine Reihe wirksamer neuer Therapieoptionen absehbar – dazu hat die  Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) mit ihren Aktivitäten und Studien wesentlich beigetragen. Besonders in den letzten beiden Jahren haben sich bedeutsame Neuerungen beim Nierenzell-, Blasen- und Prostatakarzinom ergeben.

Aussichtsreiche multimodale Konzepte beim Nierenzellkarzinom
Jährlich erkranken bundesweit etwa 15.000 Menschen an einem Nierenzellkarzinom. Durch zunehmenden Einsatz von Sonografie, MRT- und CT-Untersuchungen werden diese Tumoren immer häufiger zufällig im Frühstadium entdeckt. Aufgrund der früheren Diagnose von kleineren Tumoren treten daher im Rahmen der therapeutischen Möglichkeiten Methoden wie Radiofrequenzablation, Kryotherapie stärker in den Vordergrund. Nierenerhaltende Operationen werden inzwischen auch bei Tumoren, die weitaus größer als vier Zentimeter sind, mit gleich gutem onkologischem Ergebnis wie bei der Tumornephrektomie durchgeführt. Dabei werden auch zunehmend laparoskopische OP-Verfahren angewendet. Die so genannte „da Vinci roboterassistierte Chirurgie“ kommt inzwischen auch beim Nierenzellkarzinom erfolgreich zum Einsatz. Daneben haben jedoch die standardisierten offenen Operationsverfahren bei größeren Tumoren oder auch im Rahmen der Metastasenchirurgie ihre Bedeutung nicht verloren.
Neue Studien zeigen, dass gerade durch die Metastasenchirurgie beispielsweise bei pulmonalen, ossären oder hepatischen Metastasen ausgezeichnete Langzeitergebnisse erzielt werden können. Aber auch in der Strahlentherapie werden bei dem als eher strahlenresistent bekannten Nierenzellkarzinom neue Behandlungsmöglichkeiten wie unter anderem Cyber-Knife erschlossen.
Für die Systemtherapie fortgeschrittener und metastasierter Nierenzellkarzinome standen noch bis vor kurzem einzig immuntherapeutische Konzepte auf Basis von Interferon alfa und Interleukin 2 zur Verfügung – die allerdings mit wenig überzeugenden Ergebnissen einher gingen. Diese Strategien haben sich mit der Einführung der Tyrosinkinaseinhibitoren und der mTOR-Inhibitoren grundlegend geändert. Innerhalb kürzester Zeit ist es möglich geworden, den Einsatzbereich der einzelnen Substanzen genau zu definieren, damit der Patient die für ihn optimale Therapie erhält. In Zukunft wird nicht zuletzt auch die Zusammenarbeit mit der Pathologie die Möglichkeit eröffnen, die einzelnen Therapien noch besser auf den jeweiligen Patienten abzustimmen. Weitere Studien müssen Klarheit darüber schaffen, wie die neuen Substanzen sequentiell aneinander gereiht werden sollten, um für den Patienten ein optimales Therapieergebnis zu erzielen. Denn die Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms wird sich künftig immer mehr auf den einzelnen Patienten ausrichten. Insbesondere haben sich multimodale Konzepte durch Kombination von Operation und nicht operativen Therapiekonzepten unter Einbeziehung der neuen Substanzen durchgesetzt: So liegen die mittleren Überlebenszeiten inzwischen bereits bei über dreißig Monaten.

