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Bauchspeicheldrüsenkrebs, Pankreaskarzinom – Therapie

Nachdem die Diagnose Bauchspeicheldrüsenkrebs feststeht und das Ausmaß der Krebsausbreitung bestimmt worden ist, stimmt der Arzt mit dem Patienten ab, welche Behandlungsschritte durchgeführt werden.

Behandlungsmethoden, die für die Therapie von Bauchspeicheldrüsenkrebs in Frage kommen, sind:
  • Operation
  • Chemotherapie
  • zielgerichtete Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Erlotinib (nur in Kombination mit Chemotherapie)
  • Strahlentherapie (meist in Kombination mit Chemotherapie)
bzw. eine Kombination dieser Therapien.
Welche Therapie durchgeführt wird, hängt davon ab, um welche Form des Bauchspeicheldrüsenkrebs es sich handelt und wie weit die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist. Aber auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand werden bei der Wahl der Behandlungsmethode berücksichtigt.

Operation

Das wichtigste Therapieverfahren bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die Operation. Ihr Ziel ist es, das Tumorgewebe sowie die umgebenden Lymphknoten möglichst vollständig zu entfernen. Das gelingt allerdings nur, wenn die Tumorerkrankung auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt ist und der Tumor mit einem Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe entfernt werden kann. Der Chirurg entfernt also nicht nur den Tumor selbst, sondern über dessen Grenzen hinweg auch gesundes Gewebe. Dadurch soll sichergestellt werden, dass keine Tumorzellen im Organ verbleiben, die zu einer neuen Geschwulst heranwachsen könnten.

Art und Umfang der Operation hängen davon ab, wo sich der Tumor innerhalb der Bauchspeicheldrüse befindet, um welche Tumorart es sich handelt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist.

Befindet sich der Tumor im Pankreaskopf, was häufig der Fall ist, dann wird – je nach Ausbreitungsgrad und Art der Erkrankung – bei der Operation in der Regel nicht nur der tumortragende rechte Teil der Bauchspeicheldrüse entfernt, sondern meistens auch die Gallenblase, der untere Teil des Gallengangs, der Zwölffingerdarm und manchmal auch ein Teil des Magens (so genannte Whipple-Operation). In manchen Fällen muss die gesamte Bauchspeicheldrüse entnommen werden (totale Pankreatektomie).

Da im Rahmen dieser Operation der Zwölffingerdarm entfernt wird, ist die Verbindung zwischen Magen und Dünndarm zunächst unterbrochen. Das gilt auch für den Abfluss der von der Leber gebildeten Galle in den Zwölffingerdarm bzw. Dünndarm. Damit der Patient wieder Nahrung zu sich nehmen kann und der Abfluss der Galle in den Dünndarm möglich ist, muss im zweiten Teil der Operation diese Verbindung wiederhergestellt werden (Rekonstruktion). Dies erfolgt durch Anbringen einer Dünndarmschlinge am Magen oder Restmagen (Gastroenterostomie) bzw. am Gallengang (Bilio-digestive Anastomose). Der Gang des Restpankreas wird nach der Whipple-Operation entweder auch über eine Darmschlinge in den Darm zurückgeleitet (Pankreatico-Jejunostomie) oder verschlossen.

Die Whipple-Operation ist ein großer und komplizierter Eingriff, der jedoch heutzutage in Zentren mit entsprechender Erfahrung kein sehr hohes Komplikationsrisiko mehr hat. Grundlegende Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation ist allerdings, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und keine schweren Begleiterkrankungen vorliegen. Nach der Operation muss mit einem drei- bis vierwöchigen Krankenhausaufenthalt und einer anschließenden mehrwöchigen Erholungsphase gerechnet werden. Ist der Tumor tatsächlich auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt, kann durch diese chirurgische Maßnahme eine Heilung erzielt werden.

Befindet sich der Tumor im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, werden in der Regel nur der tumortragende Organteil (so genannte Linksresektion der Bauchspeicheldrüse) und die Milz entfernt. Umfangreichere Wiederherstellungsmaßnahmen sind in diesem Fall nicht erforderlich.

In vielen Fällen ist ein heilender operativer Eingriff nicht mehr möglich. Ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits zu groß, um vollständig entfernt zu werden, wird in der Regel mit Hilfe von Chemotherapie, einer Kombination aus Chemotherapie und zielgerichteter Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Erlotinib oder einer Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie versucht, das Wachstum des Tumors zu verlangsamen und Beschwerden zu lindern. Eine Operation kann eventuell erforderlich sein, um tumorbedingte Beschwerden zu lindern oder Komplikationen zu behandeln bzw. zu verhindern. Diese Situation kann bei Bauchspeicheldrüsenkrebs beispielsweise dann vorliegen, wenn der Tumor durch sein Wachstum den Gallengang, den Magenausgang oder den Zwölffingerdarm einengt.

