„Übung macht den Meister“ – auf den ersten Blick wirkt das Steuerungsinstrument „Mindestmenge“ sinnfällig, aber in der komplexen onkologischen Versorgung schwer kranker Patienten greift es zu kurz. Dr. Günther Jonitz, Präsident der Bundesärztekammer, Berlin, Prof. Dr. Joachim Szecsenyi vom AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen, und Jens-Peter Zacharias, geschäftsführender Gesellschafter vom Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V., Gehrden, beleuchteten die Problematik gesetzlich vorgeschriebener Mindestmengen in der Onkologie in einer Schwerpunktsitzung beim Deutschen Krebskongress 2012.Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Jahr 2005 gesetzliche Mindestmengenregelungen für bestimmte Indikationen erlassen. Das heißt ein Arzt, eine Ärztin bzw. ein Krankenhaus darf bestimmte Leistungen nur erbringen, wenn der Eingriff jährlich mindestens so häufig wie festgelegt durchgeführt wird. Im Katalog enthalten sind planbare Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist (§ 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V, §§ 17 und 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz). Aufgenommen wurden zum Beispiel die Indikationen Leber- bzw. Nierentransplantation mit einer Mindestmenge von 20 bzw. 25 pro Krankenhaus; Unter anderem listet der Katalog auch komplexe Eingriffe an den Organsystemen Ösophagus oder Pankreas mit einer jeweiligen Mindestmenge von 10 auf.
Gesetzliche Mindestmengen bleiben umstritten
Die Einführung dieser Mindestmengen, gedacht als Instrument der Qualitätssicherung, ist seit der Einführung umstritten. Per Gerichtsurteil wurde im Jahr 2011 beispielsweise die Mindestmenge bei Knie-Totalendoprothesen mit einer Fallzahl von mindestens 50 vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg gekippt. Die Richter verwiesen auf ein Gutachten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), wonach kein besonderer Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Behandlungsqualität bei Knie-TEPs zu erkennen sei. Ebenfalls außer Kraft gesetzt wurde die zeitweilig von 14 auf 50 erhöhte Mindestmenge bei der Betreuung von Frühgeborenen. Beide Urteile liegen nun beim Bundessozialgericht in Kassel.
Mindestmengen in der onkologischen Versorgung
Die onkologische Versorgung ist von Mindestmengen im speziellen Versorgungssegment der ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V und dem Versorgungsstrukturgesetz (VStG) zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung betroffen (siehe Tabelle 1).
Diese Mindestmengenregelung in der Fassung vom 21. Februar 2008 war zunächst bis zum 31. Dezember 2010 befristet. Da die Frist zur Überprüfung der Mindestmengen bis Ende 2010 nicht eingehalten werden konnte, wurde diese bis zum 31. Dezember 2012 verlängert.
Mindestmengen in der Kritik
Die Bundesärztekammer kritisiert die willkürliche Festlegung von Mindestmengen für bestimmte Krankenhausleistungen: Sie sei kein geeignetes Instrument zur Verbesserung der Versorgungsqualität. „Die Behandlung der Patienten wird nicht dadurch besser, dass willkürliche Grenzwerte bei den Fallzahlen festgelegt werden. Mindestmengen suggerieren lediglich eine Scheinsicherheit. Eine systematische, differenzierte Evaluation von Qualitätsparametern kombiniert mit Peer-Review-Verfahren werden den komplexen Herausforderungen eher gerecht“, so Jonitz als Vertreter der Bundesärztekammer.
Evidenzbeleg für Zusammenhang zwischen Qualität und Fallzahl fehlt
Ergebnisse zur Erforschung von Qualitätsindikatoren in der Versorgung des kolorektalen Karzinoms stellte Prof. Dr. Joachim Szecsenyi, Dipl. Soz., geschäftsführender Gesellschafter des Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen AQUA, Göttingen, vor: „Eine eindeutige Evidenz für die Assoziation zwischen Mindestmengen und der Ergebnisqualität beispielsweise in der Kolon-und Rektumchirurgie wurde noch nicht belegt. Ein Zusammenhang existiert jedoch für schwierige onkologische Eingriffe an Leber oder Lunge. Für die Beurteilung der Resektabilität von Fernmetastasen wird in der deutschen S3-Leitlinie explizit ein in der Metastasenchirurgie erfahrener Chirurg empfohlen.“
Folgen für die Versorgung
Welche Auswirkungen die Einführung gesetzlicher Mindestmengen in der Onkologie auf die medizinische Versorgung der Patienten hat, ist nur teilweise absehbar. Sicher sind eine Zunahme an bürokratischem Aufwand und eine Erschwernis für die Krankenhausplanung der Länder. Zu befürchten ist zudem eine Zentralisierung des Leistungsangebots, die eine Unterversorgung in ländlichen Regionen bedeuten könnte, insbesondere im hämatologisch-onkologischen Bereich. Bei seltenen Erkrankungen und wirtschaftlich schwierig zu erbringenden Leistungen könnten sich Kliniken bevorzugt trennen. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr, dass Indikationen ausgeweitet werden, um die Behandlungszahlen im Bereich oberhalb der Mindestmengen zu halten.
„Primäres Ziel muss die optimale Versorgung der betroffenen Patienten sein. Dieses wird durch eine Mindestmengenregelung nicht primär verfolgt“, kritisierte Jonitz.
Der Patient im Dilemma
Jens Peter Zacharias vom Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. erinnerte an die Perspektive der Patienten: Nach der Diagnose Krebs geraten die meisten Menschen in eine von Unsicherheit und Angst geprägte Situation. Sie möchten die Gewissheit haben, nach dem besten derzeit verfügbaren medizinischen Wissen therapiert zu werden. Dabei können Patienten nur sehr beschränkt auf der Basis von Fallzahlen entscheiden. Systematisch entwickelte Leitlinien, die wissenschaftlich begründet und praktikabel sind und zudem in patientenverständlicher Sprache verfügbar sind, geben eine bessere Orientierungs- und Entscheidungshilfe.
(bma)
Quellen
[1] Dr. Günther Jonitz, Berlin, Prof. Dr. Joachim Szecsenyi, Göttingen, und Jens-Peter Zacharias, Gehrden. Schwerpunktsitzung „Mindestmengen in der Onkologie“, beim DKK 2012 in Berlin.
[2] Mindestmengenregelungen gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V,
www.g-ba.de[3] Stellungnahmen der Bundesärztekammer gem. § 91 Abs. 8a SGB V zur Änderung der Richtlinie „Ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. § 116b SGB V“ zur Einführung von Mindestmengen und zur Verlängerung der Befristung.
www.bundesaerztekammer.de
