HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs

Derzeit gibt es zwei Impfstoffe, die nach aktuellem Kenntnisstand vor einem Zervixkarzinom schützen können. Die Impfstoffe richten sich gegen die zwei am häufigsten für die Entstehung eines Zervixkarzinoms verantwortlichen HPV-Viren (Typ 16 und 18). Am effektivsten soll die Impfung für Mädchen sein, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten. Deshalb empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut (RKI) die Impfung aller Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren. Dies führte dazu, dass der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die HPV-Impfung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen für Mädchen von 12 bis 17 Jahren aufgenommen hat und die Krankenkassen die Kosten tragen.

Die humanen Papillomviren (HPV) bilden eine Gruppe von DNA-Viren, zu der etwa 200 verschiedene Typen gehören. Sie befallen die Haut oder Schleimhaut und verursachen in den infizierten Zellen ein unkontrolliertes tumorartiges Wachstum. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um gutartige Tumoren in Form von Warzen.

Einige der Virustypen können bei Frauen im Bereich des Gebärmutterhalses (Zervix), der Scheide (Vagina) und der Schamlippe (Vulva) sowie bei Männern im Bereich des Penis auch bösartige Tumoren bzw. deren Vorstufen verursachen. Vor allem die HPV-Typen 16 und 18 scheinen besonders oft an der Entstehung von Krebs im Genitalbereich beteiligt zu sein. So wird davon ausgegangen, dass mehr als 70% der bösartigen Tumoren des Gebärmutterhalses im ursächlichen Zusammenhang mit HPV 16 und 18 stehen.

Durch kleinste Verletzungen der Schleimhaut gelangen die Viren in tiefere Zellschichten und infizieren dort die so genannten Basallzellen. Nach einer Art Ruhephase vermehren sich die Viren und kommen zurück an die Schleimhautoberfläche, wo sie weitere Zellen infizieren. Zu diesem Zeitpunkt besteht hohe Ansteckungsgefahr für den Geschlechtspartner. Eine Infektion heilt meist nach ein bis zwei Jahren ab. Es können jedoch auch dauerhafte Zellveränderungen entstehen, aus denen sich in manchen Fällen Krebsvorstufen und letztlich bösartige Tumoren entwickeln können. Die Infektion bzw. bereits bestehende Zellveränderungen kann der Arzt über einen so genannten Pap-Test, eine Gewebebiospie oder einen HPV-Test feststellen.

Bis zur Entstehung einer hochgradigen Zellveränderung vergehen ab der Infektion ungefähr fünf bis sieben Jahre. In diesem Zeitraum ist eine Heilung – insbesondere bei nur geringfügigen Zellveränderungen, intakter Immunabwehr und jüngeren Patientinnen unter 35 Jahren – jederzeit möglich. Bei bereits hochgradigen Krebsvorstufen (Carcinoma in situ) ist die spontane Heilung eher unwahrscheinlich.

Sobald es veränderten Zellen gelingt, die Basalmembran zu durchbrechen und in tiefer liegendes Gewebe vorzudringen, spricht man von einem invasiven Karzinom. Bis zu diesem Zeitpunkt vergehen durchschnittlich 10 bis 15 Jahre ab Infektion (siehe Abbildung). Hinweis: Ansteckungsgefahr für den Geschlechtspartner besteht insbesondere kurz nach der Infektion mit HPV. Hat der Arzt bei Ihnen Zellveränderungen (Dysplasien) festgestellt, sind Sie nicht mehr ansteckend, da die Viren in diesem Stadium die Fähigkeit zur Vermehrung bereits verloren haben!

Jedes Jahr erkranken in Deutschland rund 5.500 Frauen an Gebärmutterhalskrebs. Seit der Abstrich von Zellen des Gebärmutterhalses (Pap-Test) zum Angebot der gesetzlichen Krebsfrüherkennung gehört, konnten die Häufigkeit der Entwicklung von Krebs aus den Vorstufen sowie die Sterblichkeit nachweislich gesenkt werden. Dennoch sterben nach wie vor jedes Jahr rund 1.500 Frauen an der Erkrankung. Ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bereits fortgeschritten und hat sich schon über das Organ hinaus ausgebreitet, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate seit Jahrzehnten nahezu unverändert bei im Mittel 67%.