Behandlung nach der Operation
Kann der Tumor durch die Operation vollständig entfernt werden, ist die Therapie in der Regel abgeschlossen.

Wenn der Tumor nicht vollständig im Gesunden entfernt werden konnte, kann im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie erfolgen. Sie wird häufig mit einer Chemotherapie kombiniert. Ziel dieser unterstützenden (adjuvanten) Behandlung ist es, im Körper verbliebene Tumorzellen zu vernichten.

Im Rahmen von Studien wird derzeit getestet, ob eine generell an die Operation anschließende oder auch vorgeschaltete Radiochemotherapie oder alleinige Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit eines Krankheitsrückfalls senken kann.

Welche Folgen hat die Operation?
Die Beschwerden, die nach einer Bauchspeicheldrüsenoperation auftreten können, sind individuell sehr verschieden. Manche Patienten sind trotz teilweiser oder totaler Entfernung der Bauchspeicheldrüse durch eine angemessene Enzym- bzw. gelegentlich notwendige Insulintherapie nahezu beschwerdefrei. Andere klagen über Beschwerden, die infolge der Operation auftreten können. Fast alle Patienten erleiden einen gewissen Gewichtsverlust unmittelbar nach der Operation.

So können beispielsweise Fieberschübe Folge einer operationsbedingten Gallenwegsentzündung sein. Eine Teilentfernung des Magens kann zu einem so genannten Dumping-Syndrom (engl. to dump = hineinplumpsen) führen. Dabei entleert sich der Inhalt des Restmagens zu rasch in den Dünndarm. Die Beschwerden treten vor allem im Zusammenhang mit Mahlzeiten auf und sind mit Störungen der Kreislauffunktion verbunden. Typische Symptome sind Herzklopfen, Schwindel, Schweißausbrüche, Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit und Erbrechen. Des Weiteren können Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme, Durchfall, Bauchschmerzen/Blähungen und fettiger Stuhlgang auftreten.

Bekommen Patienten nach einer Bauchspeicheldrüsenoperation derartige Beschwerden, müssen sie diese mit dem behandelnden Arzt besprechen. Häufig lassen sich die Beschwerden durch eine geeignete Diät, durch die Einnahme häufiger und kleiner Mahlzeiten, durch Vermeiden unverträglicher Speisen sowie Medikamente behandeln.

Chemotherapie

Chemotherapie zielt darauf ab, Krebszellen im ganzen Körper durch zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) abzutöten. Zytostatika wirken sehr gut gegen rasch wachsende Zellen, eine Eigenschaft, die in besonderem Maße auf Krebszellen zutrifft.

Eine Heilung des Bauchspeicheldrüsenkarzinoms allein durch die Gabe von Zytostatika ist nicht möglich. Es gibt Hinweise darauf, dass sich bei Vorliegen von Lymphknotenmetastasen eine Chemotherapie im Anschluss an die Operation günstig auf den Krankheitsverlauf auswirkt. So können das Tumorwachstum für eine gewisse Zeit zum Stillstand gebracht und die Überlebenszeit zu verlängert werden. Außerdem lassen sich tumorbedingte Beschwerden und Schmerzen lindern und ein Gewichtsverlust aufhalten. Bei einem Teil der Patienten kann mit Hilfe der Chemotherapie sogar eine deutliche Verkleinerung des Tumors erreicht werden.

Um die größtmögliche Wirkung gegen die Tumorzellen zu erzielen und um die Gefahr von Nebenwirkungen zu senken, kann eine Kombination verschiedenartig wirkender Zytostatika versucht werden. Die Behandlung erfolgt in mehreren Behandlungszyklen, die sich über einige Wochen erstrecken. Zwischen den einzelnen Zyklen liegen längere Erholungspausen. Die Therapiezyklen werden meist drei- bis sechsmal wiederholt. Wie viele Zyklen im speziellen Fall notwendig sind bzw. durchgeführt werden, hängt vor allem davon ab, wie der Patient die Behandlung verträgt und wie sich die Therapie auf den Tumor auswirkt.

Als Basistherapie hat sich seit über 10 Jahren Gemcitabine etabliert. In Kombination mit dem Zytostatikum Capecetabine sowie mit dem hepatocell growth factor receptor-Tyrokinase-Inhibitor Erlotinib konnte eine signifikante Lebensverlängerung bei der palliativen Therapie erreicht werden.