Grundlagenforschung gibt Impulse für das Blasenkarzinom
In der Grundlagen- und translationalen Forschung werden derzeit umfangreiche Gewebe- und Datenbanken genutzt und primär Hochdurchsatzverfahren zur RNA- und DNA-Analyse eingesetzt. Davon werden wichtige Impulse für die Diagnostik und Therapie erwartet. Verschiedene Forschungsgruppen arbeiten derzeit an Mustern der Genexpression zur Verbesserung der Prognosestellung – etwa zum Anzeigen eines möglichen Ansprechens auf Cisplatin-Therapie. Im Mai 2008 wurde der „Deutsche Forschungsverbund Blasenkarzinom e. V.“ gegründet, ein interdisziplinärer Zusammenschluss aus Naturwissenschaftlern, Klinikern und Pathologen, der die Forschungsaktivitäten auf dem Gebiet des Blasenkarzinoms bündelt. Ziele sind die interdisziplinäre Bearbeitung ausgewählter wissenschaftlicher Fragestellungen, die stringente Standardisierung von experimentellen und klinischen Untersuchungen des Blasenkarzinoms sowie der Aufbau einer nationalen Blasentumorgewebebank.
Da das oberflächliche Urothelkarzinom eine ausgeprägte Rezidivneigung aufweist, gewinnen diagnostische Maßnahmen immer mehr an Bedeutung. Die Bestimmung von Tumormarkern mit dem FISH-Verfahren stellt in bestimmten Subgruppen (Carcinoma in situ nach BCG) eine interessante Zusatzdiagnostik dar. Darüber hinaus weist die photodynamische Diagnostik mittels Hexaminolävulinsäure eine höhere Entdeckungsrate von flachen Läsionen auf: Residualtumore und Rezidivraten können so um etwa zwanzig Prozent reduziert werden.
Auch in der Therapie des  Blasenkarzinoms konnten Fortschritte erzielt werden. Es verdichten sich Hinweise darauf, dass durch eine erweiterte Lymphadenektomie und einem verbesserten Lymphknotenstaging auch eine Verbesserung der Prognose von fortgeschrittenen Tumoren zu erreichen ist. Eine zu dieser Fragestellung von der AUO aufgelegte prospektive Studie steht kurz vor ihrem Randomisierungsende.
Nach wie vor ungeklärt ist indessen die Frage der Effektivität einer adjuvanten Chemotherapie beim lokal fortgeschrittenen Blasenkarzinom. Auch für die Therapie des metastasierten Urothelkarzinoms stehen belegte Erfolge noch aus. Erste Studiendaten zeigten, dass eine Monotherapie mit Targetsubstanzen bei fortgeschrittenen, metas¬tasierten Blasenkarzinomen nur eine geringe Ansprechrate aufweist. Ob die Targetsubstanzen in Kombination mit einer Chemotherapie zu besseren Therapieerfolgen führen, wurde im Rahmen einer jüngst abgeschlossenen AUO-Studie untersucht. Die Publizierung der Studienergebnisse wird im nächsten Jahr erwartet.

Viele Erfolge beim Prostatakrebs
Die Früherkennung von Prostatakrebs mittels PSA-Tests wird weiterhin auf breiter Basis durchgeführt. Sie führt zu einer Reduktion metastasierter Stadien des Prostatakarzinoms. Die Ergebnisse der großen europäischen Screening-Studie zeigten entsprechend einen Überlebensvorteil für gescreente Patienten – wenn auch mit einem erheblichen Anteil übertherapierter Patienten.
Neue Marker zur Früherkennung von Prostatakrebs stehen mit PCA3 zur Verfügung oder werden derzeit noch in klinischen Studien erprobt (ANXA3). Ihre Wertigkeit ist gegenwärtig noch nicht abschließend zu beurteilen.
Auch die bildgebenden Verfahren haben sich weiter verbessert, können aber die Biopsie nicht ersetzen. PSA-Test und Stanzbiopsie sind Tools der aktiven Überwachung, die eine valide Option für Prostatakarzinome im Frühstadium darstellen, wie unter anderem im Rahmen der PRIAS-Studie gezeigt wurde.
Darüber hinaus sind erste Berichte über die „fokale“ Therapie des Prostatakarzinoms veröffentlicht, Tumorkontrollraten liegen jedoch nicht vor. Auch die technischen Fortschritte bei der operativen Therapie haben die Rate an Nebenwirkungen weiter gesenkt. Zudem stellt eine Vielzahl an  Prostatakarzinom-Zentren, die nach den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert wurden, die Qualitätsstandards bei der Therapie von Patienten mit Prostatakarzinom sicher.