Als entscheidender Risikofaktor für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs gilt die Infektion mit krebsauslösenden HP-Viren. Der Krebsdiagnose geht oftmals eine Jahrzehnte zurückliegende Infektion voraus. Die Übertragung der Viren erfolgt über sexuellen Kontakt. Ca. 80% der sexuell aktiven Frauen infizieren sich Schätzungen zufolge im Laufe ihres Lebens mit HPV. Besonders hoch ist die Neuinfektionsrate unter jungen Frauen im Alter zwischen 15 und 24 Jahren. In bis zu 70% der Fälle heilt die Infektion jedoch ohne gesundheitliche Folgen ab. Bleibende Infektionen können allerdings zu Genitalwarzen, Krebsvorstufen und schließlich Krebs führen.

Vor einer Infektion mit HPV konnte bislang nur sexuelle Enthaltsamkeit schützen. Kondome bieten nachweislich keinen ausreichenden Infektionsschutz. Die Einführung einer Impfung gegen die krebsauslösenden Viren bietet zum ersten Mal die Möglichkeit, effektiv einer Infektion mit HPV vorzubeugen.

Man geht davon aus, dass etwa 1,5 Millionen Frauen in Deutschland mit einem Hochrisiko-HPV infiziert sind. Etwa 400.000 sind an einer HPV-vermittelten, leicht- bis mittelgradigen Krebsvorstufe des Muttermunds erkrankt, etwa 100.000 an einer hochgradigen Vorstufe. Um diese Vorstufen zu therapieren, ist häufig eine Operation notwendig. Dabei werden auffällige Bereiche am Muttermund verödet oder ein kegelförmiges Stück Gewebe wird aus dem Gebärmutterhals entfernt. Bei einer zukünftigen Schwangerschaft können derartige Eingriffe das Risiko für eine Frühgeburt erhöhen. Derartige Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses können durch die frühzeitige Impfung verhindert werden.

Da es schon beim ersten Sexualkontakt zur Infektion mit HPV kommen kann, ist es am besten, bereits vor dem ersten Sexualverkehr zu impfen. Die ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) hat deshalb Ende März 2007 die bis heute (Stand 2011) gültige Empfehlung ausgesprochen, alle Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren (bis zum 18. Geburtstag) generell gegen humane Papillomviren (Typen 16 und 18) zu impfen. Von den gesetzlichen Krankenkassen werden die Kosten für die HPV-Impfung von Mädchen dieses Alters übernommen, nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Aufnahme der HPV-Impfung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen im Juni 2007 beschlossen hat. Von einigen Kassen werden die Kosten der Impfung auch außerhalb dieser Altersgrenzen getragen. Grundsätzlich können auch Frauen, die älter als 17 Jahre sind, nach individueller Beratung auf der Basis der Impfstoffzulassung ohne obere Altersgrenze geimpft werden.

Impfung nach dem ersten Geschlechtsverkehr
Nicht jeder Geschlechtsverkehr geht zwangsläufig mit einer HPV-Infektion einher. Daher ist eine Impfung auch nach dem ersten Geschlechtsverkehr durchaus sinnvoll. Zudem klingt eine HPV-Infektion bei jüngeren Menschen normalerweise innerhalb von Monaten ab. Die Impfung kann vor einer erneuten Infektion schützen, da sie eine stärkere Immunantwort hervorruft als die natürliche Infektion. Bevor geimpft wird, sollte man in diesen Fällen einen HPV-Test machen.Impfung auch nach dem 17. Lebensjahr: Zur Wirksamkeit der Impfung liegen Daten bei Frauen bis 45 Jahre vor. Da der Impfschutz für diese Frauen deutlich geringer ist, hängt die Entscheidung vom individuellen Sicherheitsbedürfnis der jeweiligen Patientin ab. Empfohlen ist eine Impfung für diese Altersgruppe aber nicht.

Impfung bei Männern
Aktuell gibt es keine Impfempfehlung für Männer. Man weiß aber, dass die Impfung auch bei Männern eine starke Immunreaktion auslöst und zur Bildung von Antikörpern führt. Diese schützen vor der Infektion mit HPV. Um einen vollständigen Schutz der Bevölkerung zu erreichen, könnte es unter Umständen sinnvoll sein, alle sexuell aktiven Personen gegen HPV zu impfen. Auch gibt es Hinweise darauf, dass die Impfung vor seltenen Erkrankungen wie Penis- und Analkarzinom schützen kann.

Impfung nach Infektion mit HPV
Frauen, die nur mit einem HP-Virustyp infiziert sind, scheint die Impfung einen gewissen Schutz vor der Infektion mit den anderen Typen zu bieten.