Nebenwirkungen der Chemotherapie
Durch die Behandlung mit Zytostatika wird auch normales Gewebe in Mitleidenschaft gezogen. Davon betroffen sind in erster Linie schnell wachsende Gewebe, etwa die Schleimhäute von Magen und Darm, das blutbildende System im Knochenmark und die Haarwurzeln. Mögliche Begleiterscheinungen der Chemotherapie sind daher Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Haarausfall, eine erhöhte Infektanfälligkeit und Blutungsneigung. Die Nebenwirkungen lassen sich zum Teil durch Begleitmaßnahmen bzw. Medikamente (Supportivtherapie) abfangen oder lindern. In der Regel verschwinden diese Nebenwirkungen nach Abschluss der Behandlung.

Strahlentherapie

Die Wirkung der Strahlentherapie beruht darauf, dass sie Krebszellen vernichtet. Bei Krebserkrankungen der Bauchspeicheldrüse kommt sie in der Regel in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) zum Einsatz.
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die nicht erfolgversprechend operiert werden könnten, wird zunächst mit einer sogenannten neoadjuvanten Radiochemotherapie (d.h. Bestrahlung kombiniert mit einer Chemotherapie vor der geplanten Operation) behandelt. Der Tumor und die Tumorausläufer in das umliegende Gewebe werden dadurch verkleinert. Es erhöht sich die Chance, dass der Tumor bei der anschließenden Operation komplett entfernt werden kann. Wenn das gelingt liegt die Überlebensrate nach 5 Jahren deutlich höher, als wenn der Tumor vom Chirurgen nicht vollständig operiert werden konnte.

Außer zur Verkleinerung des Tumors wird die Strahlentherapie auch zur Beseitigung von Tumorsymptomen (z.B. Schmerzen) eingesetzt (palliative Behandlung).

Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Trotz sorgfältiger Therapieplanung und -durchführung muss während der Strahlenbehandlung mit unerwünschten Begleiterscheinungen gerechnet werden. Diese treten entweder unmittelbar während der Therapie auf (z.B. Durchfall, Übelkeit) oder machen sich erst Wochen oder Monate nach der Behandlung bemerkbar.

Zielgerichtete Therapien

Neben den bisherigen Standardverfahren zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs werden laufend neue Methoden erprobt, die die Therapie dieser Krankheit verbessern sollen. Ein neuer Therapieansatz sind die sog. zielgerichteten Therapien. Sie greifen in verschiedene Signalwege des Tumorstoffwechsels ein und wirken deshalb gezielt gegen bösartiges Gewebe und verschonen gesundes Gewebe weitgehend. Wirkstoffe aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien richten sich beispielsweise gegen Faktoren, die das Tumorwachstum fördern, unterbinden die Blutversorgung des Tumors oder verhindern die Signalübertragung zwischen Tumorzellen.

Der Tyrosinkinasehemmer Erlotinib ist derzeit der einzige Wirkstoff aus der Gruppe der zielgerichteten Therapien, der zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs zugelassen ist.

Tyrosinkinasehemmer Erlotinib
Patienten mit lokal fortgeschrittenem, nicht operierbarem oder gestreutem Bauchspeicheldrüsenkrebs können mit einer Kombination aus dem Standard-Chemotherapeutikum Gemcitabin und dem Tyrosinkinasehemmer Erlotinib behandelt werden. Erlotinib richtet sich gezielt gegen Bindungsstellen von Wachstumsfaktoren auf der Oberfläche der Krebszellen. Diese Bindungsstellen werden von den Tumorzellen oftmals im Übermaß gebildet. Docken die Wachstumsfaktoren daran an, erhalten die Zellen das Signal für ungehemmtes Wachstum. Der Tyrosinkinasehemmer Erlotinib unterbindet die von den Bindungsstellen vermittelte Signalübertragung, wodurch das Wachstum der Tumorzellen blockiert wird.

Eine Behandlung mit Erlotinib kann die Überlebenszeit von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder gestreutem Bauchspeicheldrüsenkrebs gegenüber einer alleinigen Chemotherapie mit Gemcitabin verlängern.

Erlotinib steht in Tablettenform zur Verfügung. Häufigste Nebenwirkung der Behandlung ist ein akneähnlicher Hautausschlag, der allerdings in den meisten Fällen nur leicht ist und keiner besonderen Behandlung bedarf. Es stellte sich sogar heraus, dass der Hautausschlag Zeichen für ein besonders gutes Ansprechen der Behandlung ist.

Informationen über derzeit laufende klinische Studien im onkologischen Bereich bekommen Sie über das Deutsche Krebsstudienregister (www.studien.de).

Palliativtherapie

Ist die Erkrankung bereits so weit fortgeschritten, dass eine Heilung oder eine wirksame Tumorbehandlung nicht mehr möglich sind, kommt der lindernden Behandlung, der sog. Palliativtherapie, besondere Bedeutung zu. Ihr Ziel ist es, die tumorbedingten Schmerzen und Beschwerden zu behandeln und zu lindern.

Zur Palliativbehandlung gehören die Behandlung tumorbedingter Komplikationen und Beschwerden, die Schmerztherapie, die Enzym-, Diabetes- und Vitamintherapie, die Ernährung sowie die psychosoziale Beratung oder Betreuung des Patienten, z.B. im Rahmen von Selbsthilfegruppen oder speziellen psychosozialen Einrichtungen.

Ein Karzinom der Bauchspeicheldrüse, das zum Zeitpunkt der Diagnose nicht mehr entfernt werden kann, wird mit der Zeit Komplikationen verursachen, da der Gallengang, der Magenausgang oder der Zwölffingerdarm durch die Geschwulst eingeengt werden können. Übelkeit und Erbrechen oder eine Gelbsucht können die Folge sein. Während früher in jedem Fall eine größere Operation erforderlich war, um die Symptome zu mildern, ist es heute vielfach möglich, den Patienten durch kleine operative oder endoskopische Eingriffe zu helfen.

So kann der Arzt über ein Endoskop ein Röhrchen aus Kunststoff in den Gallengang einbringen (sog. Stent oder Endoprothese), um einer Verengung entgegenzuwirken. Auch kann der Mageneingang aufgeweitet werden. Dies sind Eingriffe, die den Patienten wenig belasten und auch längerfristig sehr gut helfen. Die Entlastung eines gestauten Gallengangs ist auch von außen durch die Einführung eines Drainageschlauchs durch die Haut in den Gallengang möglich.

Ist der Magenausgang stark eingeengt, kann der Patient durch einen dünnen Ernährungsschlauch, der über die Nase oder durch die Bauchhaut in den Dünndarm eingeführt wird, weiter ernährt werden (enterale Ernährung). Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der so genannten heimparenteralen Ernährung. Dabei werden dem Patienten über spezielle Infusionssysteme (z.B. das Port-a-Cath System) Nährflüssigkeiten über die Venen verabreicht. Der Patient kann die Handhabung dieses Systems unter fachlicher Anleitung im Krankenhaus erlernen und dann zu Hause selbst durchführen.

Schmerzbehandlung

Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen für den Patienten häufig die Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinflussen sein Befinden stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Fall die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch mit Morphin. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken in Deutschland gibt, verfügen auf diesem Gebiet über besonders kompetente Ansprechpartner.

Hat sich der Tumor auf die Knochen ausgeweitet (Knochenmetastasen), können knochenstärkende Substanzen, so genannte Bisphosphonate, in Form von Infusionen verabreicht werden. Diese Medikamente erhöhen die Stabilität des Knochens und reduzieren die Schmerzen. Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt auch eine gezielte Bestrahlung Linderung. Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich ferner durch die so genannte Radionuklidbehandlung lindern. Dabei werden radioaktive Substanzen verabreicht, die sich in erkranktem Knochen anreichern und ihn von innen bestrahlen. Dadurch können Rückbildungen der Knochentumoren und damit Schmerzlinderung erreicht werden.

Enzym-, Diabetes- und Vitamintherapie

Die Zerstörung der Bauchspeicheldrüse durch den Tumor oder infolge einer Operation kann dazu führen, dass Verdauungsenzyme und Hormone nicht mehr in ausreichendem Maße gebildet werden. Schwere Verdauungsstörungen (Verdauungsinsuffizienz) und/oder eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) können die Folge sein. Dem Körper können die fehlenden Enzyme oder Hormone (Insulin) dauerhaft in Form von Medikamenten zugeführt werden.

Die Einnahme von Enzympräparaten ermöglicht die Verwertung der Nährstoffe, insbesondere des Fettes. Ist die Dosis hoch genug, hören in der Regel auch Beschwerden wie Bauchschmerzen/Blähungen, Durchfälle und Fettstühle auf.

(red)



Quellen:
G. Adler et al.: S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“. Ergebnis einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz, in: Der Gastroenterologe 2007, Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, Bd. 45, S. 487-523
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006

Fachliche Beratung
Prof. Hohenberger
Chirurgische Klinik mit Poliklinik
der Universität Erlangen-Nürnberg


Aktualisiert am: 24.03.11 - 12:16



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