Hinweis: Nur die Impfung vor dem ersten Geschlechtsverkehr in Verbindung mit einer regelmäßig durchgeführten Krebsfrüherkennungsuntersuchung (Pap-Abstrich) bringen den größtmöglichen Schutz vor der Erkrankung an einem Gebärmutterhalskrebs!

Untersuchungen zufolge schützt die Impfung sicher und zuverlässig vor einer Infektion mit den entsprechenden HP-Virustypen und nach derzeitigem Erkenntnisstand auch vor Krebsvorstufen, die im Zusammenhang mit HPV stehen. Abgesehen von Gebärmutterhalskrebs gilt dies auch für seltene Erkrankungen wie HPV-assoziierte Neoplasien an Scheide, Schamlippen und Klitoris. Ein Ersatz für die regelmäßigen Krebsfrüherkennunguntersuchungen durch Frauenärztin oder -arzt ist die Impfung allerdings nicht. Diese sollten auch nach erfolgter Impfung von allen weiblichen Versicherten weiterhin in Anspruch genommen werden. Eine Infektion mit HP-Viren ist zwar die bedeutendste, jedoch nicht die einzige Ursache für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs. Außerdem wird sich, da die Entwicklung des Impfstoffs noch nicht lange zurückliegt, erst innerhalb der nächsten 10 bis 20 Jahre zeigen, ob der Schutz vor HPV-Infektionen tatsächlich auch die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs senken kann.

Sicher ist jedoch, dass die beiden derzeitigen Impfstoffe lediglich prophylaktische Wirkung haben. Sie beugen einer Infektion mit HP-Viren vor. Eine bereits bestehende Infektion und deren Folgen können durch die Impfung nicht geheilt werden.

Beide Impfstoffe enthalten gentechnisch hergestellte „leere“ Virushüllen. Diese virusähnlichen Partikel täuschen dem Immunsystem ein echtes Virus nur vor. Da sie keinerlei virales Erbmaterial enthalten, kommt es weder zu einer Virusvermehrung noch zu einer Virusinfektion. Durch die Impfung kann man sich nicht mit HPV anstecken!

Die derzeitigen Impfstoffe sind gut verträglich. Teilweise enthalten sie Inhaltsstoffe, die das Immunsystem anregen sollen. Es kann zu den üblichen Impfnebenwirkungen wie Rötung, Schmerz und Schwellung im Bereich der Einstichstelle kommen. In seltenen Fällen treten weitere Nebenwirkungen auf. Todesfälle, die den Medien zufolge in zeitlichem Zusammenhang mit einer HPV-Impfung standen, wurden aufwändig untersucht. Jedoch konnte in keinem der Fälle ein ursächlicher Zusammenhang gefunden werden.

Die Impfung besteht aus drei Einzeldosen, die innerhalb eines Jahres intramuskulär – meist in den Oberarm – gegeben werden. Frauenärzte, Hausärzt oder auch Kinderärzte dürfen die Impfung durchführen. Ein sicherer Schutz besteht erst nach Injektion aller drei Einzeldosen.

Die komplette Impfung kostet in Deutschland etwa 500 Euro. Für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren (bis zum 18. Lebensjahr) übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen diese Kosten. In anderen Fällen empfiehlt sich vorab eine Anfrage bei der Krankenkasse, ob die Kostenübernahme außerhalb der STIKO-Empfehlung möglich ist. Bei privaten Krankenkassen gilt das vertraglich vereinbarte Vorgehen.

Nach derzeitigem Kenntnisstand kann in den ersten sieben Jahren von einem sicheren Schutz ausgegangen werden. Die Frage, ob für einen lebenslangen Schutz eine Auffrischungsimpfung nötig ist, wird in den nächsten Jahren beantwortet werden. Erste Daten lassen aber erahnen, dass der Impfschutz einen längeren Zeitraum anhält.

(red)

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Quellen:
Kommission Uterus d. AGO e.V. (Hrsg.): Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms, in: Leitlinien zum Zervixkarzinom, zum Endometriumkarzinom und zu den Trophoblasttumoren, W. Zuckschwerdt Verlag 2008, S. 1-72
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006


Fachliche Beratung

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Universitätsfrauenklinik Erlangen

Dr. Martin Koch Universitätsfrauenklinik Erlangen

Dr. Grit Mehlhorn, Universitätsfrauenklinik Erlangen